Роль плазмафереза в профилактике осложнений видеоторакоскопической тимэктомии у пациентов с миастенией в сочетании с гиперплазией вилочковой железы

Миастения — нейромышечное заболевание, характеризующееся истощением произвольной мускулатуры, ввиду нарушения нервно-мышечной передачи, поражением поперечнополосатой мускулатуры, в 70—90% случаев связанное с изменениями в вилочковой железе (ВЖ) [1]. Тимэктомия (ТЭ) — операция по удалению ВЖ, в связи с развитием малоинвазивных доступов все чаще используется в качестве одного из методов в комплексном лечении миастении. Частота миастенических кризов (МК) в послеоперационном периоде после ТЭ, вне зависимости от хирургических доступов, по данным разных авторов варьирует от 1,1 до 18,2% [2, 3]. На сегодняшний день единого подхода к подготовке пациентов с миастенией к ТЭ нет. Ряд хирургов считают, что достаточно лишь компенсации миастенических расстройств приемом ацетилхолинэстеразных препаратов, другие авторы [4] предпочитают терапию стероидами в предоперационном периоде. Также используется подход в виде проведения инфузии иммуноглобулинов в предоперационном периоде [5] или экстракорпоральных методов очистки крови, прежде всего плазмаферез [4, 6].

В связи с изложенным выше изучение методов профилактики МК при проведении видеоторакоскопической ТЭ является актуальным вопросом, решение которого представлено в нашем исследовании.

В данном исследовании представлены результаты 49 видеоторакоскопических ТЭ, выполненных пациентам с миастенией в сочетании с гиперплазией ВЖ в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Казани с 1996 по 2015 г. Больные распределены на две группы: основная (1-я) — 28 пациентов с миастенией, принимавших ацетилхолиновые препараты, которым вне зависимости от тяжести миастении проводили плазмаферез в пред- и послеоперационных периодах; контрольная (2-я) —21 пациент с миастенией, принимавших ацетилхолиновые препараты, которым плазмаферез проводили только при возникновении МК в качестве лечебного пособия в послеоперационном периоде; при отсутствии кризового состояния процедуру не применяли. В исследование не включены пациенты, у которых морфологические изменения тимуса соответствовали тимоме или инволюции тимуса, оперативное вмешательство выполнялось из открытого доступа или произошла конверсия в ходе выполнения видеоторакоскопической ТЭ, а также больные с глазной формой миастении. Для оценки клинических проявлений миастении до- и после операции использовали шкалу Quantitative myasthenia gravis score (QMGS). Данный метод применялся ко всем больным до операции и в динамике после операции (на 3-и сутки и при выписке), на фоне отмены приема калимина за 6—8 ч до исследования. Для проведения тестов, указанных в шкале QMGS (табл. 1), использовали секундомер, динамометр, спирометр, ½ стакана воды.

В 1-й группе: средний возраст составил 39,6±2,7 года; женщины — 20 (71,4%), мужчины — 8 (28,6%); среднее количество калимина, потребляемое до операции, — 2,8±0,2 таблетки в сутки. Во 2-й группе: средний возраст — 40,7±2,5 года; женщины — 16 (71,4%), мужчины — 6 (28,6%); среднее количество калимина, потребляемое до операции, — 2,8±0,2 таблетки в сутки. Для оценки тяжести миастении использовали классификацию Myasthenia Gravis Foundation of America — MGFA (2000 г.), оценивающую как тяжесть поражения (1—5 баллов), так и преимущественное поражение периферической (А) или бульбарной (В) мускулатуры (табл. 2).

По полу (p=1,0), возрасту (p=0,755) и потреблению до операции ингибиторов ацетилхолинэстеразы (р=0,822), тяжести миастении сравниваемые группы однородны (р=0,475). Лечебный плазмаферез проводили с помощью аппарата PCS 2 Haeminitics, объем забора плазмы 600—1000 мл за один сеанс плазмафереза.

