Введение
Стерномедиастинит — жизнеугрожающее осложнение, возникающее у пациентов, перенесших срединную стернотомию после кардиохирургической операции, ее частота развития варьирует от 0,1 до 8% [1, 2]. Учитывая возрастающее количество кардиохирургических вмешательство во всем мире, это заболевание становится социально значимым, требует развития специализированных отделений, занимающихся лечением на современном уровне. Тактика лечения во многом зависит от морфологической формы. Объем поражения может быть представлен от свищевого металл-ассоциированного остеомиелита до распространенного гнойного-некротического процесса в костных структурах передней поверхности грудной стенки, в перикарде и в средостении. Современная классификация послеоперационной инфекции грудины основана на сроках возникновения процесса, она в полной мере не отражает морфологические особенности поражения [3]. Целью настоящей работы было провести сравнительную оценку объема инфекционного поражения относительно формы стерномедиастинита согласно классификации El Oakley.
Материал и методы
С октября 2022 по сентябрь 2023 г. в отделении хирургии НКЦ №3 ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» пролечены 45 больных с раневыми осложнениями после кардиохирургических вмешательств. У 38 (84,4%) пациентов выполнена реваскуляризация миокарда (в 7 случаях в сочетании с коррекцией клапанной патологии) с использованием внутренней грудной артерии, у 7 (15,6%) — реконструкции клапанов сердца или аорты без использования внутренней грудной артерии.
Средний возраст больных составил 68,1±10,3 года. Мужчин было 35 (77,8%), женщин 10 (22,2%).
Согласно классификации El Oakley распределение по типу поражения было следующее: 11 (24,4%) больных — 1-й тип, 19 (42,2%) — 2—3-й типы (объединены на основании сроков развития осложнения от момента операции), 4 (8,9%) — 4-й тип и 11 (24,4%) больных — 5-й тип.
Больные с 1-й типом по El Oakley были представлены следующими нозологическими формами:
— 1 (9,9%) больной со стабильной грудной клеткой и свищем над проволокой размерами 2×1×0,5 см;
— 4 (36,4%) пациентов с диастазом грудины и краевым некрозом кости в зоне распила;
— 4 (36,4%) лиц с обширным расплавлением губчатого вещества (внутрикостный абсцесс);
— 2 (18,2%) больных с частичным диастазом грудины и локальным процессом в губчатом веществе грудины.
Необходимо отметить, что больные с расплавлением губчатого вещества не получали адекватного лечения после начала заболевания на протяжении 2—3 нед, проводились перевязки раны в зоне свищевого хода без антибиотикотерапии. Только 5 (45,5%) больных переведены из других стационаров, в остальных случаях осложнение возникло уже после выписки из отделения кардиохирургии.
Больные со 2—3-м типом El Oakley представлены следующими нозологическими формами:
— 1 (5,3%) больной — отделяемое из свищевого хода дренажного отверстия и по данным фистулографии загрудинная полость около 30 см2;
— 1 (5,3%) пациент — свищ из зоны проволоки с минимальным количеством отделяемого;
— 3 (15,8%) лиц с диастазом грудины и краевым некрозом кости в зоне распила;
— 13 (68,4%) больных с обширным расплавлением губчатого вещества (внутрикостный абсцесс);
— 1 (5,3%) пациент с частичным диастазом грудины и разрушением губчатого вещества.
Больные с 4-м типом El Oakley были представлены следующими нозологическими формами:
— 3 (75%) больных с обширным расплавлением губчатого вещества (внутрикостный абсцесс);
— 1 (25%) пациент с частичным диастазом грудины на фоне поперечного перелома нижней трети грудины после ранее выполненной рестренораффии с укреплением зоны швов по Робичеку.
Необходимо отметить, что к 4-му типу мы относили больных, которым выполнялось лечение в кардиохирургическом отделении: санация, перевязки, наложение VAC-системы (VAC — vaccuum assisted closure, вакуум-ассистированная повязка) и однократная попытка выполнения рестернораффии с последующим рецидивом инфекции и диастаза грудины.
