Введение

Атеросклероз является одной из ведущих причин инвалидизации и смертности взрослого населения в развитых странах, а мультифокальный атеросклероз (МФА), сочетающий в себе поражение сонных (СА) и коронарных артерий (КА), является одной из тяжелейших его форм [1]. Гемодинамически значимые стенозы СА диагностируют у 8—14% больных с ИБС, которым необходимо коронарное шунтирование (КШ). При этом примерно у 2,2% из них выявляют двустороннее поражение СА [2, 4]. Тяжесть поражения СА находится в прямой корреляционной связи с объемом поражения КА.

Пациенты с сочетанным поражением КА и СА привлекают к себе внимание клиницистов и хирургов уже более полувека. За это время предложено много вариантов лечения, включающих в себя этапные и одномоментные вмешательства, эндоваскулярные и гибридные методики [5, 6]. Обсуждали роль искусственного кровообращения (ИК) в патогенезе послеоперационных неврологических осложнений [3, 4]. В этой связи следует выделить группу больных ИБС с крайне тяжелым, диффузным, экстра- и интракраниальным поражением внутренних сонных артерий (ВСА), нередко с их окклюзией, что исключает возможность каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) и значительно увеличивает риск церебральных осложнений при КШ [7]. В доступной литературе не акцентировано внимание на особенностях реваскуляризации миокарда у таких пациентов. Однако это не исключает актуальности вопросов минимизации риска церебральных осложнений и обеспечения должного уровня безопасности хирургического вмешательства у данной категории больных.

Цель исследования — анализ собственных результатов КШ у больных ИБС с тяжелым экстра- и интракраниальным поражением СА, когда КЭАЭ не представляется возможной.

Материал и методы

В работе представлен анализ результатов хирургического лечения 33 пациентов с сочетанным поражением КА и СА, которым в отделении хирургии ишемической болезни сердца ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с 2011 по 2022 г. выполнили изолированное КШ без вмешательства на СА. Среди больных преобладали мужчины (88%), средний возраст — 65,9±6,7 года. Все пациенты страдали тяжелой стенокардией III—IV функционального класса по CCS, 10 (30,3%) из них ранее перенесли Q-позитивный инфаркт миокарда (ИМ). Более чем у половины больных (52%) клинические проявления цереброваскулярной недостаточности отсутствовали, 36% отмечали жалобы, характерные для общемозговой симптоматики (головная боль, головокружение, нарушения памяти, когнитивные расстройства); 12% больных ранее перенесли инсульт. Среди сопутствующих заболеваний у большинства пациентов отмечали гипертоническую болезнь (88%), у каждого пятого (22%) — сахарный диабет 2 типа и хроническую обструктивную болезнь легких, почти у половины (42%) — избыточную массу тела.

Протокол предоперационного обследования пациентов включал ЭКГ в 12 стандартных отведениях, трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ), селективную коронароангиографию (КАГ), ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) брахиоцефальных артерий (БЦА) и артерий нижних конечностей. Помимо этого для уточнения степени и характера поражения СА, оценки интракраниальных сосудов и Виллизиева круга выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастированием.

Последствия ранее перенесенного Q-позитивного ИМ в виде трансмуральных рубцовых изменений левого желудочка (ЛЖ) были выявлены почти у каждого третьего пациента (30%). Постоянную форму фибрилляции предсердий отметили у 6% больных. Более чем у половины пациентов (58%) определили локальную асинергию ЛЖ различной степени выраженности и локализации, которая в 12% наблюдений приводила к значимому нарушению глобальной сократимости и снижению фракции изгнания (ФИ) менее 40%. Почти у всех больных (94%) диагностировали многососудистое поражение КА, причем более чем у половины из них (52%) — стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА). У каждого третьего пациента (30%) по данным ультразвукового исследования имело место гемодинамически значимое поражение артерий нижних конечностей.

