Введение

Неуклонное развитие организационных процессов и управленческих технологий способствует внедрению мультидисциплинарного формата работы в лечебный процесс. Однако работа в новом формате в сложившихся условиях не позволяет в полной мере реализовать весь потенциал мультидисциплинарной команды. Кроме того, сформировавшиеся привычки и организационные шаблоны могут не только нивелировать положительные стороны от взаимодействия врачей различных специальностей, но и приводить к обратному эффекту [1].

При этом внедрение новых организационных инструментов и подходов должно основываться на научном подходе, а не осуществляться посредством простого переноса успешных алгоритмов и сценариев из других областей экономики [2, 3]. Уникальность медицинской деятельности в целом и ее различных отраслей в частности служит основанием для тщательного изучения отдельных компонентов лечебного процесса [4, 5].

Современная кардиохирургия — наиболее высокотехнологичная и наукоемкая дисциплина, позволяющая успешно корригировать широкий спектр патологии сердечно-сосудистой системы. Активное развитие отечественной кардиохирургии обусловлено не только ростом заболеваемости населения Российской Федерации сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и расширением возможностей их хирургического лечения [6—8]. В то же время для кардиохирургии характерна низкая устойчивость к ошибкам, существенная зависимость от материально-технического и организационного обеспечения, необходимость высокого уровня когнитивной и технической производительности [9, 10]. Один из перспективных способов улучшения качества оказания кардиохирургической помощи — применение процессного подхода к изучению, организации и оптимизации лечебного процесса [11, 12].

Цель исследования — изучить процесс взаимодействия врачей различных специальностей в рамках мультидисциплинарного подхода при оказании кардиохирургической помощи, выявить факторы, снижающие его эффективность и разработать мероприятия по его оптимизации.

Материал и методы

Исследование включало в себя 3 последовательных этапа.

На первом этапе изучен процесс взаимодействия врачей различных специальностей в рамках мультидисциплинарного подхода при оказании кардиохирургической помощи взрослым пациентам в сценарии коррекции сопутствующей патологии в кардиохирургическом отделении с привлечением врачей по специальностям «Неврология», «Эндокринология», «Урология», «Гинекология», «Психиатрия».

В исследование вошли кардиохирургические отделения трех медицинских организаций (МО):

1. МО №1 — 8-этажный многопрофильный клинический корпус, кардиохирургическое отделение располагается на 3-м этаже, отделения по специальностям «Неврология», «Эндокринология», «Урология», «Гинекология» располагаются на других этажах в пределах клинического корпуса. В штатном расписании перечисленных отделений нет отдельной должности врача-консультанта, при этом в штатном расписании МО выделена отдельная должность врача-консультанта по специальности «Психиатрия» (для всех отделений).

2. МО №2 — 15-этажный многопрофильный клинический корпус, отделения по специальностям «Неврология», «Эндокринология», «Урология», «Гинекология» располагаются на других этажах в пределах клинического корпуса. В штатном расписании перечисленных отделений нет отдельной должности врача-консультанта, врач-консультант по специальности «Психиатрия» привлекается из сторонней МО.

3. МО №3 — 17-этажный многопрофильный клинический корпус, отделения по специальностям «Урология» и «Гинекология» располагаются на других этажах в пределах клинического корпуса, отделения по специальностям «Неврология» и «Эндокринология» располагаются в других корпусах на территории МО. В штатном расписании перечисленных отделений нет отдельной должности врача-консультанта, врач-консультант по специальности «Психиатрия» привлекается из сторонней МО.

Проведено непосредственное наблюдение за процессом и хронометраж его внутренних компонентов с построением диаграммы Ганта (Gantt chart) на основании усредненных значений. Построение и анализ диаграмм Ганта выполнено в программе Microsoft Project 2021, при этом момент начала процесса отмечен как 0:00.

На втором этапе проводилось анкетирование врачей хирургических специальностей (врачей по специальностям «Сердечно-сосудистая хирургия» и «Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение»), работающих в условиях многопрофильных стационаров и занимающихся непосредственным оказанием кардиохирургической помощи взрослым пациентам.