Больные с 5-м типом El Oakley представлены следующими нозологическими формами:
— 10 (90,9%) больных со стабильной грудиной и хроническими свищами от металлофиксатора;
— у 3 (30%) пациентов при первичном осмотре также наблюдался свищ с незначительным гнойным отделяемым, но интраоперационно мы обнаружили деструкцию верхней кортикальной пластинки и локальный некроз губчатого вещества;
— у 1 (10%) больного не было свищевого хода, но, по данным компьютерной томографии, над проволочной лигатурой располагался абсцесс объемом около 15 мл;
— 1 (9,1%) пациент с диастазом грудины травматического генеза.
Все больные были оперированы. Мы придерживались следующей тактики лечения в зависимости от морфологии поражения. Всем больным по результатам бактериологического анализа назначали антибиотикотерапию. До получения данных бактериологического посева эмпирически применяли схему ванкомицин + левофлоксацин.
У пациента со свищем по ходу дренажа и загрудинной полостью был расширен канал до 20 мм, сформирована полость, в которую уложена губка и налажена VAC-система. На фоне лечения через 10 дней отделяемое отсутствовало, рана ушита вторичными швами.
Больному с оголенной проволокой в ранние сроки после стернотомии мы добились закрытия раневого дефекта и металлоконструкции грануляциями с помощью VAC-системы с последующим заживлением кожных покровов вторичным натяжением.
Больных свищами в сроки более 3 мес от операции оперировали в объеме: удаление металлофиксатора, санация свищевого хода, наложение вторичных швов.
Больных, имевших диастаз грудины, оперировали следующим образом: удаляли металлофиксаторы в зоне диастаза, оценивали возможность сохранения металлических лигатур в непораженном участке. Для этого после снятия металлических фиксаторов проводили ревизию над- и подгрудинного пространства. При сформированных участках фиброза, прочных грануляциями — не пораженный участок грудины не мобилизовали, не выделяли. Проводили некрсеквестрэктомию всех мягких участков кости до появления кровавой росы. Кортикальные пластинки скусывали кусачками по зоне «здорового» губчатого вещества. Метод закрытия раневого дефекта выбирали из остаточного объема костной ткани.
При достаточном количестве костной ткани (краевой некроз в зоне распила) выполняли рестернографию металлической проволокой. Выделяли кожно-мышечный лоскут больших грудных мышц и сводили рану с тампонированием мышечной тканью образовавшихся дефектов кости [4].
При невозможности повторной фиксации грудины (абсцесс в губчатом веществе) выделяли мышечные лоскуты больших грудных мышц на перфорантных артериях. Мышцы из стернотомного разреза отсекали на уровне средней ключичной линии или чуть дистальнее и проводили их ротацию в образовавшуюся полость.
Во всех случаях диастаза грудины рану дренировали длительно, до снижения объема экссудата менее 30 мл. Максимальный срок дренирования составил 21 сут, в среднем 13,8±2,6 дней.
Летальный исход после операции наступил у 3 (6,6%) больных. У всех пациентов при ревизии раны обнаружен обширный внутрикостный абсцесс.
Методы статистической обработки данных были применены на платформе программного обеспечения Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). При создании выборки пациентов использовали методики описательной статистики. Среднее ±SD использовалось применительно к непрерывным данным, дискретные данные выражены в процентах. Выявление достоверных различий между исследуемыми группами больных для непрерывных данных производили с применением непараметрических критериев Манна—Уитни и Уилкоксона. Для оценки категориальных данных использовались таблицы сопряжения с применением точного теста Фишера. Значимость различий между группами считалась достоверной при p≤0,05, соответственно с критериями, признанными в медико-биологических исследованиях.
Результаты
В группах преобладали мужчины, у большинства больных была повышенная масса тела, около 10% пациентов имели сниженную фракцию выброса, при этом стоит отметить, что в основном она находилась на уровне 30—40% (табл. 1). Больных со сниженной фракцией выброса оперировали на стадии декомпенсации сердечной недостаточности. У 71% больных был ранее диагностирован сахарный диабет, практически все пациенты страдали гипертонической болезнью и получали адекватное лечение. У двух лиц на момент госпитализации было снижено артериальное давление в связи с сердечной недостаточностью. Большинство больных перенесли аорто-коронарное шунтирование. У одной пациентки с использованными во время операции двумя внутренними грудными артериями интраоперационно мы обнаружили равномерный некроз кости с двух сторон.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных на момент госпитализации
| Параметр | 1-й тип | 2—3-й тип | 4-й тип | 5-й тип |
| n | 11 | 19 | 4 | 11 |
| Сроки от операции на сердце до развития стерномедиастинита, сут | 9±3 | 19±4 | 8±4 | 65±32 |
| Мужчины, n (%) | 9 (81,8) | 15 (78,9) | 2 (50) | 9 (81,8) |
| ИМТ, кг/м2 | 25,6±6,2 | 29,1±6,6 | 28,5±8,8 | 23,6±6,6 |
| Фракция выброса ЛЖ менее 50%, n (%) | 0 | 2 (10,5) | 1 (25) | 1 (9,1) |
| Сахарный диабет, n (%) | 6 (54,5) | 16 (84,2) | 2 (50) | 8 (72,7) |
| Гипертоническая болезнь, n (%) | 10 (90,1) | 18 (94,7) | 4 (100) | 10 (90,1) |
| ХОБЛ, n (%) | 2 (18,2) | 5 (26,3) | 1 (25) | 2 (18,2) |
| Использована левая ВГА для КШ, n (%) | 10 (90,1) | 16 (84,2) | 3 (75) | 2 (18,2) |
| Использована правая ВГА для КШ, n (%) | 2 (18,2) | 1 (21,1) | 2 (50) | 1 (9,1) |
| Синдром системного воспалительного процесса до операции, n (%) | 7 (36,8) | 14 (73,7) | 4 (100) | 2 (18,2) |
| C-реактивный белок, мг/мл | 76,1±25,3 | 98,8±16,9 | 152,2±53,3 | 65,3±24,1 |
| Прокальцитонин, нг/мл | 0,43 [0,12; 1,29] | 0,54 [0,23; 2,18] | 1,89 [1,12; 8,9] | 0,28 [0,07; 1,1] |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ЛЖ — левый желудочек; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ВГА — внутренняя грудная артерия; КШ — коронарное шунтирование.
Показатели воспалительных маркеров зависели от группы. У всех больных был повышен C-реактивный белок, наибольшее увеличение отмечено в группе ранее оперированных пациентов с развитием рецидива заболевания (p<0,05). Необходимо отметить, что C-реактивный белок в группе 2—3-го типа был выше, чем в группе 1-го типа (p<0,05), что потенциально говорит об объеме разрушенной костной ткани. Прокальцитонин был самым высоким в группе с рецидивом стерномедиастинита, а также он был выше в группе 2—3-го типа.
У пациентов, у которых длительно сохранялся обширный инфекционный процесс в грудине интраоперационно мы находили затеки в плевральную полость (1 больной) и гнойные наложения в перикарде (2 больных) (табл. 2). Представленные затеки макроскопически определялись как осумкованная полость с серозно-гнойным содержимым и большим количеством серо-зеленого фибрина. Воспалительные ткани мы удаляли со всей доступной поверхности хирургическим путем, а также за счет обильного промывания полостей физиологическим раствором и растворами антисептиков.
Таблица 2. Интраоперационные особенности и результаты хирургического лечения
| Параметр | 1-й тип | 2—3-й тип | 4-й тип | 5-й тип |
| Число больных, n | 11 | 19 | 4 | 11 |
| Эмпиема плевры интраоперационно, n (%) | 0 | 0 | 1 (25) | 0 |
| Гнойный перикардит, n (%) | 0 | 1 (5,3) | 1 (25) | 0 |
| Длительность операции, мин | 105±43 | 118±27 | 121±43 | 35±21 |
| Кровопотеря, мл | 115±53 | 234±87 | 105±53 | Минимальная |
| Длительность нахождения в ОРИТ, сут | 2,3±0,8 | 3,1±1,4 | 8,3±8,0 | 1,0 |
| Пневмония после операции, n (%) | 1 (9,1) | 2 (10,5) | 1 (25) | 0 |
| Повторный диастаз раны до переднего средостения, n (%) | 0 | 3 (15,8) | 0 | 0 |
| Раневые осложнения мягких тканей после операции, n (%) | 3 (27,3) | 3 (15,8) | 1 (25) | 3 (27,3) |
| Летальный исход, n (%) | 0 | 2 (10,5) | 1 (25) | 0 |
Примечание. ОРИТ — отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.
