Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Лысенко А.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Стоногин А.В.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Одномоментная реконструкция брахицефальных артерий и коронарное шунтирование

Авторы:

Лысенко А.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(3): 10‑18

Просмотров: 270

Загрузок: 6

Как цитировать:

Лысенко А.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В. Одномоментная реконструкция брахицефальных артерий и коронарное шунтирование. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(3):10‑18.
Lysenko AV, Belov IuV, Stonogin AV. Simultaneous brachiocephalic arteries reconstruction and coronary artery bypass grafting. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2015;(3):10‑18. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015310-18

?>

Введение

Реконструктивная хирургия брахицефальных артерий при их атеросклеротическом поражении является безопасной и высокоэффективной процедурой, сопровождается низкой летальностью и минимальным количеством осложнений. За более чем пятидесятилетнюю историю существования этого раздела хирургии сосудов значительно улучшены методы диагностики, интраоперационного мониторинга и хирургическая техника [9].

Коронарное шунтирование (КШ) является «золотым стандартом» лечения при ишемической болезни сердца (ИБС). В настоящее время путем внедрения операций на работающем сердце значительно расширен круг больных, которым выполняют КШ, за счет пациентов пожилого и старческого возраста, пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, пациентов с сопутствующими онкологическими заболеваниями и мультифокальным атеросклерозом [1, 2].

При всех успехах в лечении больных с атеросклеротическим поражением брахицефальных артерий и ИБС до настоящего времени нет единого мнения относительно пациентов с сочетанным гемодинамически значимым поражением брахицефальных и коронарных артерий [3, 4].

Высокая частота церебральных осложнений у больных с гемодинамически значимым поражением брахицефальных артерий после КШ определила тактику первичной реконструкции внутренней сонной артерии (ВСА) при стенозе. Кроме того, коронарогенные осложнения в интра- и послеоперационном периоде после реконструкции брахицефальных артерий являются основной причиной смерти этой категории больных [7, 14, 15].

С целью улучшения непосредственных результатов хирургического лечения, снижения количества осложнений и показателя летальности сейчас широко применяют различные одномоментные и этапные операции, гибридные методы (стентирование брахицефальных и/или коронарных артерий), однако летальность и частота осложнений значительно превосходят показатели после изолированных операций [5, 8, 12, 13, 16—18].

Цель нашего исследования — анализ результатов одномоментной реконструкции брахицефальных артерий и КШ.

Материал и методы

В клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2008 по 2013 г. 55 больным, находившимся на лечении в отделении кардиохирургии, выполнена одномоментная реконструкция брахицефальных артерий и КШ (табл. 1).

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Всем больным, поступающим в отделение кардиохирургии для оперативного лечения ИБС, проводили ультразвуковую допплерографию брахицефальных артерий [11]. При выявлении стеноза 50% и более (по классификации ECST [10]) для уточнения локализации, протяженности и степени сужения сонных артерий больным была выполнена мультиспиральная компьютерная томография с болюсным внутривенным контрастированием на аппарате Toshiba Aqvilon One (Япония), в котором используется 320 детекторов. Степень сужения ВСА оценивали по классификации NASCET [6].

Реконструкцию брахицефальных артерий выполняли при выявлении:

— стеноза ВСА 60% и более;

— гемодинамически значимой извитости ВСА;

— стеноза общей сонной артерии (ОСА) 70% и более;

— окклюзии или стеноза левой подключичной артерии с формированием преходящего или постоянного стилл-синдрома.

Все операции производили в плановом порядке по единой, принятой в клинике методике. Реконструкцию брахицефальных артерий выполняли сотрудники отделения кардиохирургии — сердечно-сосудистые хирурги с опытом подобных операций (более 30 на момент начала программы симультанной коррекции сочетанных заболеваний), они же выполняли К.Ш. При всех операциях использовали оптическое увеличение в 3,5 раза с помощью хирургической бинокулярной лупы Design For Vision (США).

Первым этапом всегда выполняли реконструкцию брахицефальных артерий с учетом локализации и протяженности поражения — каротидную эндартерэктомию с пластикой ксеноперикардиальной заплатой, каротидную эндартерэктомию с первичным швом, эверсионную эндартерэктомию, резекцию участка патологической извитости сосуда, сонно-подключичное шунтирование, аутовенозное протезирование.