Цель анкетирования — выявление факторов, затрудняющих взаимодействие со специалистами других отделений. Всего в исследование вошло 628 респондентов (из них 72,6% составили врачи по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия», 27,4% — врачи по специальности «Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение»). Анкетирование проводилось анонимно посредством рассылки анкет по электронной почте и онлайн-анкетирования в социальных сетях, анкеты включали блоки с вариантами ответов и открытые вопросы. Анкета приведена в Приложении¹.

На третьем этапе на основании полученных данных разработана инновационная концепция кардиохирургической мультидисциплинарной команды, позволяющая минимизировать факторы, выявленные на предыдущих этапах. В дальнейшем проведено тестирование новой концепции с участием добровольцев, имитирующих состав кардиохирургической мультидисциплинарной команды, во время которого выполнялось изучение процесса мультидисциплинарного взаимодействия врачей в том же сценарии. По аналогии с первым этапом осуществлены непосредственное наблюдение процесса и хронометраж его внутренних компонентов с построением диаграммы Ганта (Gantt chart) на основании усредненных значений в программе Microsoft Project 2021.

Результаты

Характеристики типового процесса коррекции сопутствующей патологии в кардиохирургии

Усредненный процесс коррекции сопутствующей патологии в кардиохирургическом отделении с привлечением врача дополнительной специальности включал следующие этапы:

1. Определение сопутствующей патологии с необходимостью коррекции.

2. Признание необходимости привлечения дополнительного специалиста.

3. Формирование заявки.

4. Согласование формата консультации с руководством требуемого отделения.

5. Организация внутренней маршрутизации (организация доставки медицинской документации дополнительному специалисту / обеспечение присутствия врача дополнительной специальности в кардиохирургическом отделении / обеспечение условий для осмотра пациента врачом дополнительной специальности).

6. Формирование заключения врача дополнительной специальности.

7. Согласование заключения дополнительного специалиста с руководством кардиохирургического отделения.

8. Выработка клинического решения в соответствии с заключением дополнительного специалиста.

9. Формирование инструкций для среднего медицинского персонала.

Диаграмма Ганта, описанного выше процесса, представлена на рис. 1.

Рис. 1. Процесс коррекции сопутствующей патологии в кардиохирургическом отделении с привлечением врача дополнительной специальности (диаграмма Ганта, собственный материал).

Факторы, затрудняющие мультидисциплинарное взаимодействие врачей

При анализе результатов анкетирования выделены наиболее значимые для респондентов факторы, затрудняющие и ограничивающие мультидисциплинарное взаимодействие с врачами других специальностей и подразделений, при этом респонденты могли указывать несколько факторов.

Наиболее значимыми факторами были:

1. Сложности внутренней маршрутизации (физическая удаленность требуемого подразделения, неудобный маршрут, разрозненность функциональных элементов подразделения).

2. Отсутствие выделенного врача дополнительной специальности, предоставляющего консультативную помощь (трудно застать врача дополнительной специальности на месте, загруженность специалистов плановой клинической работой).

3. Отсутствие удобных и легкодоступных средств связи (стационарный или мобильный телефон, электронная почта, видеосвязь).

4. Неудобный или непредсказуемый график работы требуемого подразделения.

5. Сложная иерархия принятия решений (необходимость согласования всех решений с заведующим отделением или заместителем главного врача, необходимость оформления большого числа дополнительных документов).

6. Отсутствие необходимых компетенций у врачей дополнительной специальности с учетом специфики кардиохирургической патологии.

7. Низкий уровень знаний врачей дополнительной специальности (недостаточная общая теоретическая подготовка, излишняя «узость» врача дополнительной специальности, отсутствие системности клинического мышления).

Следует отметить, что факторы 1—4 имеют преимущественно организационный характер со сравнительно простыми способами коррекции, а факторы 5—7 являются более системными и трудно устранимыми.

Структура основных факторов, затрудняющих мультидисциплинарное взаимодействие, представлена в виде диаграммы с накоплением с указанием относительных долей респондентов по каждому фактору (рис. 2).

Рис. 2. Структура основных факторов, затрудняющих мультидисциплинарное взаимодействие (собственный материал).

Показательно, что наиболее распространенными и важными для респондентов факторами, затрудняющими мультидисциплинарное взаимодействие в кардиохирургии, были отсутствие выделенного врача требуемой специальности и отсутствие у него необходимых компетенций с учетом специфики кардиохирургической патологии. Наличие данных факторов в многопрофильном стационаре делает любую концепцию мультидисциплинарного взаимодействия труднореализуемой на практике.

