Одномоментная реконструкция брахицефальных артерий и коронарное шунтирование

Реконструктивная хирургия брахицефальных артерий при их атеросклеротическом поражении является безопасной и высокоэффективной процедурой, сопровождается низкой летальностью и минимальным количеством осложнений. За более чем пятидесятилетнюю историю существования этого раздела хирургии сосудов значительно улучшены методы диагностики, интраоперационного мониторинга и хирургическая техника [9].

Коронарное шунтирование (КШ) является «золотым стандартом» лечения при ишемической болезни сердца (ИБС). В настоящее время путем внедрения операций на работающем сердце значительно расширен круг больных, которым выполняют КШ, за счет пациентов пожилого и старческого возраста, пациентов с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, пациентов с сопутствующими онкологическими заболеваниями и мультифокальным атеросклерозом [1, 2].

При всех успехах в лечении больных с атеросклеротическим поражением брахицефальных артерий и ИБС до настоящего времени нет единого мнения относительно пациентов с сочетанным гемодинамически значимым поражением брахицефальных и коронарных артерий [3, 4].

Высокая частота церебральных осложнений у больных с гемодинамически значимым поражением брахицефальных артерий после КШ определила тактику первичной реконструкции внутренней сонной артерии (ВСА) при стенозе. Кроме того, коронарогенные осложнения в интра- и послеоперационном периоде после реконструкции брахицефальных артерий являются основной причиной смерти этой категории больных [7, 14, 15].

С целью улучшения непосредственных результатов хирургического лечения, снижения количества осложнений и показателя летальности сейчас широко применяют различные одномоментные и этапные операции, гибридные методы (стентирование брахицефальных и/или коронарных артерий), однако летальность и частота осложнений значительно превосходят показатели после изолированных операций [5, 8, 12, 13, 16—18].

Цель нашего исследования — анализ результатов одномоментной реконструкции брахицефальных артерий и КШ.

В клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 2008 по 2013 г. 55 больным, находившимся на лечении в отделении кардиохирургии, выполнена одномоментная реконструкция брахицефальных артерий и КШ (табл. 1).

Всем больным, поступающим в отделение кардиохирургии для оперативного лечения ИБС, проводили ультразвуковую допплерографию брахицефальных артерий [11]. При выявлении стеноза 50% и более (по классификации ECST [10]) для уточнения локализации, протяженности и степени сужения сонных артерий больным была выполнена мультиспиральная компьютерная томография с болюсным внутривенным контрастированием на аппарате Toshiba Aqvilon One (Япония), в котором используется 320 детекторов. Степень сужения ВСА оценивали по классификации NASCET [6].

Реконструкцию брахицефальных артерий выполняли при выявлении:

— стеноза ВСА 60% и более;

— гемодинамически значимой извитости ВСА;

— стеноза общей сонной артерии (ОСА) 70% и более;

— окклюзии или стеноза левой подключичной артерии с формированием преходящего или постоянного стилл-синдрома.

Все операции производили в плановом порядке по единой, принятой в клинике методике. Реконструкцию брахицефальных артерий выполняли сотрудники отделения кардиохирургии — сердечно-сосудистые хирурги с опытом подобных операций (более 30 на момент начала программы симультанной коррекции сочетанных заболеваний), они же выполняли К.Ш. При всех операциях использовали оптическое увеличение в 3,5 раза с помощью хирургической бинокулярной лупы Design For Vision (США).

Первым этапом всегда выполняли реконструкцию брахицефальных артерий с учетом локализации и протяженности поражения — каротидную эндартерэктомию с пластикой ксеноперикардиальной заплатой, каротидную эндартерэктомию с первичным швом, эверсионную эндартерэктомию, резекцию участка патологической извитости сосуда, сонно-подключичное шунтирование, аутовенозное протезирование.

Для оценки адекватности коллатерального кровотока головного мозга использовали мониторинг скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА) на стороне операции до и после пробного пережатия с помощью аппарата Ангиодин-Универсал («БИОСС», Россия). При наличии показаний операцию выполняли с использованием временного внутрипросветного шунтирования (каротидный шунт с баллоном безопасности Pruitt F3 компании «LeMaitre», США). Для защиты головного мозга во время пережатия ВСА мы использовали управляемую гипертензию (160—180 мм рт.ст.), введение 1,0 г натрия тиопентала. После пуска кровотока по ВСА и ревизии анастомозов рану на шее рыхло тампонировали влажной салфеткой.