Длительность операции была самой короткой в группе 5-го типа по El Oakley. На первых этапах удаление проволоки мы проводили под местной анстезией, при необходимости использовали внутривенную анестезию. В последующем мы полностью перешли на эндотрахеальный наркоз, в связи с неадекватностью обезболивания и возможным расширением операции до секвестрэктомии из-за деструкции костных тканей. Всего реконструктивных операций в этой группе выполнено 4: 1 — рестренораффия и 3 — некрсеквестрэктомия с укрытием зоны деструкции грудины тканью больших грудных мышц. Стоит отметить, что мышцы отделяли от передней грудной стенки в минимальном объеме — останавливались после отсечения места прикрепления мышечных волокон к хрящам ребер, т.е. на ширину 3—4 см от края грудины. Этого было достаточно, чтобы стянуть мышцы к зоне стернотомного разреза и уложить в полость, которые после некрсеквестэктомии не превышали 1 см в ширину и 0,5 см в глубину. Длительность нахождения в отделении реанимации для этой группы была не более чем до следующего утра. Летальных исходов не было.
Больные с диастазом грудины нуждались в торакопластике, что, по нашему мнению, требует более длительного нахождения в отделении реанимации в качестве «охранительного режима» по нагрузке на грудную клетку и контроля за течением системной воспалительной реакции.
Вне зависимости от группы больных мы получали раневые осложнения в пределах жировой клетчатки, только 1 раз отметили рецидив остеомиелита в 5—6 реберных хрящах слева (через 2 мес от операции), который в последующем потребовал повторного хирургического лечения. Все раневые осложнения в дальнейшем лечили методом перевязок, в двух случаях на рану накладывали VAC-повязку. Различий между группами по частоте раневых осложнений не было. Летальные исходы зарегистрированы у 3 больных: 1 — аррозивное кровотечение из зоны анастомоза аорты и венозного шунта, 1 — массивное желудочно-кишечное кровотечение и 1 — рецидив острого нарушения мозгового кровообращения. Летальные исходы были у больных, которым интраоперационно приходилось удалять всю грудину в связи с ее деструкцией на фоне остеомиелита. В ситуациях, когда сохранена стабильность грудной клетки или интраоперационно зона деструкции была краевой, летальных исходов не зафиксировано (p<0,05).
Обсуждение
Еще в 1989 г. А.А. Вишневский и соавт. констатировали, что инфекционные осложнения раны после стернотомии невозможно адекватно разделить на отдельную нозологическую форму и следует использовать обобщенный диагноз воспаления грудины и переднего средостения — стерномедиастинит [5]. Во всем мире принято данную проблему изучать с точки зрения поражения кости, в англоязычной литературе диагноз звучит как «глубокая инфекция грудины» (deep sternal wound infection) [6]. С точки зрения лечебных подходов, действительно, основную роль играет объем инфицирования грудины, изолированный медиастинит в нашей практике мы обнаружили только у 1 (2,2%) больного. Во всех остальных случаях поддержание инфекционного процесса связано с металлофиксаторами грудины или поражением кости инфекционно-гнойным процессом. В то же время наибольший риск для жизни больного представляют как раз процессы расплавления мягких тканей переднего средостения с рисками аррозивного кровотечения, распространением гнойного процесса на хорошо кровоснабжаемые ткани, что в конечном итоге приводит к сепсису.