Концепция кардиохирургической мультидисциплинарной команды

Становится очевидным, что консультативный формат привлечения специалиста по дополнительной специальности для коррекции сопутствующей патологии не способен предоставить необходимый для кардиохирургии уровень доступности и ответственности, и, следовательно, должен быть модифицирован.

Комплексный анализ полученных данных позволил разработать инновационную концепцию единой кардиохирургической мультидисциплинарной команды (one team for patient).

Суть данной концепции заключается во включении в постоянный штат кардиохирургического отделения не только врачей-кардиологов и врачей — сердечно-сосудистых хирургов, но и врачей дополнительных специальностей, прошедших расширенную подготовку по особенностям кардиохирургической патологии.

Инновационной также является организация рабочего процесса — формирование единого рабочего пространства без подразделения по профилям и реализация проектного формата работы с формированием функциональной команды для лечения конкретного пациента и возможностью динамического изменения ее состава и ролей отдельных участников в зависимости от клинической ситуации и решаемых в данный момент задач.

Единое рабочее пространство позволит устранить не только логистические (не нужно идти в другое отделение на другой этаж или в другой корпус), но и организационные (все члены мультидисциплинарной команды действуют в рамках единого лечебного процесса и имеют единую цель, их взаимодействие — это основное занятие, а не дополнительная нагрузка помимо лечения пациентов профильного отделения) ограничения. Такие факты позволят повысить эффективность и сократить сроки принятия клинических решений.

Проектный формат работы обеспечивает максимальную гибкость и универсальность мультидисциплинарной команды и позволяет в полной мере реализовать концепцию персонифицированной медицины. При этом также облегчаются процессы управления и контроля как отдельными мультидисциплинарными командами, так и кардиохирургическим отделением в целом.

Немаловажным является и психологический эффект, заключающийся в обеспечении комфортной рабочей среды, что позволяет максимально сосредоточиться на выполнении клинических задач. Работа в рамках достижения единой цели способствует увеличению вовлеченности и мотивации членов мультидисциплинарной команды.

Для апробации предложенной концепции сформирована мультидисциплинарная команда из 10 добровольцев, состав которой включал:

1. Руководителя мультидисциплинарной команды, врача по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия» (кардиохирургия) — 1 человек.

2. Врачей по специальности «Сердечно-сосудистая хирургия» (кардиохирургия) — 3 человека.

3. Врача по специальности «Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение» — 1 человек.

4. Врача по специальности «Кардиология», имеющего дополнительную подготовку по вопросам применения гипербарической оксигенации — 1 человек.

5. Врача по специальности «Анестезиология и реаниматология», имеющего дополнительную подготовку по специальности «Функциональная диагностика» — 1 человек.

6. Врача по специальности «Неврология» — 1 человек.

7. Врача по специальности «Эндокринология» — 1 человек.

8. Врача по специальности «Физическая и реабилитационная медицина», имеющего дополнительную подготовку по специальности «Физиотерапия» — 1 человек.

При этом взаимодействие с врачами по специальностям «Урология», «Гинекология», «Пульмонология», «Аллергология», «Психиатрия» подразумевалось в формате удаленной консультации с использованием телемедицинских технологий.

Процесс коррекции сопутствующей патологии в кардиохирургическом отделении при реализации концепции единой кардиохирургической мультидисциплинарной команды включал следующие этапы:

1. Постановка цели.

2. Формирование команды и распределение ролей.

3. Обсуждение клинической ситуации.

4. Выработка клинического решения.

5. Согласование решения с руководителем команды.

6. Формирование инструкций для среднего медицинского персонала.

Диаграмма Ганта данного процесса представлена на рис. 3.

Рис. 3. Процесс коррекции сопутствующей патологии в кардиохирургическом отделении при реализации концепции единой кардиохирургической мультидисциплинарной команды (one team for patient) (диаграмма Ганта; собственный материал).

Данная диаграмма наглядно показывает преимущество предлагаемой концепции вследствие сокращения длительности и возможности параллельного выполнения отдельных этапов процесса. При этом достигаемое временное преимущество перед стандартным процессом составляет 6,5 ч.