Для оценки адекватности коллатерального кровотока головного мозга использовали мониторинг скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА) на стороне операции до и после пробного пережатия с помощью аппарата Ангиодин-Универсал («БИОСС», Россия). При наличии показаний операцию выполняли с использованием временного внутрипросветного шунтирования (каротидный шунт с баллоном безопасности Pruitt F3 компании «LeMaitre», США). Для защиты головного мозга во время пережатия ВСА мы использовали управляемую гипертензию (160—180 мм рт.ст.), введение 1,0 г натрия тиопентала. После пуска кровотока по ВСА и ревизии анастомозов рану на шее рыхло тампонировали влажной салфеткой.

Вторым этапом производили срединную стернотомию, забор кондуитов для К.Ш. Реваскуляризацию миокарда выполняли как в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП), так и на работающем сердце.

Операцию заканчивали дренированием, послойным ушиванием ран и переводили больного для дальнейшего лечения и мониторинга в отделение реанимации.

Результаты

Средний возраст больных составил 66,5±6,6 года и варьировал от 48 до 82 лет.

Всего выполнено 56 реконструкций брахицефальных артерий (в одном наблюдении произведена симультанная билатеральная каротидная эндартерэктомия). Чаще всего (45 больных) мы применяли каротидную эндартерэктомию с пластикой ксеноперикардиальной заплатой, в 5 наблюдениях выполнили эверсионную эндартерэктомию, в 2 — сонно-подключичное шунтирование, в 2 — резекцию участка патологической извитости ВСА и в 1 — аутовенозное протезирование ВСА (табл. 2).

Таблица 2. Виды реконструктивных операций на брахицефальных артериях

КШ в условиях ИК и ФХКП было проведено 34 больным, 21 больной оперирован на работающем сердце (в том числе 2 из левосторонней переднебоковой торакотомии).

Для проведения реваскуляризации миокарда КШ без ИК использовали в 21 (38,2%) наблюдении, КШ с ИК и ФХКП — в 34 (61,8%) наблюдениях.

Время операции составило от 140 до 365 мин (в среднем 251±49 мин), время пережатия ВСА — от 7 до 54 мин (в среднем 30±8 мин). У 8 (14,5%) больных с критическим снижением кровотока в СМА на стороне операции по данным транскраниальной допплерографии (ТКДГ) мы применяли временное шунтирование (шунт Pruitt F3) при каротидной эндартерэктомии.

Продолжительность ИК при КШ была в пределах 54—165 мин (в среднем 93±23 мин), зажим на аорте находился в течение 33—108 мин (в среднем 53±14 мин). Количество коронарных анастомозов от 1 до 5, в среднем 2,6±0,9 на 1 больного.

На госпитальном этапе умер 1 (1,8%) больной, причиной смерти послужило гиперперфузионное повреждение головного мозга на стороне операции с множественными геморрагиями в вещество мозга. Причиной летального осложнения скорее всего была миграция артериальной канюли EOPA Arterial Cannulae («Medtronic» США) в устье левой ОСА, несвоевременно распознанная при операции.

Среди осложнений реконструктивных операций на брахицефальных артериях следует отметить повреждение r. marginalis mandibulae n. facialis у 3 (5,45%) больных.

У одного больного на 4-е сутки после сонно-подключичного шунтирования слева синтетическим протезом 10 мм и аортокоронарного шунтирования передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и правой коронарной артерии на работающем сердце выявлена дисфункция сонно-подключичного шунта — давление на левой верхней конечности 70/40 мм рт.ст., давление на правой верхней конечности 140/80 мм рт.ст. Пациенту выполнена МСКТ-ангиография, выявлен устьевой стеноз ОСА слева до 90%, не визуализированный на предоперационном этапе обследования. Больному экстренно выполнена операция: аорто-сонное протезирование слева синтетическим протезом 12 мм, протезоподключичное шунтирование слева синтетическим протезом 10 мм, перевязка ОСА в устье. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Из осложнений, связанных с КШ, обращали на себя внимание: нестабильность грудины с развитием переднего медиастинита у 2 (3,6%) больных, кровотечение в раннем послеоперационном периоде, потребовавшее ревизии раны у 1 (1,8%), нагноение мягких тканей в ране у 1 (1,8%), тяжелая двусторонняя пневмония с развитием дыхательной недостаточности, потребовавшая продленной искусственной вентиляции легких, у 1 (1,8%), острая почечная недостаточность с применением гемодиализа в течение 14 дней у 1 (1,8%) больного.

