Торакоабдоминальные аневризмы аорты — тяжелейшее заболевание, при котором хирургическое вмешательство является одним из наиболее популярных и надежных методов лечения. Представителями ведущих хирургических школ мира чаще выполняется операция классического протезирования торакоабдоминального отдела аорты с применением техники E. Crawford [6, 10]. Эта сложная операция включает, помимо протезирования аорты, реконструкцию висцеральных ветвей, артерий, питающих спинной мозг, а также большой травматичный доступ. Летальность в лучших клиниках мира остается высокой и составляет 7—16% [5, 8].

Ситуация в этой группе больных значительно осложняется наличием сопутствующих онкологических заболеваний. Показатель распространенности сочетания сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний неуклонно растет, это связано с оптимизацией диагностического поиска и увеличением частоты основных заболеваний. В настоящее время все чаще в литературе появляются описания симультанных вмешательств, включающих хирургическую коррекцию сердечно-сосудистых заболеваний и опухолевого процесса [9].

В связи с тем, что при сочетанных заболеваниях поэтапная, разделенная определенным промежутком времени хирургическая операция на одном органе может в ближайшем послеоперационном периоде сопровождаться тяжелыми осложнениями в состоянии другого, неоперированного, патологически измененного органа, а также связана с большей травматичностью, стали широко применяться симультанные операции на органах, расположенных в одной анатомической области [2, 4]. Мировой опыт подобных вмешательств остается небольшим [7]. Группа японских ученых продемонстрировала безопасность и эффективность симультанных операций у 15 пациентов (сочетание кардиохирургических вмешательств по поводу ИБС и пороков сердца и онкологических операций на желудочно-кишечном тракте), оценивая ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты: в раннем послеоперационном периоде осложнения отмечены в 33,3% наблюдений, имел место один случай госпитальной летальности, 5-летняя выживаемость составила 69,2% без сердечно-сосудистых осложнений [11].

Группой британских ученых представлен доклад о 13 симультанных операциях с приемлемыми показателями послеоперационных осложнений и летальности, выявивших зависимость 5-летней выживаемости онкологических больных только от стадии рака [7].

Представляем клинический пример, демонстрирующий хирургическое лечение больного с торакоабдоминальной аневризмой аорты и опухолью левой почки.

Больной М., 55 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 25.03.15 с диагнозом расслоения торакоабдоминального отдела аорты. При поступлении больного беспокоили жалобы на повышенную утомляемость, повышение артериального давления до 160/100 мм рт.ст.

Весной 2014 г. с внезапно возникшей интенсивной болью в животе госпитализирован в городскую больницу, где впервые диагностировали аневризму грудного и брюшного отделов аорты с расслоением и распространением на подвздошные артерии.

Данные МСКТ аорты с контрастированием: диаметр восходящей аорты 45 мм, дуги аорты 38 мм, нисходящая аорта расширяется до 60 мм, ветви дуги аорты без признаков расслоения; начиная от уровня дуги, определяется расслоение стенки на всем протяжении торакоабдоминальной аорты с переходом на общие подвздошные артерии. Чревный ствол, верхняя брыжеечная, обе почечные артерии отходят от истинного просвета. Также выявлены новообразования левой почки и правого надпочечника. Данные Эхо-КГ: атеросклеротическое поражение корня и стенок аорты, кальциноз аортального клапана, выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка. УЗДС брахицефальных ветвей: магистральный кровоток артерий, гемодинамически незначимые стенозы обеих ВСА до 40%. УЗДС сосудов нижних конечностей: признаки атеросклероза артерий нижних конечностей с умеренными стенозами до 40% бедренных артерий и магистральным кровотоком на всех уровнях с обеих сторон. УЗИ органов брюшной полости: признаки расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты с переходом на обе общие подвздошные артерии, в верхнем полюсе левой почки определяется гетерогенное, васкуляризированное образование размером 4,7×3,9 см, четких признаков инвазии лоханки не определяется — признаки злокачественного образования.