Таким образом, реализация концепции единой кардиохирургической мультидисциплинарной команды (one team for patient) с формированием единого рабочего пространства имеет следующие положительные эффекты:

1) минимизация логистических и организационных сложностей;

2) гибкость и универсальность формируемой мультидисциплинарной команды;

3) объединение в рамках специфики кардиохирургической патологии;

4) обеспечение психологического комфорта;

5) дополнительная мотивация членов мультидисциплинарной команды;

6) облегчение процессов управления и контроля.

Обсуждение

Обсуждение необходимости и возможных преимуществ мультидисциплинарного подхода в рамках лечебного процесса все чаще встречается как в зарубежных, так и в отечественных публикациях [13—16]. Однако выводы и практические рекомендации подобных сообщений носят крайне общий характер, а конкретные алгоритмы и организационные решения не представлены.

Вместе с тем большинство современных исследований работы мультидисциплинарных команд посвящено анализу проблем взаимодействия врачей и пациентов и улучшению качества лечебного процесса в целом [17, 18]. В то же время сообщения об изучении сложностей взаимодействия врачей различных специальностей в ходе лечебного процесса в кардиохирургии в мировой литературе практически не представлены. При этом следует отметить, что проблема эффективного взаимодействия персонала в настоящее время активно изучается в рамках научной [19], производственной сферы [20—22], а также сферы услуг [23, 24]. Такой факт в сочетании с активным внедрением в современный лечебный процесс мультидисциплинарного подхода, подразумевающего активное взаимодействие врачей различных специальностей, делает данное исследование крайне актуальным.

Теоретическое обоснование необходимости мультидисциплинарного подхода при лечении хронических сердечно-сосудистых заболеваний, подразумевающих тесное взаимодействие и преемственность в работе врачей различных специальностей, а также обсуждение возможных организационных подходов, в частности, внедрения в практическое здравоохранение центров по лечению социально значимых заболеваний, представлено в работе В.В. Симерзина и соавт. [25].

Наиболее активно мультидисциплинарный формат работы применяется в рамках внедрения ценностно-ориентированного подхода в онкологии [15, 17, 26].

S. Gerbeth и соавт. в своем исследовании акцентируют внимание на важности когнитивных, эмоциональных и мотивационных компонентов в деятельности команды и влиянии этих факторов на вовлеченность ее членов и общую рабочую эффективность [27]. Сообщение финских исследователей посвящено анализу опыта проектной работы в общественном здравоохранении. При этом авторы отмечают, что практический опыт существенно отличается от исходных ожиданий участников проектов [28]. В исследовании командной работы в детской кардиохирургии, выполненном S. Han и соавт., подчеркивается важность структурированного и целенаправленного общения между членами кардиохирургической команды для повышения ее эффективности [29].

При анализе эффективности командной работы в кардиохирургии L.Wetzel и соавт. особое внимание уделяют важности надпрофессиональных навыков (soft skills), таких как лидерство, коммуникация и межличностное взаимодействие. В совершенствовании этих навыков авторы видят возможность повышения эффективности кардиохирургической команды [30].

Исследование A.F. Merry и соавт. анализирует аспекты командной работы в кардиохирургии с точки зрения процессного подхода и предлагает 6 практических решений для улучшения ее эффективности, направленных на улучшение коммуникации внутри команды [31].

В сообщении S. Besa и соавт. подчеркивается важность мультидисциплинарного подхода при лечении пожилых кардиохирургических пациентов высокого хирургического риска [32]. R. Smoor и соавт. изучали влияние периоперационного ведения пожилых («хрупких») кардиохирургических пациентов в формате мультидисциплинарных команд на послеоперационные исходы у данной категории больных. При этом получены убедительные доказательства преимуществ мультидисциплинарного формата работы врачей различных специальностей [33].

В работе H.W. Crosby и соавт. отмечается улучшение результатов лечения пациентов с инфекционным эндокардитом при внедрении в лечебных процесс мультидисциплинарного подхода [34]. Преимущества комплексного мультимодального подхода к устранению стернальной инфекции в кардиохирургии с формированием специализированной мультидисциплинарной команды приводятся в сообщении M. Downing и соавт. [35]. Положительное влияние на клинические исходы у торакальных пациентов высокого хирургического риска при использовании мультидисциплинарного подхода отмечают N. Nwaejike и соавт. [36].

В систематическом обзоре, выполненном M.J. Davis и соавт. [37]., показана экономия средств, связанной с междисциплинарными подходами в различных областях хирургии. Авторы приходят к выводу, что мультидисциплинарная хирургическая помощь выгодна не только с точки зрения клинических исходов, но и с точки зрения ее экономической эффективности, а организация мультидисциплинарных команд позволит оптимизировать процессы предоперационного ухода для всех вовлеченных сторон [37].

В сообщении G. Prouse и соавт. продемонстрированы преимущества совместного обсуждения плана лечения пациентов с сосудистыми заболеваниями в формате мультидисциплинарной команды перед индивидуальным принятием клинических решений [38].

Исследователи из КНР в рамках изучения проблем, возникающих при внедрении алгоритма ускоренного восстановления после операции (ERAS), указывают на важность формирования специфических мультидисциплинарных команд и необходимость улучшения коммуникации и вовлеченности ее членов [39, 40].

В работе J.E.M. Vernooij и соавт. на основании ретроспективного анализа риска развития периоперационных осложнений и госпитальной смертности у хирургических пациентов высокого риска показаны преимущества мультидисциплинарного подхода к предоперационной подготовке данной категории больных [41].

Таким образом, необходимость применения мультидисциплинарного формата работы неоднократно обсуждается как отечественными, так и зарубежными авторами. Однако конкретные организационные решения, позволяющие улучшить командную работу и увеличить ее эффективность, представлены крайне скудно и носят несистемный характер.

При этом настоящее исследование отражает современную тенденцию к активному внедрению мультидисциплинарного формата в лечебный процесс и соответствует как общемировым данным литературы, так и стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации.

Ограничения настоящего исследования — включение только одного сценария мультидисциплинарного взаимодействия (процесса коррекции сопутствующей патологии в кардиохирургическом отделении с привлечением специалиста по дополнительной специальности) на этапе изучения типового процесса мультидисциплинарного взаимодействия при оказании кардиохирургической помощи, отсутствие сравнения с другими сценариями. При этом следует отметить, что такой сценарий подразумевает привлечение наибольшего количества врачей дополнительных специальностей и активное их взаимодействие в рамках широкого круга задач. Это позволяет в полной мере изучить все аспекты взаимодействия врачей в рамках мультидисциплинарной команды и выявить затрудняющие его факторы.

Исследование мультидисциплинарного взаимодействия именно в кардиохирургии продиктовано высокой сложностью и низкой устойчивостью к ошибкам этого направления медицины, что обусловливает особую важность оптимизации алгоритмов взаимодействия врачей в кардиохирургических подразделениях.

Еще одним относительным ограничением является использование на этапе тестирования нового алгоритма мультидисциплинарного взаимодействия в рамках предложенной новой концепции только наблюдения и хронометража типового процесса. Это продиктовано, с одной стороны, необходимостью более показательной демонстрации преимуществ нового алгоритма над типовым процессом с использованием одинаковых инструментов оценки (диаграммы Ганта), а с другой — невозможностью тестирования других аспектов нового алгоритма без полноценного внедрения предложенной концепции в реальный лечебный процесс. При этом продемонстрированные преимущества предложенной концепции позволяют с уверенностью прогнозировать другие положительные аспекты при ее практической реализации.

Таким образом, полученные в настоящем исследовании данные позволили не только выявить основные факторы, затрудняющие взаимодействие врачей различных специальностей в рамках мультидисциплинарного подхода в кардиохирургии, но и разработать научно обоснованные мероприятия по их преодолению и оптимизации процесса мультидисциплинарного взаимодействия.

Заключение

Организация мультидисциплинарного формата работы врачей разных специальностей в рамках оказания кардиохирургической помощи в настоящее время характеризуется рядом проблем, и требуется разработка мероприятий по оптимизации этого процесса.

Использование наблюдения за процессом «изнутри», а также проведение анкетирования врачей позволяет выявлять факторы, затрудняющие процесс мультидисциплинарного взаимодействия в конкретном сценарии. Разработанные в соответствии с концепцией единой кардиохирургической мультидисциплинарной команды (one team for patient) мероприятия являются научно обоснованными и при внедрении в лечебный процесс позволят облегчить взаимодействие врачей различных специальностей в рамках оказания кардиохирургической помощи.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

¹ Приложение в электронном виде доступно по ссылке: https://mediasphera.ru/upload/medialibrary/files/MT_2024_03_Krylov_app.pdf