Во всех наблюдениях причиной отказа от вмешательства на СА были выраженные, диффузные, атеросклеротические изменения с распространением на интракраниальные сегменты ВСА или ее окклюзия. Диффузное поражение экстра- и интракраниальных отделов ВСА отмечали у 58% больных (одностороннее — 30%, двустороннее — 27%). В 36% наблюдений была диагностирована окклюзия одной из ВСА, при этом в 27% случаев в другой ВСА значимых изменений не было, а у 9% больных ее поражение носило диффузный характер. У 6% больных мы выявили окклюзию обеих ВСА.

Всем исследуемым пациентам мы выполнили изолированное множественное КШ без ИК: 32 больным через продольную серединную стернотомию с использованием технологии ОРСАВ (off-pump coronary artery bypass), 1 больному — через миниторакотомию в варианте MIDCAB (minimally invasive direct coronary artery bypass). У одного пациента операция была повторной по поводу рецидива стенокардии после ранее выполненного КШ. Для шунтирования передней нисходящей артерии (ПНА) старались всегда использовать внутреннюю грудную артерию (ВГА) (94%). Не удалось этого сделать только у двух пациентов из-за ее атеросклеротического поражения. Десяти пациентам выполнили бимаммарное КШ. В качестве других кондуитов применяли только аутовену. Лучевую артерию у больных с МФА не использовали. В течение всей операции наряду с контролем ЭКГ и показателей центральной гемодинамики осуществляли мониторинг кровоснабжения головного мозга посредством транскраниальной допплерографии (ТКД) и церебральной оксиметрии (ЦО). Безопасными считали линейную скорость кровотока по средним мозговым артериям более 50% и уровень ЦО более 70% от исходных значений. У всех оперированных пациентов удавалось поддерживать нормальную гемодинамику на всех этапах операции, сохраняя кровоснабжение головного мозга на безопасном уровне.

Результаты

Средняя продолжительность операции составила 228±56 мин, длительность искусственной вентиляции легких — 8±3 ч, средний период пребывания в отделении интенсивной терапии — 0,9±0,4 сут, общая продолжительность госпитализации — 12±2 сут.

Периоперационных ИМ не было. Клиника умеренной острой сердечной недостаточности возникла у 6% больных, была обусловлена исходно сниженной глобальной систолической функцией ЛЖ (ФИ <40%) и успешно корректирована медикаментозно. Частота фибрилляции предсердий составила 12%. Одному пациенту (3%) пришлось выполнить рестернотомию с дополнительным гемостазом из-за повышенного темпа кровопотери по дренажам. У другого больного (3%) на 2-е сутки после операции развился спонтанный пневмоторакс, потребовавший дренирования левой плевральной полости. Раневые осложнения возникли у 6% больных. Они носили локальный характер и были ограничены мягкими тканями грудины. Инсульт развился у одного 78-летнего пациента на 3-и сутки после операции, став причиной единственного летального исхода на фоне нарастающего отека мозга. Таким образом, госпитальная летальность составила 3%.

Обсуждение

Сочетанное поражение КА и брахиоцефальных артерий (БЦА) является одним из наиболее частых проявлений МФА. Пациенты с такой патологией составляют достаточно большую часть лиц, нуждающихся в КШ. До сих пор не существует окончательных рекомендаций для лечения этой группы больных. Результаты нескольких крупных метаанализов и опыт нашего центра дают основания считать оптимальным вариантом хирургического лечения одномоментные КШ и КЭАЭ [1, 3, 4]. Такой выбор обусловлен меньшим риском ИМ и инсульта в сравнении с поэтапным лечением. По данным Mun J Poi и соавт. [8], частота периоперационного ИМ с 6% после одномоментного вмешательства на КА и СА возрастает до 11% при поэтапном лечении с первоначальной КЭАЭ. Напротив, 10% вероятность инсульта при первичном КШ снижается до 6% после одномоментных КЭАЭ и КШ. При этом возможные негативные последствия ИК для головного мозга могут быть нивелированы посредством выполнения коронарного этапа на работающем сердце [9]. Более поздние исследования показывают значительное улучшение результатов как поэтапных, так и одномоментных операций на КА, но ранее выявленная закономерность сохраняется и в этих сообщениях [10, 11].

