Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сигал Е.И.

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань

Сигал А.М.

Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань

Сигал Р.Е.

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава РТ, Казань, Россия

Бурмистров М.В.

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казань

Бикбаева В.Р.

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Республики Татарстан, Казань, Россия

Роль плазмафереза в профилактике осложнений видеоторакоскопической тимэктомии у пациентов с миастенией в сочетании с гиперплазией вилочковой железы

Авторы:

Сигал Е.И., Сигал А.М., Сигал Р.Е., Бурмистров М.В., Бикбаева В.Р.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(11): 36‑40

Просмотров: 189

Загрузок: 2

Как цитировать:

Сигал Е.И., Сигал А.М., Сигал Р.Е., Бурмистров М.В., Бикбаева В.Р. Роль плазмафереза в профилактике осложнений видеоторакоскопической тимэктомии у пациентов с миастенией в сочетании с гиперплазией вилочковой железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;(11):36‑40.
Sigal EI, Sigal AM, Sigal RE, Burmistrov MV, Bikbaeva VR. The role of plasmapheresis in prevention of complications after thoracoscopic thymectomy in patients with myasthenia combined with thymic hyperplasia. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2016;(11):36‑40. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia201611236-40

?>

Миастения — нейромышечное заболевание, характеризующееся истощением произвольной мускулатуры, ввиду нарушения нервно-мышечной передачи, поражением поперечнополосатой мускулатуры, в 70—90% случаев связанное с изменениями в вилочковой железе (ВЖ) [1]. Тимэктомия (ТЭ) — операция по удалению ВЖ, в связи с развитием малоинвазивных доступов все чаще используется в качестве одного из методов в комплексном лечении миастении. Частота миастенических кризов (МК) в послеоперационном периоде после ТЭ, вне зависимости от хирургических доступов, по данным разных авторов варьирует от 1,1 до 18,2% [2, 3]. На сегодняшний день единого подхода к подготовке пациентов с миастенией к ТЭ нет. Ряд хирургов считают, что достаточно лишь компенсации миастенических расстройств приемом ацетилхолинэстеразных препаратов, другие авторы [4] предпочитают терапию стероидами в предоперационном периоде. Также используется подход в виде проведения инфузии иммуноглобулинов в предоперационном периоде [5] или экстракорпоральных методов очистки крови, прежде всего плазмаферез [4, 6].

В связи с изложенным выше изучение методов профилактики МК при проведении видеоторакоскопической ТЭ является актуальным вопросом, решение которого представлено в нашем исследовании.

Материал и методы

В данном исследовании представлены результаты 49 видеоторакоскопических ТЭ, выполненных пациентам с миастенией в сочетании с гиперплазией ВЖ в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Казани с 1996 по 2015 г. Больные распределены на две группы: основная (1-я) — 28 пациентов с миастенией, принимавших ацетилхолиновые препараты, которым вне зависимости от тяжести миастении проводили плазмаферез в пред- и послеоперационных периодах; контрольная (2-я) —21 пациент с миастенией, принимавших ацетилхолиновые препараты, которым плазмаферез проводили только при возникновении МК в качестве лечебного пособия в послеоперационном периоде; при отсутствии кризового состояния процедуру не применяли. В исследование не включены пациенты, у которых морфологические изменения тимуса соответствовали тимоме или инволюции тимуса, оперативное вмешательство выполнялось из открытого доступа или произошла конверсия в ходе выполнения видеоторакоскопической ТЭ, а также больные с глазной формой миастении. Для оценки клинических проявлений миастении до- и после операции использовали шкалу Quantitative myasthenia gravis score (QMGS). Данный метод применялся ко всем больным до операции и в динамике после операции (на 3-и сутки и при выписке), на фоне отмены приема калимина за 6—8 ч до исследования. Для проведения тестов, указанных в шкале QMGS (табл. 1), использовали секундомер, динамометр, спирометр, ½ стакана воды.

Таблица 1. Количественная шкала оценки тяжести миастении QMGS, баллы

В 1-й группе: средний возраст составил 39,6±2,7 года; женщины — 20 (71,4%), мужчины — 8 (28,6%); среднее количество калимина, потребляемое до операции, — 2,8±0,2 таблетки в сутки. Во 2-й группе: средний возраст — 40,7±2,5 года; женщины — 16 (71,4%), мужчины — 6 (28,6%); среднее количество калимина, потребляемое до операции, — 2,8±0,2 таблетки в сутки. Для оценки тяжести миастении использовали классификацию Myasthenia Gravis Foundation of America — MGFA (2000 г.), оценивающую как тяжесть поражения (1—5 баллов), так и преимущественное поражение периферической (А) или бульбарной (В) мускулатуры (табл. 2).