Наиболее распространенной тактикой лечения данного осложнения на сегодня является хирургическая санация очага некроза в кости (некрсеквестрэктомия), санация переднего средостения (хирургическая, перевязки с растворами антисептиков, VAC-повязки) и последующее закрытие раневого дефекта или методом остеосинтеза, или с помощью хорошо васкуляризированных лоскутов (мышцы, большой сальник). Этапность и агрессивность вмешательства до сих пор остается вопросом дискуссии [7, 8]. В нашей практике мы остановились на следующем подходе: одномоментная операция, при которой удаляют источник инфекции (некротизированные костные ткани, металлофиксаторы), проводится санация переднего средостения (при необходимости) и закрытие раны мышечными лоскутами при условии какой-либо резекции костных тканей. В ситуациях отсроченного процесса и локальном воспалительном процессе в виде свищевой формы остеомиелита от металлических фиксаторов мы допускаем локальную санацию поверхности кости, удаление металлофиксаторов и закрытие раны мягкими тканями над грудиной.
Такой подход мы выработали по аналогии с остеомиелитом длинных костей, когда есть четкое разделение на локальные, поверхностные, медуллярные и диффузные типы поражения [9]. На основании глубины поражения костных структур строится наша тактика лечения. Свищи от металлоконструкций в отечественной литературе относят к «спицевым» остеомиелитам и по сути они являются локальным поражением [10].
Согласно мировому подходу, такое поражение лечат локально, удалением металлоконструкции и санацией раны [13—15]. Данный вариант лечения справедлив для 5-го типа поражения по El Oakley, когда грудина консолидирована или за счет формирования костной мозоли между половинками грудины, или за счет жесткого фиброза в средостении (таких больных в нашем исследовании было 10). В ситуациях El Oakley 1-го и 2-го типа (2 пациента) со стабильной грудиной удаление металлоконструкций не представляется возможным в связи с риском расхождения костных отломков. Поэтому мы используем методы очищения раны и дренирование воспалительного процесса с помощью VAC-системы до укрывания металлофиксаторов грануляциями, после чего накладываем вторичные швы на вышележащие мягкие ткани.
Больных с диастазом грудины (прорезыванием швов), согласно классификации классического остеомиелита, следует относить к медуллярным или диффузным поражениям. Представленный объем поражения в нашей практике встречался в основном у пациентов в течение 1 мес после операции или при неадекватном лечении таких больных, что потребовало повторной реконструкции (1—4-й тип по El Oakley). Таких больных было большинство — 31 (68,9%). Исходя из вышесказанного, единственным вариантом лечения являлось радикальное удаление очага инфекции.
Классификация поражения грудины, с учетом степени деструкции костной ткани, также была предложена ранее [11]. Она включает важную, на наш взгляд, характеристику — стабильность грудины. Однако она очень обширна, не отражает в полной мере тактику лечения и прогноз для конкретного больного.
Последнее, вероятно, связано с тем, что конечный объем инфицирования тканей возможно оценить только интраоперационно, после резекционного этапа операции. В современной литературе недостаточно данных о способах оценки объема поражения вне операции [12]. С другой стороны, определенная характеристика — стабильность или нестабильность грудины — при первичном осмотре дает представление о рисках лечения. В нашем исследовании отсутствовали летальные исходы, и все больные вылечены, если у них была стабильная грудина, тогда как при нестабильном каркасе грудной стенки летальность составила 9,7%. При более углубленном анализе оказалось, что все больные с летальным исходом получили адекватное хирургическое лечение в объеме удаления инфицированных тканей слишком поздно (более 30 дней от начала заболевания), у них у всех было диффузное поражение костной ткани.
Таким образом, по нашему мнению, классификацию стерномедиастинита следует корректировать таким образом, чтобы на этапе постановки диагноза можно было оценивать риск и объем хирургического вмешательства более точно. Это требует продолжения исследования, расширение выборки и поиск методов дооперационной диагностики поражения костной ткани.
Выводы
1. Современная классификация стерномедиастинита не в полной мере отражает тяжесть заболевания у конкретного больного.
2. Одномоментная операция по удалению очага инфекции с закрытием раневого дефекта доступными в зависимости от клинической ситуации способами демонстрирует приемлемую летальность (в пределах 10%).
3. Наибольшая летальность наблюдается у больных с диффузным поражением грудины.
4. При стабильном каркасе передней грудной стенки возможны менее агрессивные подходы в лечении.
5. Требуются дополнительные исследования, поиск методов оценки объема пораженных костных тканей лучевыми методами.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.