В 1-й группе плазмаферез проводили всем пациентам в течение одной госпитализации, количество сеансов определяли по степени тяжести по MGFA: пациентам с легкой степенью тяжести (2 класс) проводили 2 сеанса до операции и 2 сеанса после операции, за исключением 1 пациента, которому провели 3 сеанса в послеоперационном периоде в связи с нарастанием слабости. Пациентам со средней степенью тяжести (3 класс) проводили 3 сеанса до операции и 3 сеанса в послеоперационном периоде.

Для объективизации клинических проявлений, как уже было сказано выше, использовали тесты QMGS (см. табл. 1), измерение проводили на 3-и сутки после оперативного вмешательства. Изначально при госпитализации среднее количество баллов по шкале QMGS в обеих группах достоверно (р=0,660) не отличалось: в 1-й группе — 11,5±1,1; во 2-й группе — 12,3±1,6. Динамика изменений миастенических расстройств в послеоперационном периоде представлена на рис. 1.

Как мы видим, на представленном графике у пациентов, которым плазмаферез не проводился (контрольная группа), в основном наблюдалось ухудшение, так как количество баллов по шкале QMGS на 3-и сутки увеличивалось. У 3 пациентов в контрольной группе на 3-и сутки возникла дыхательная недостаточность как проявление МК, в связи с чем потребовалась интубация легких, 2 пациента после проведенного лечения (трахеостомия, ИВЛ, плазмаферез, пульс-терапия преднизалоном) выписаны на 26-е и 28-е сутки. У одной пациентки на 30-е сутки на фоне стабилизации состояния и самостоятельного дыхания возник острый инфаркт миокарда (ИМ), в результате чего наступила смерть.

Не менее наглядно выглядит количественный анализ динамики изменения QMGS (рис. 2).

У большинства пациентов в 1-й группе как на 3-и сутки, так и при выписке состояние было лучше, чем до операции.

Согласно результатам нашего исследования, применение плазмафереза улучшило состояние у 78,6% пациентов с миастенией, что коррелирует с общемировыми данными [7]. Незначительное ухудшение состояния больных с миастенией после оперативного вмешательства, не получавших в пред- и послеоперационных периодах плазмаферез, подтверждает предположение некоторых авторов [8] о влиянии именно плазмафереза на состояние пациента в ближайшем послеоперационном периоде, нежели непосредственно ТЭ как фактора, уменьшающего клинические проявления миастении. Из пациентов, не вошедших в исследование, выделим 2 больных, которым в качестве предоперационной подготовки проводилась инфузия иммуноглобулинов. Компенсация миастенических расстройств и двукратное снижение приема ингибиторов ацетилхолинэстеразы произошли на 3-и сутки терапии, в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Данный подход с успехом применяется зарубежными клиниками [5, 7], однако высокая экономическая стоимость ограничивает распространение данной методики. Интересным представляется и изучение роли плазмафереза в предоперационной подготовке у больных с серонегативной формой миастении с антителами к тирозинкиназе. Единичный случай такого наблюдения был в нашей практике; несмотря на проведение 2 сеансов плазмафереза и видеоторакоскопической ТЭ, состояние пациентки с выраженной мышечной слабостью оставалось неизменным, что потребовало назначения глюкокортикостероидов в ближайшем послеоперационном периоде. Улучшение состояния наступило лишь через месяц после начала приема метипреда. Таким образом, роль иммунологических методов выявления различного рода антител при миастении с целью определения тактики лечения в целом и подготовки к ТЭ подлежит дальнейшему изучению.

Применение плазмафереза в пред- и послеоперационных периодах при выполнении ТЭ больным миастенией является эффективной методикой профилактики специфических осложнений.

Для объективной оценки эффективности видеоторакоскопической ТЭ при миастении в ближайшем послеоперационном периоде необходимо учитывать применение плазмафереза как метода профилактики послеоперационных осложнений.