Вторым этапом производили срединную стернотомию, забор кондуитов для К.Ш. Реваскуляризацию миокарда выполняли как в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП), так и на работающем сердце.

Операцию заканчивали дренированием, послойным ушиванием ран и переводили больного для дальнейшего лечения и мониторинга в отделение реанимации.

Средний возраст больных составил 66,5±6,6 года и варьировал от 48 до 82 лет.

Всего выполнено 56 реконструкций брахицефальных артерий (в одном наблюдении произведена симультанная билатеральная каротидная эндартерэктомия). Чаще всего (45 больных) мы применяли каротидную эндартерэктомию с пластикой ксеноперикардиальной заплатой, в 5 наблюдениях выполнили эверсионную эндартерэктомию, в 2 — сонно-подключичное шунтирование, в 2 — резекцию участка патологической извитости ВСА и в 1 — аутовенозное протезирование ВСА (табл. 2).

КШ в условиях ИК и ФХКП было проведено 34 больным, 21 больной оперирован на работающем сердце (в том числе 2 из левосторонней переднебоковой торакотомии).

Для проведения реваскуляризации миокарда КШ без ИК использовали в 21 (38,2%) наблюдении, КШ с ИК и ФХКП — в 34 (61,8%) наблюдениях.

Время операции составило от 140 до 365 мин (в среднем 251±49 мин), время пережатия ВСА — от 7 до 54 мин (в среднем 30±8 мин). У 8 (14,5%) больных с критическим снижением кровотока в СМА на стороне операции по данным транскраниальной допплерографии (ТКДГ) мы применяли временное шунтирование (шунт Pruitt F3) при каротидной эндартерэктомии.

Продолжительность ИК при КШ была в пределах 54—165 мин (в среднем 93±23 мин), зажим на аорте находился в течение 33—108 мин (в среднем 53±14 мин). Количество коронарных анастомозов от 1 до 5, в среднем 2,6±0,9 на 1 больного.

На госпитальном этапе умер 1 (1,8%) больной, причиной смерти послужило гиперперфузионное повреждение головного мозга на стороне операции с множественными геморрагиями в вещество мозга. Причиной летального осложнения скорее всего была миграция артериальной канюли EOPA Arterial Cannulae («Medtronic» США) в устье левой ОСА, несвоевременно распознанная при операции.

Среди осложнений реконструктивных операций на брахицефальных артериях следует отметить повреждение r. marginalis mandibulae n. facialis у 3 (5,45%) больных.

У одного больного на 4-е сутки после сонно-подключичного шунтирования слева синтетическим протезом 10 мм и аортокоронарного шунтирования передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и правой коронарной артерии на работающем сердце выявлена дисфункция сонно-подключичного шунта — давление на левой верхней конечности 70/40 мм рт.ст., давление на правой верхней конечности 140/80 мм рт.ст. Пациенту выполнена МСКТ-ангиография, выявлен устьевой стеноз ОСА слева до 90%, не визуализированный на предоперационном этапе обследования. Больному экстренно выполнена операция: аорто-сонное протезирование слева синтетическим протезом 12 мм, протезоподключичное шунтирование слева синтетическим протезом 10 мм, перевязка ОСА в устье. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан на 9-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Из осложнений, связанных с КШ, обращали на себя внимание: нестабильность грудины с развитием переднего медиастинита у 2 (3,6%) больных, кровотечение в раннем послеоперационном периоде, потребовавшее ревизии раны у 1 (1,8%), нагноение мягких тканей в ране у 1 (1,8%), тяжелая двусторонняя пневмония с развитием дыхательной недостаточности, потребовавшая продленной искусственной вентиляции легких, у 1 (1,8%), острая почечная недостаточность с применением гемодиализа в течение 14 дней у 1 (1,8%) больного.