Однако существует определенная и весьма тяжелая категория больных с диффузным экстра- и интракраниальным, а также окклюзирующим поражением ВСА, что исключает возможность КЭАЭ и, тем самым, значительно увеличивает риск периоперационного инсульта при изолированном КШ. Госпитальная летальность при этом может достигать 14,4%, и ее ведущей причиной является инсульт [12]. Ниже представлено клиническое наблюдение, которое не вошло в анализируемую группу больных, но наглядно подтверждает вышесказанное.

Пациент Д. 66 лет поступил в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» 12 апреля 2018 г. с диагнозом: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, Q-позитивный ИМ от 2018 г. Стенокардия напряжения 4 функционального класса. При обследовании на ЭКГ синусовый ритм с ЧСС 77 уд/мин, трансмуральные рубцовые изменения миокарда переднебоковой стенки ЛЖ. При КАГ выявили многососудистое поражение КА с субтотальным стенозом ствола ЛКА при правом типе кровоснабжения сердца. ЭхоКГ показала умеренное снижение глобальной систолической функции ЛЖ (ФИ 44%) за счет гипокинезии нижне-среднего, нижне-апикального и передне-септально-среднего сегментов ЛЖ.

При УЗДС БЦА отметили выраженные диффузные атеросклеротические изменения обеих общих СА, стеноз правой ВСА 80% на всем протяжении с линейной скоростью кровотока (ЛСК) 2 м/с (рис. 1 см. на цв. вклейке), пролонгированный стеноз 90% левой ВСА с переходом в интракраниальные отделы с ЛСК до 4 м/с и турбулентностью кровотока (рис. 2 см. на цв. вклейке). Данные УЗДС были подтверждены МСКТ (рис. 3 см. на цв. вклейке).

Рис. 1. Нестабильная пролонгированная атеросклеротическая бляшка со стенозом правой ВСА 80%.

Рис. 2. Стеноз устья левой ВСА с ускорением ЛСК до 4 м/с и турбулентностью кровотока.

Рис. 3. МСКТ БЦА, 3D реконструкция.

Синей стрелкой указан стеноз правой ВСА 80%, красной стрелкой — стеноз левой ВСА 90%.

Пациенту выполнено маммарокоронарное шунтирование ПНА левой внутренней грудной артерией и аутовенозное КШ задней нисходящей артерии (ЗНА), диагональной артерии и боковой ветви огибающей артерии в условиях ИК (113 мин) и фармакохолодовой кардиоплегии (77 мин). Каких-либо особенностей и интраоперационных осложнений не было. По окончании операции больной поступил в отделение кардиореанимации. С момента пробуждения отмечено психомоторное возбуждение, отсутствие продуктивного контакта с пациентом, диагностирован левосторонний гемипарез. В дальнейшем общемозговая симптоматика прогрессировала. Пациент осмотрен неврологом, диагностирована постгипоксическая энцефалопатия, кома 1—2 ст., обширный ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии. Стали нарастать явления полиорганной недостаточности. На этом фоне гемодинамика оставалась нестабильной, для ее поддержания требовались нарастающие дозы катехоламинов. Несмотря на проводимую комплексную терапию, включая реанимационные мероприятия, состояние пациента прогрессивно ухудшалось, и на 5-е сутки после операции констатирована смерть больного. При патологоанатомическом исследовании в веществе головного мозга был обнаружен обширный очаг некроза, по морфологическим признакам соответствовавший острой стадии ишемического инфаркта головного мозга. Стенки базиллярной, обеих позвоночных и внутренних сонных артерий были значительно утолщены за счет атеросклеротических бляшек в стадиях атероматоза и атерокальциноза. В бляшке правой ВСА имелось свежее кровоизлияние, представленное свежими и лизированными эритроцитами. Просветы сосудов были значительно сужены, на разных участках присутствовали свежие красные тромбы, возраст которых находился в пределах 3—5 сут.

Указанное наблюдение служит подтверждением негативного воздействия ИК на клетки головного мозга. У пациентов без значимого поражения БЦА системная воспалительная реакция на ИК со стороны центральной нервной системы может проявляться незначительными, преходящими когнитивными расстройствами или послеоперационным делирием [13]. Некорригированная цереброваскулярная патология при диффузном неоперабельном поражении СА нередко становится причиной фатальной неврологической дисфункции, о чем свидетельствует вышеописанное наблюдение. Патогенетический механизм здесь завязан, прежде всего, с необратимым повреждением нейронов вследствие гипоперфузии головного мозга во время ИК и ассоциированной с ним тяжелой системной воспалительной реакцией. Клиническая картина манифестирует диффузной общемозговой симптоматикой вплоть до глубокой комы, не исключая при этом развития тяжелых и несовместимых с жизнью обширных очагов нарушений мозгового кровообращения.

Развитие технологии КШ без ИК и ее результаты позволили взглянуть на прогноз лечения таких больных с определенным оптимизмом. Целый ряд исследований показали значительное снижение частоты церебральных осложнений после одномоментных операций КЭАЭ и КШ на работающем сердце без ИК [8, 14]. Подтверждением этому стал анализ нашего собственного опыта комбинированных операций на КА и СА с применением технологии OPCAB [9]. Результаты представленного исследования показывают, что отказ от ИК позволяет проводить КШ с допустимым в настоящее время уровнем риска у больных ИБС с диффузным экстра- и интракраниальным поражением СА, а также их окклюзией, когда нет возможности выполнить КЭАЭ. Вышесказанное убедительно демонстрирует следующее клиническое наблюдение.

Пациент А. 67 лет поступил в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» 15 августа 2023 г. с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения 3 функционального класса. Гипертоническая болезнь 3 ст., контролируемая артериальная гипертензия, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Мультифокальный атеросклероз. Повторные операции по поводу синдрома Лериша в 2008, 2012 и 2023 г. При обследовании на ЭКГ: синусовый ритм, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. По данным КАГ — многососудистое поражение КА при правом типе кровоснабжения сердца. По данным ЭхоКГ значимой структурной патологии не выявлено.

По данным УЗДС БЦА — выраженные диффузные атеросклеротические изменения сосудов, окклюзия правой ВСА (рис. 4 см. на цв. вклейке), пролонгированный стеноз 75% левой ВСА с переходом в интракраниальные отделы с ЛСК до 1,5 м/с и турбулентностью кровотока (рис. 5). Данные УЗДС были подтверждены МСКТ (рис. 6 см. на цв. вклейке).

Рис. 4. Окклюзия правой ВСА.

Рис. 5. Стеноз устья левой ВСА до 70% с полуконцентрической пролонгированной АСБ.

Рис. 6. МСКТ БЦА, 3D реконструкция.

Синей стрелкой указана окклюзия правой ВСА. Красной стрелкой указан стеноз устья левой ВСА 75%.

22.08.23 пациенту выполнено маммарокоронарное шунтирование ПНА левой внутренней грудной артерией, аутовенозное КШ ЗНА на работающем сердце без ИК. Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводили плановую терапию. Пациент в удовлетворительном состоянии был выписан на 7-е сутки после операции.

Вывод

Применение технологий OPCAB и MIDCAB расширяет возможности современной коронарной хирургии у пациентов с МФА и позволяет выполнять реваскуляризацию миокарда с приемлемым уровнем безопасности больным с экстра- и интракраниальным диффузным и окклюзирующим поражением СА, когда отсутствует возможность выполнения КЭАЭ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.