08.04 выполнена операция: протезирование торакоабдоминального отдела аорты от перешейка до уровня бифуркации с реимплантацией висцеральных ветвей по методике Coselli и реимплантацией артерии Адамкевича протезом с коброобразным анастомозом в протез торакоабдоминальной аорты. Левосторонняя нефрэктомия и адреналэктомия.

Торакофренопараректальный доступ по четвертому межреберью слева с пересечением трех нижележащих ребер и реберной дуги. Выделен торакоабдоминальный отдел аорты от уровня перешейка до общих подвздошных артерий с пересечением левой ножки диафрагмы. Отмечен умеренный спаечный процесс в области устьев висцеральных ветвей. Торакоабдоминальный отдел аорты выраженно изменен и расширен от уровня перешейка до бифуркации аорты с максимальным диаметром в брюшном отделе до 6 см. Нисходящий отдел аорты интимно спаян с левым легким. Левая почка в инфильтрате увеличена в размере, пальпаторно плотная. Мобилизованы левая почка и надпочечник, левая почечная артерия, вена и мочеточник. Произведено радикальное удаление левой почки с надпочечником и паранефральной клетчатки. Левые почечные артерия и вена, левые надпочечниковые артерия и вена, мочеточник лигированы (рис. 1).

Второй этап — протезирование торакоабдоминального отдела аорты.

Канюляция левых общей бедренной вены и общей бедренной артерии для подключения И.К. Начало И.К. Гипотермия 18  °С. Остановка И.К. Аорта пересечена на уровне левой подключичной артерии. Сформирован проксимальный анастомоз аорты с протезом Vascutek Anteflow 30 мм с укреплением его тефлоновой полоской непрерывным обвивным швом нитью пролен 3/0. Перед формированием анастомоза проксимальный конец протеза инвагинирован внутрь («проксимальный хобот слона») и фиксирован к стенке протеза четырьмя швами с целью профилактики его выворачивания при начале ИК через боковую браншу протеза аорты. Подключение артериальной магистрали к боковой бранше протеза Vascutek Anteflow 30 мм для перфузии сердца и верхней половины туловища. Зажим на протез дистальнее анастомоза, начало ИК и согревание больного. Аорта продольно рассечена до уровня бифуркации. В просвете аорты определяется отслоенная интима, образующая ложный и истинный каналы. В просвете ложного канала на уровне ThVII-ThVI определяются циркулярные тромботические массы. Произведена тромбэктомия. В это время отмечено снижение кровотока к головному мозгу. Остановка И.К. Снят зажим с протеза аорты, ревизия зоны инвагинации протеза: отмечается загибание ввернутой части протеза встречной струей крови. Инвагинированная часть протеза фиксирована дополнительными двумя одиночными швами к стенке протеза, однако устранить клапанный эффект ввернутого протеза не удалось. С целью адекватной перфузии мозга в протез Vascutek Anteflow 30 мм имплантирована интубационная трубка с раздутой манжеткой на уровне тотчас дистальнее проксимального анастомоза с пуском ИК по ней. В результате достигнута адекватная перфузия головного мозга. Селективная перфузия внутренних органов (рис. 2, а). Ревизия спинальных артерий. Ушито 5 пар мелких спинальных артерий. Сформирован коброобразный анастомоз с мобильной площадкой с тремя спинальными артериями, включая а. Адамкевича, и протезом Vascutek 10 мм. Протез с вшитыми спинальными артериями соединен с основным протезом аорты. Пуск кровотока по спинальным артериям. Выполнен дистальный анастомоз между бифуркацией аорты и многобраншевым протезом Coselli Vascutek 24 мм. Сформирован анастомоз между протезом Vascutec 30 мм и многобраншевым протезом Coselli Vascutec 24 мм. Конец селективной перфузии внутренних органов. Поочередно сформированы анастомозы между браншами многобраншевого протеза аорты и чревным стволом, верхней брыжеечной артерией и правой почечной артерией по типу конец в конец. Свободная боковая бранша протеза Coselli лигирована и прошита. Пуск кровотока по всей реконструкции (см. рис. 2, б). Пульсация по реконструкции отчетливая. Деканюляция артериальной и венозной магистралей. Ушивание всех ран с накостным остеосинтезом трех ребер и реберной дуги титановыми пластинами и проволокой и оставлением дренажей в левой плевральной полости и в забрюшинном пространстве.

В послеоперационном периоде на 8-е сутки отмечался выпотной плеврит слева, выполнялась плевральная пункция. На фоне проводимой интенсивной терапии состояние стабилизировалось. Пациент выписан на 19-е сутки в удовлетворительном состоянии, с заживлением послеоперационного шва первичным натяжением.

Контрольная МСКТ 21.04: от уровня перешейка до уровня бифуркации аорты ствола определяется протез с реимплантированными висцеральными ветвями (рис. 3).

Реконструкция торакоабдоминальной аорты имеет свои особенности в зависимости от уровня поражения, анатомических особенностей, предпочтений оперирующего хирурга, таких как применение ИК или левопредсердно-бедренного обхода. Учитывая распространение аневризмы на дугу аорты, с целью большей радикальности и удобства мы предпочли использование ИК с глубокой гипотермией и циркуляторным аррестом, что позволило формировать проксимальный анастомоз с дугой аорты при хорошей экспозиции аорты.

В приведенном клиническом примере при формировании проксимального анастомоза аорты использована техника «проксимального хобота слона» для возможного дальнейшего этапа хирургического лечения по поводу расширения восходящего отдела и дуги аорты. Однако после формирования проксимального анастомоза аорты и пуска кровотока по ней возник клапанный эффект инвагинированного участка протеза, было зафиксировано резкое снижение кровотока в головной мозг. С целью адекватной перфузии мозга в протез Vascutek Anteflow имплантирована интубационная трубка с раздутой манжеткой с пуском ИК по ней, благодаря чему был ликвидирован клапанный механизм окклюзии протеза. В результате достигнута адекватная перфузия головного мозга. В данном случае возникла ситуация, требующая нестандартного подхода, который фактически спас жизнь пациенту.

При ушивании торакофренолюмботомного доступа использована оригинальная техника накостного остеосинтеза трех ребер с помощью титановых пластин, чем достигается прочная фиксация пересеченных ребер. Следует отметить, что в нашем отделении разработан специальный доступ, отличающийся от стандартного торакофренолюмботомного доступа Крауфорда высокой торакотомией и пересечением нижележащих ребер и реберной дуги. Этот доступ обеспечивает наилучшие топографоанатомические параметры для проведения протезирования торакоабдоминальной аорты. Вместе с тем самым большим недостатком этого доступа является ненадежное соединение пересеченных ребер с помощью лигатурных швов [3]. В приведенном наблюдении мы применили эффективную фиксацию рассеченных ребер титановыми пластинами. Эта техника обеспечивает надежное заживление послеоперационного шва и не увеличивает выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Представленным клиническим наблюдением мы хотим также акцентировать внимание на возможности и целесообразности симультанного подхода при хирургической реконструкции на торакоабдоминальной аорте и хирургическом лечении злокачественного новообразования почки. В представленном примере первый этап операции — удаление левой почки с надпочечником — не усложнил, но облегчил выполнение операции Коселли, так как при отсутствии левой почки удобнее мобилизация аорты, нет необходимости реимплантации левой почечной артерии, однако риск развития острой почечной недостаточности повышается. Одновременное вмешательство предотвращает грозное осложнение аневризмы аорты — ее разрыв, а также дальнейшее метастазирование рака. Эта процедура является радикальным лечением, не осложняет послеоперационное течение основного заболевания и исключает необходимость дополнительной операции. Нашего мнения в пользу выполнений симультанных операций придерживаются и другие авторы. А.Д. Асланов и соавт. опубликовали опыт 32 симультанных операций на сердце и при онкологических заболеваниях желудочно-кишечного тракта со следующими выводами: основными преимуществами симультанных операций по сравнению с этапным хирургическим лечением являются отсутствие необходимости повторного хирургического вмешательства и связанного с ним дополнительного риска, обусловленного анестезиологическим пособием, а также снижение риска возникновения в раннем послеоперационном периоде обострения сопутствующего хирургического заболевания [1]. Накопление хирургического опыта позволит оценить отдаленные результаты таких методик.