У одного больного, которому планировали выполнить маммарокоронарное шунтирование из переднебоковой торакотомии на работающем сердце, после выделения внутренней грудной артерии и вскрытия перикарда было выявлено протяженное атеросклеротическое поражение ПМЖВ с выраженным кальцинозом в проксимальной и средней трети. Произведена конверсия доступа на срединную стернотомию, успешно выполнено маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ без И.К. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Такие осложнения, как нестабильность грудины с развитием переднего медиастинита, нагноение мягких тканей, тяжелая двусторонняя пневмония с развитием дыхательной недостаточности, потребовавшая продленной искусственной вентиляции легких, и острая почечная недостаточность, потребовавшая применения гемодиализа, отмечены исключительно у больных, которым реваскуляризацию миокарда выполняли в условиях ИК и ФХКП.

В настоящее время больные с распространенным атеросклерозом вынуждены последовательно обращаться к сосудистому хирургу для выполнения реконструктивных операций на брахицефальных артериях, аорте и артериях нижних конечностей, а затем к кардиохирургу для хирургического лечения ИБС.

Разрозненный подход отнимает много драгоценного времени у больного и зачастую приводит к плачевным результатам — при планировании каротидной эндартерэктомии от внимания сосудистого хирурга ускользает тяжесть патологических изменений коронарных артерий, что обусловливает тяжелые, порой трагические последствия в интра- и послеоперационном периоде. В свою очередь кардиохирург, планируя КШ, не всегда обращает должное внимание на асимптомный 60% стеноз ВСА, что также может стать причиной ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак у больных после КШ.

Необходимость проведения повторного наркоза с интубацией трахеи у больных с мультифокальным атеросклерозом, повторные госпитализации в различные отделения и даже лечебные учреждения со сбором дублирующих друг друга анализов и обследований, сохраняющийся риск возникновения инфаркта миокарда или инсульта после первого этапа лечения были стимулом для скорейшего внедрения реконструктивных операций на брахицефальных сосудах в отделении кардиохирургии клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

После начала программы одномоментного хирургического лечения сочетанного поражения брахицефальных и коронарных артерий выполнено более 30 изолированных реконструкций на сосудах каротидного бассейна без летального исхода и неврологических осложнений.

Только тщательное и полное предоперационное обследование больных с оценкой состояния брахицефальных сосудов (УЗДГ, МСКТ), коронарных сосудов (коронарная ангиография), перфузионного резерва головного мозга (ТКДГ), резерва миокарда (суточное мониторирование ЭКГ, сцинтиграфия миокарда) позволяет правильно определить показания к одномоментному оперативному вмешательству.

При сравнении собственного опыта одномоментных реконструкций артерий брахицефального и коронарного бассейнов за 5 лет с данными литературы хочется отметить низкие показатели летальности (1,8%) и послеоперационных осложнений (1,8—5,45%), которые сопоставимы с уровнем летальности при изолированных вмешательствах на коронарных или брахицефальных артериях и ниже уровня летальности при сочетанных реконструкциях этих сосудов, составляющего, по разным данным, до 8,9% [12, 16—18].

Таким образом, наш клинический опыт позволяет утверждать, что возможно безопасное выполнение одномоментных реконструкций брахицефальных артерий и коронарного шунтирования.

Мы рекомендуем производить одномоментные реконструкции брахицефальных артерий и коронарное шунтирование больным, которым планируется хирургическое лечение ишемической болезни сердца при выявлении стеноза внутренней сонной артерии 60% и более (даже при асимптомном течении заболевания), гемодинамически значимой ее извитости, стеноза общей сонной артерии 70% и более, окклюзии или стеноза левой подключичной артерии с формированием преходящего или постоянного стилл-синдрома.

Считаем целесообразным выполнение МСКТ брахицефальных артерий у всех больных, которым планируется реконструкция этих сосудов. Это исследование позволяет оценить состояние внутригрудного, шейного и интракраниального отделов брахицефальных артерий.

Выполнение коронарного шунтирования без искусственного кровообращения может снизить частоту гнойно-септических и дыхательных осложнений.

Отсутствие многоцентровых рандомизированных исследований с анализом большого количества наблюдений и отсутствие национальных и международных рекомендаций не позволяют пока поставить точку в этом вопросе, учитывая, что большинство доступных в литературе данных представлены как личный опыт группы авторов в отдельно взятом учреждении.