Таблица 2. Оценка тяжести миастении по классификации MGFA (2000 г.) в 1-й и 2-й группах

По полу (p=1,0), возрасту (p=0,755) и потреблению до операции ингибиторов ацетилхолинэстеразы (р=0,822), тяжести миастении сравниваемые группы однородны (р=0,475). Лечебный плазмаферез проводили с помощью аппарата PCS 2 Haeminitics, объем забора плазмы 600—1000 мл за один сеанс плазмафереза.

Результаты

В 1-й группе плазмаферез проводили всем пациентам в течение одной госпитализации, количество сеансов определяли по степени тяжести по MGFA: пациентам с легкой степенью тяжести (2 класс) проводили 2 сеанса до операции и 2 сеанса после операции, за исключением 1 пациента, которому провели 3 сеанса в послеоперационном периоде в связи с нарастанием слабости. Пациентам со средней степенью тяжести (3 класс) проводили 3 сеанса до операции и 3 сеанса в послеоперационном периоде.

Для объективизации клинических проявлений, как уже было сказано выше, использовали тесты QMGS (см. табл. 1), измерение проводили на 3-и сутки после оперативного вмешательства. Изначально при госпитализации среднее количество баллов по шкале QMGS в обеих группах достоверно (р=0,660) не отличалось: в 1-й группе — 11,5±1,1; во 2-й группе — 12,3±1,6. Динамика изменений миастенических расстройств в послеоперационном периоде представлена на рис. 1.

Рис. 1. Среднее количество баллов по шкале QMGS до и после видеоторакоскопической тимэктомии. На 3-и сутки р≤0,007; при выписке р≤0,009.

Как мы видим, на представленном графике у пациентов, которым плазмаферез не проводился (контрольная группа), в основном наблюдалось ухудшение, так как количество баллов по шкале QMGS на 3-и сутки увеличивалось. У 3 пациентов в контрольной группе на 3-и сутки возникла дыхательная недостаточность как проявление МК, в связи с чем потребовалась интубация легких, 2 пациента после проведенного лечения (трахеостомия, ИВЛ, плазмаферез, пульс-терапия преднизалоном) выписаны на 26-е и 28-е сутки. У одной пациентки на 30-е сутки на фоне стабилизации состояния и самостоятельного дыхания возник острый инфаркт миокарда (ИМ), в результате чего наступила смерть.

Не менее наглядно выглядит количественный анализ динамики изменения QMGS (рис. 2).

Рис. 2. Количественный анализ динамики изменения QMGS на 3-и сутки и при выписке в обеих группах.

У большинства пациентов в 1-й группе как на 3-и сутки, так и при выписке состояние было лучше, чем до операции.

Обсуждение

Согласно результатам нашего исследования, применение плазмафереза улучшило состояние у 78,6% пациентов с миастенией, что коррелирует с общемировыми данными [7]. Незначительное ухудшение состояния больных с миастенией после оперативного вмешательства, не получавших в пред- и послеоперационных периодах плазмаферез, подтверждает предположение некоторых авторов [8] о влиянии именно плазмафереза на состояние пациента в ближайшем послеоперационном периоде, нежели непосредственно ТЭ как фактора, уменьшающего клинические проявления миастении. Из пациентов, не вошедших в исследование, выделим 2 больных, которым в качестве предоперационной подготовки проводилась инфузия иммуноглобулинов. Компенсация миастенических расстройств и двукратное снижение приема ингибиторов ацетилхолинэстеразы произошли на 3-и сутки терапии, в послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Данный подход с успехом применяется зарубежными клиниками [5, 7], однако высокая экономическая стоимость ограничивает распространение данной методики. Интересным представляется и изучение роли плазмафереза в предоперационной подготовке у больных с серонегативной формой миастении с антителами к тирозинкиназе. Единичный случай такого наблюдения был в нашей практике; несмотря на проведение 2 сеансов плазмафереза и видеоторакоскопической ТЭ, состояние пациентки с выраженной мышечной слабостью оставалось неизменным, что потребовало назначения глюкокортикостероидов в ближайшем послеоперационном периоде. Улучшение состояния наступило лишь через месяц после начала приема метипреда. Таким образом, роль иммунологических методов выявления различного рода антител при миастении с целью определения тактики лечения в целом и подготовки к ТЭ подлежит дальнейшему изучению.

Вывод

Применение плазмафереза в пред- и послеоперационных периодах при выполнении ТЭ больным миастенией является эффективной методикой профилактики специфических осложнений.

Для объективной оценки эффективности видеоторакоскопической ТЭ при миастении в ближайшем послеоперационном периоде необходимо учитывать применение плазмафереза как метода профилактики послеоперационных осложнений.

*e-mail: sigal2@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail