Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Горбатых Ю.Н.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России

Синельников Ю.С.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Пермь, Россия, Научный центр хирургии им. акад. М.А. Топчибашова Минздрава Азербайджана, Баку, Азербайджан

Сойнов И.А.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Пермь, Россия, Научный центр хирургии им. акад. М.А. Топчибашова Минздрава Азербайджана, Баку, Азербайджан

Корнилов И.А.

ФГБУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздрава РФ

Кшановская М.С.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина МЗ РФ

Горбатых А.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Иванцов С.М.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина МЗ РФ

Омельченко А.Ю.

ФГБУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздрава России

Хирургическая коррекция аномалий дуги аорты у младенцев в условиях искусственного кровообращения

Авторы:

Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Сойнов И.А., Корнилов И.А., Кшановская М.С., Горбатых А.В., Иванцов С.М., Омельченко А.Ю.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1516

Загрузок: 10


Как цитировать:

Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С., Сойнов И.А., и др. Хирургическая коррекция аномалий дуги аорты у младенцев в условиях искусственного кровообращения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(8):18‑21.
Gorbatykh IuN, Sinelnikov YuS, Soynov IA, et al. Surgical treatment of aortic arch malformations in infants under cardiopulmonary bypass. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2015;(8):18‑21. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015818-21

Рекомендуем статьи по данной теме:
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние па­ци­ен­та с си­фи­ли­ти­чес­ким аор­ти­том. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):123-128
То­ра­кос­ко­пи­чес­кое уда­ле­ние ре­ци­див­ной ати­пич­но рас­по­ло­жен­ной аде­но­мы око­ло­щи­то­вид­ной же­ле­зы пе­ред­не­го сре­дос­те­ния у па­ци­ен­тки с ги­пер­па­ра­ти­ре­озом, на­хо­дя­щей­ся на за­мес­ти­тель­ной по­чеч­ной те­ра­пии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):81-87
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние хон­дро­мик­со­ид­ной фиб­ро­мы ре­бер из ком­би­ни­ро­ван­но­го то­ра­ко­аб­до­ми­наль­но­го дос­ту­па. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):94-99
Собствен­ный опыт ис­поль­зо­ва­ния ин­до­ци­ани­на зе­ле­но­го в ди­аг­нос­ти­ке и ле­че­нии ра­ка мо­лоч­ной же­ле­зы в НМИЦ он­ко­ло­гии им. Н.Н. Пет­ро­ва. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(7):111-114
Опыт при­ме­не­ния ин­до­ци­ани­на зе­ле­но­го при ос­тром каль­ку­лез­ном хо­ле­цис­ти­те. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):52-56
Хи­рур­ги­чес­кая тех­ни­ка ас­пи­ра­ции мяг­ко­го яд­ра хрус­та­ли­ка с пред­ва­ри­тель­ной фем­то­ла­зер­ной фраг­мен­та­ци­ей. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(2-2):109-115
Ре­вас­ку­ля­ри­за­ция ми­окар­да без ис­кусствен­но­го кро­во­об­ра­ще­ния у боль­ных с муль­ти­фо­каль­ным ате­рос­кле­ро­зом и не­опе­ра­бель­ным по­ра­же­ни­ем внут­рен­них сон­ных ар­те­рий. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):253-257
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние иди­опа­ти­чес­кой анев­риз­мы ле­гоч­ной ар­те­рии. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):321-328
Прог­но­зи­ро­ва­ние рис­ка сни­же­ния ова­ри­аль­но­го ре­зер­ва пос­ле хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния па­ци­ен­ток с глу­бо­ким ин­фильтра­тив­ным эн­до­мет­ри­озом с ис­поль­зо­ва­ни­ем ис­кусствен­но­го ин­тел­лек­та. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):92-102
Сов­ре­мен­ные ме­то­ды ле­че­ния пе­ри­аналь­ных сви­щей на фо­не бо­лез­ни Кро­на. Вос­ста­но­ви­тель­ные би­отех­но­ло­гии, про­фи­лак­ти­чес­кая, циф­ро­вая и пре­дик­тив­ная ме­ди­ци­на. 2024;(2):49-56

Введение

Обструкция дуги аорты или ее перерыв часто требует неотложного хирургического вмешательства в неонатальном периоде [1]. Хотя результаты реконструктивных операций на дуге аорты были значительно улучшены, отдаленные результаты до сих пор нельзя назвать вполне удовлетворительными. Есть достаточно данных, свидетельствующих о том, что у 16-28% пациентов даже при отсутствии анатомической обструкции в отдаленные сроки сохраняются артериальная гипертензия и системная сосудистая дисфункция [5, 11]. Как правило, такие пациенты имеют структурные, функциональные и макроанатомические нарушения [3, 8, 9]. Комплекс этих нарушений приводит к раннему атеросклерозу аорты и коронарных артерий, аневризмам аорты и периферических артерий, а 18% оперированных (в том числе и в раннем возрасте) пациентов умирают в возрасте до 34 лет [14].

Материал и методы

В исследование были включены 62 пациента

(44 мальчика и 18 девочек) в возрасте 55±14 дней (от 1 до 98 дней), средней массой тела 3,5±1,2 кг (от 2,3 до 4,5 кг), оперированные в центре детской кардиохирургии ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина в период с 2004 по 2014 г. Всем пациентам выполняли хирургическую коррекцию врожденной аномалии дуги аорты в условиях искусственного кровообращения.

Реконструкцию дуги производили двумя методами - с помощью ксеноперикардиальной заплаты (1-я группа, 32 пациента) и с помощью анастомоза конец в бок (2-я группа, 30 человек). Варианты патологии дуги аорты и сопутствующие аномалии представлены в табл. 1.

Степень гипоплазии аорты оценивали по шкале Z-score. В отдаленном периоде все пациенты были не менее двух раз осмотрены кардиологом. Также в послеоперационном периоде проводили повторную МСКТ для оценки размеров и пропорциональности роста различных сегментов дуги аорты, выявления рекоарктационного синдрома и исследование формы послеоперационнной дуги аорты.

Хирургическая процедура. Все пациенты оперированы в условиях общей комбинированной анестезии. Мониторинг артериального давления проводили в правой лучевой и бедренной артериях. Церебральную сатурацию оценивали с помощью аппарата INVOS 5100 ("Somanetics", США) в течение всей процедуры. Для проведения искусственного кровообращения использовали системы Dideco Lilliput I ("Sorin", Италия).

Для доступа к сердцу и магистральным сосудам применяли срединную стернотомию. Для системной перфузии использовали три метода канюляции аорты: 1) прямую канюляцию восходящей аорты - 11 (17,5%) наблюдений; 2) канюляцию гепаринизированного политетрафторэтиленового протеза GoreTex 3,0-3,5 мм, который анастомозировали с проксимальной частью брахицефального ствола - 29 (46,8%) наблюдений; 3) двойную канюляцию: одну канюлю проводили в восходящую аорту или гепаринизированный протез, другую - через артериальный проток в нисходящую аорту для перфузии нижней половины тела - 22 (35,5%) наблюдения. Во всех наблюдениях выполняли раздельную канюляцию полых вен. При необходимости в правую верхнедолевую легочную вену устанавливали дренаж левого желудочка.

Глубокую гипотермическую остановку крово­обращения осуществляли по достижении ректальной температуры 20 °С. Всем пациентам выполняли антеградную селективную перфузию головного мозга через протез GoreTex, анастомозированный с брахицефальным стволом. Первым этапом производили реконструкцию дуги аорты одним из двух методов: расширением суженного участка с использованием заплаты из ксеноперикарда или формированием анастомоза по типу конец в бок между нисходящей и восходящей аортой. Техника этой операции была предложена С. Fraser и R. Mee [4], а также модифицирована H. Rajasinghe и соавт. [13]. Вторым этапом после возобновления искусственного кровообращения устраняли внутрисердечные дефекты. После отключения от искусственного кровообращения производили модифицированную ультрафильтрацию.

Статистический анализ. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Statistica 6,0. Непрерывные переменные выражали в виде средних величин ± стандартное отклонение. Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали t-крите­рий Стьюдента. Значение р≤0,05 считали статистически достоверным.

Результаты и обсуждение

Демографические характеристики пациентов приведены в табл. 2.

Средний возраст был одинаковым в обеих группах - 20 дней (7,5±33,5 дня) в 1-й группе и 20 дней (12,0±28,5 дня) во 2-й группе. Группы были сопоставимы по значениям фракции выброса левого желудочка и конечного диастолического объема.

В 1-й группе умерли 3 (9,4%) пациента, из которых у 2 (6,2%) причиной смерти явилась полиорганная недостаточность и у 1 (3,2%) - сепсис. Два пациента умерли в течение 3 лет после операции вследствие сердечно-легочной недостаточности (1) и пневмонии (1).

Во 2-й группе умерли 6 (20%) пациентов, из которых у 4 (13,3%) смерть наступила вследствие сепсиса и полиорганной недостаточности и у 2 (6,7%) - от сердечно-легочной недостаточности. Послеоперационные осложнения представлены в табл. 3.

Период наблюдения составил 42±14 мес. В отдаленном периоде рекоарктация возникла у 7 (13,7%) пациентов, масса их тела на момент хирургической коррекции составляла менее 3 кг, средний градиент давления - 36,4±12,85 мм рт.ст. В 1-й группе рекоарктация отмечена у 6 (18,75%), во 2-й группе - у 1 (3,3%) пациента (p=0,02). Признаки рекоарктации определялись в сроки 9±5 мес (от 3 до

24 мес). Для устранения рекоарктации всем пациентам была выполнена баллонная ангиопластика с хорошим гемодинамическим результатом.

Остаточные неврологические осложнения наблюдались у 2 (7,4%) пациентов 1-й группы. Эти пациенты имеют правосторонний гемипарез и проходят реабилитационное лечение.

Резидуальная гипертензия имела место у 12 (23,5%) пациентов. В 1-й группе артериальная гипертензия выявлена у 10 (37%), во 2-й группе - у 2 (8,3%) пациентов (p=0,0025). Гипертензионный синдром возникал в сроки 20±12 мес (от 6 до 42 мес). 6 (50%) пациентов получают гипотензивную терапию, у 5 (41,6%) пациентов на фоне приема гипотензивных препаратов отмечено стойкое повышение артериального давления. Родители этих пациентов были опрошены дистанционно, точную причину повышения артериального давления выяснить не удалось. У одного пациента также на фоне терапии отмечен гипертонический ответ на функциональные пробы. Всем этим пациентам выполняли МСКТ. Обнаружено, что 8 (66,6%) из 12 пациентов имели готическую форму дуги аорты, 3 (25%) - амбразурную и 1 (8,4%) - романскую.

Современные возможности диагностики, анестезиологического, медикаментозного обеспечения, внедрение новых технологий перфузионного сопровождения обеспечили качественно новый подход в лечении пациентов с гипоплазией или перерывом дуги аорты.

При выборе метода коррекции у новорожденных и детей раннего возраста в последнее время отдается предпочтение технике анастомоза конец в бок или пластике ксеноперикардиальной или аутоперикардиальной заплатой. Высокая частота рекоарктационного синдрома остается проблемой при реконструктивных операциях на дуге аорты у новорожденных и грудных детей с использованием чужеродных материалов. B. Uchytil и соавт. [15] отметили высокую частоту рекоарктаций в группе реконструктивных операций с использованием синтетических и ксеноперикардиальных заплат по сравнению с методами реконструкции дуги аорты нативными тканями. Результаты нашего исследования подтверждают эти данные. Был продемонстрирован достоверно более низкий процент рекоарктационного синдрома у больных, которым выполняли анастомоз конец в бок. Похожие результаты описаны группой Melbourne Royal Children's Hospital [12], которая в своем долгосрочном наблюдении также выявила, что формирование анастомоза конец в бок с использованием срединного доступа может быть предложено при гипоплазии дуги аорты, так как процент рекоарктаций в этой группе крайне низкий. Нами отмечено также влияние низкой массы тела (менее 3 кг) на процент рекоарктаций, что подтверждают данные K. Zehr [16].

Другим частым осложнением после реконструктивных операций на дуге аорты является резидуальная гипертензия. Мы наблюдали артериальную гипертензию в раннем послеоперационном периоде у 23,5% пациентов, несмотря на то, что всем им операцию выполняли в грудном возрасте. При МСКТ было выявлено, что у большинства пациентов с резидуальной гипертензией имеется готическая форма дуги аорты. Связь формы дуги аорты и артериальной гипертензии описана в работе P. Ou и соавт. [9], а также L. Olivieri и соавт. [10]. Основываясь на геометрических данных, полученных при МРТ дуги аорты у 105 пациентов, они предложили классификацию дуги аорты: готическая (угловая), амбразурная (прямоугольная) и романская (нормальная). По результатам обследования отмечено повышенное артериальное давление у 22 из 44 пациентов с готической формой, у 5 из 18 с прямоугольной и у 2 из 43 с нормальной формой дуги аорты. Однако многие авторы [2, 3, 8] видят причину резидуальной гипертензии в изменении коллагеноэластинового каркаса в аорте или в аномальной функции барорецепторов, которые увеличивают периферическое сосудистое сопротивление [6, 7].

Данные этих авторов мы не можем ни подтвердить, ни опровергнуть. На амбулаторном этапе исследования было выявлено, что 50% пациентов (все из 1-й группы) имеют стойкую артериальную гипертензию и нуждаются в назначении лекарственной терапии. У 41,6% пациентов отмечено периодическое повышение систолического или диастолического давления, что не требовало назначения лекарственных препаратов.

Таким образом, реконструкция дуги аорты путем формирования анастомоза конец в бок сопровождается меньшим риском рекоарктационного синдрома и резидуальной гипертензии по сравнению с реконструкцией ксеноперикардиальной заплатой. Наши выводы могут быть приняты с некоторыми ограничениями. Во-первых, ретроспективный характер исследования и отсутствие рандомизации требуют взвешенного подхода к интерпретации полученных результатов. Во-вторых, относительно небольшой размер выборки может являться причиной недостаточной мощности статистического анализа. Высокий риск периоперационных осложнений и летального исхода у наблюдавшихся нами пациентов определяется тяжестью заболевания и сложностью операций. В связи с этим поиск оптимальных методов коррекции этой группы пороков представляется важным.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.