У одного больного, которому планировали выполнить маммарокоронарное шунтирование из переднебоковой торакотомии на работающем сердце, после выделения внутренней грудной артерии и вскрытия перикарда было выявлено протяженное атеросклеротическое поражение ПМЖВ с выраженным кальцинозом в проксимальной и средней трети. Произведена конверсия доступа на срединную стернотомию, успешно выполнено маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ без И.К. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Такие осложнения, как нестабильность грудины с развитием переднего медиастинита, нагноение мягких тканей, тяжелая двусторонняя пневмония с развитием дыхательной недостаточности, потребовавшая продленной искусственной вентиляции легких, и острая почечная недостаточность, потребовавшая применения гемодиализа, отмечены исключительно у больных, которым реваскуляризацию миокарда выполняли в условиях ИК и ФХКП.

Обсуждение

В настоящее время больные с распространенным атеросклерозом вынуждены последовательно обращаться к сосудистому хирургу для выполнения реконструктивных операций на брахицефальных артериях, аорте и артериях нижних конечностей, а затем к кардиохирургу для хирургического лечения ИБС.

Разрозненный подход отнимает много драгоценного времени у больного и зачастую приводит к плачевным результатам — при планировании каротидной эндартерэктомии от внимания сосудистого хирурга ускользает тяжесть патологических изменений коронарных артерий, что обусловливает тяжелые, порой трагические последствия в интра- и послеоперационном периоде. В свою очередь кардиохирург, планируя КШ, не всегда обращает должное внимание на асимптомный 60% стеноз ВСА, что также может стать причиной ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак у больных после КШ.

Необходимость проведения повторного наркоза с интубацией трахеи у больных с мультифокальным атеросклерозом, повторные госпитализации в различные отделения и даже лечебные учреждения со сбором дублирующих друг друга анализов и обследований, сохраняющийся риск возникновения инфаркта миокарда или инсульта после первого этапа лечения были стимулом для скорейшего внедрения реконструктивных операций на брахицефальных сосудах в отделении кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

После начала программы одномоментного хирургического лечения сочетанного поражения брахицефальных и коронарных артерий выполнено более 30 изолированных реконструкций на сосудах каротидного бассейна без летального исхода и неврологических осложнений.

Только тщательное и полное предоперационное обследование больных с оценкой состояния брахицефальных сосудов (УЗДГ, МСКТ), коронарных сосудов (коронарная ангиография), перфузионного резерва головного мозга (ТКДГ), резерва миокарда (суточное мониторирование ЭКГ, сцинтиграфия миокарда) позволяет правильно определить показания к одномоментному оперативному вмешательству.

При сравнении собственного опыта одномоментных реконструкций артерий брахицефального и коронарного бассейнов за 5 лет с данными литературы хочется отметить низкие показатели летальности (1,8%) и послеоперационных осложнений (1,8—5,45%), которые сопоставимы с уровнем летальности при изолированных вмешательствах на коронарных или брахицефальных артериях и ниже уровня летальности при сочетанных реконструкциях этих сосудов, составляющего, по разным данным, до 8,9% [12, 16—18].

Таким образом, наш клинический опыт позволяет утверждать, что возможно безопасное выполнение одномоментных реконструкций брахицефальных артерий и коронарного шунтирования.

Мы рекомендуем производить одномоментные реконструкции брахицефальных артерий и коронарное шунтирование больным, которым планируется хирургическое лечение ишемической болезни сердца при выявлении стеноза внутренней сонной артерии 60% и более (даже при асимптомном течении заболевания), гемодинамически значимой ее извитости, стеноза общей сонной артерии 70% и более, окклюзии или стеноза левой подключичной артерии с формированием преходящего или постоянного стилл-синдрома.

Считаем целесообразным выполнение МСКТ брахицефальных артерий у всех больных, которым планируется реконструкция этих сосудов. Это исследование позволяет оценить состояние внутригрудного, шейного и интракраниального отделов брахицефальных артерий.

Выполнение коронарного шунтирования без искусственного кровообращения может снизить частоту гнойно-септических и дыхательных осложнений.

Отсутствие многоцентровых рандомизированных исследований с анализом большого количества наблюдений и отсутствие национальных и международных рекомендаций не позволяют пока поставить точку в этом вопросе, учитывая, что большинство доступных в литературе данных представлены как личный опыт группы авторов в отдельно взятом учреждении.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail