Введение

Хирургическое вмешательство при пограничной дилатации восходящего отдела аорты до сих пор является нерешенной задачей. Общеизвестно, что аневризма восходящей аорты — это фактор риска ее расслоения или разрыва. По последним данным, представленным в литературе, а также случаям, встречающимся в нашей клинической практике, достаточно много расслоений восходящего отдела аорты встречается при диаметре 40—50 мм как у пациентов с наследственными соединительнотканными заболеваниями, так и без отягощенного анамнеза [1—3]. При гистологическом исследовании таких умеренно расширенных аорт обнаруживают выраженные морфологические нарушения стенки аорты.

Согласно американским и европейским рекомендациям, основными критериями для протезирования восходящего отдела аорты являются диаметр аорты ≥55 мм, >50 мм для лиц с двустворчатым аортальным клапаном или наследственными соединительнотканными заболеваниями [4]. При сопутствующем протезировании аортального клапана европейское руководство по клапанным болезням рекомендует реконструкцию восходящей аорты при диаметре ≥45 мм [5]. Несмотря на эти исследования, целая группа пациентов с расслоением/разрывом аорты не попадают под текущие рекомендации по плановому протезированию восходящей аорты. Поэтому необходимость оперативного вмешательства при умеренной дилатации восходящей аорты остается нерешенной задачей.

Представляем клинический случай хирургического лечения пациента с расширением корня и восходящего отдела аорты <40 мм.

Мужчина 48 лет (вес 90 кг, рост 188 см) поступил в клинику с жалобами на удушье в горизонтальном положении, отеки нижних конечностей. В анамнезе имеются сведения о повышении артериального давления на протяжении 6 лет. По данным эхокардиографии выявлена выраженная аортальная недостаточность. Конечно-диастолический размер левого желудочка 68 мм, левого предсердия 48 мм, толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 16 и 19 мм соответственно. Фракция выброса 52%. По данным компьютерной томографии с контрастным усилением размер аорты на уровне фиброзного кольца составил 32 мм, синусов Вальсальвы — 39 мм, синотубулярного соединения — 33 мм, восходящего отдела аорты — 37 мм (рис. 1). Также в области дуги аорты по малой кривизне визуализируется ложная аневризма аорты размерами 3×3 см (рис. 2, 3). Учитывая вышеописанные данные, поставлен диагноз порока аортального клапана с его выраженной недостаточностью, дилатации корня и восходящего отдела аорты, ложной аневризмы аорты.

Рис. 1. Размеры аорты по данным компьютерной томографии.

ФК — фиброзное кольцо; СВ — синусы Вальсальвы; СТГ — синотубулярный гребень; ТВА — тубулярная часть восходящей аорты.

Рис. 2. Ложная аневризма в области дуги аорты. КТ-реконструкция.

Рис. 3. Ложная аневризма в области дуги аорты.

Выполнена стандартная срединная стернотомия. Восходящая аорта умеренно расширена до 40 мм. В области дуги аорты по малой кривизне визуализируется ложная аневризма (рис. 4 на цв. вклейке). Канюлированы брахиоцефальный ствол и правое предсердие. Аортотомия. Защиту миокарда обеспечили селективной антеградной кардиоплегией в устья коронарных артерий раствором Кустодиол в объеме 2,0 л. При ревизии корня аорты обнаружили трехстворчатый аортальный клапан, утолщенные в области аранциевых узелков и деформированные створки, поэтому клапаносохраняющая операция была невозможной. Створки иссечены. Стенку восходящей аорты отправили на экспресс-гистологическое исследование, выявлен кистозный медианекроз 3 ст. (рис. 5 на цв. вклейке). Выделили корень аорты по окружности до уровня вентрикулоаортального контакта. Полиэстеровой нитью 2—0 наложены 5 субаннулярных швов на 2 мм ниже фиброзного кольца аортального клапана. Гипотермия 30 °C. Начало циркуляторного ареста. Налажена антеградная бигемисферальная перфузия головного мозга через брахиоцефальный ствол, левую общую сонную артерию и левую подключичную артерию. При ревизии дуги по малой кривизне аорты в области ложной аневризмы определяется разрыв интимы. Также на экспресс-гистологическое исследование направлен участок стенки дуги аорты, в котором выявлена диссекция аорты с признаками кистозного медианекроза 3 ст. (рис. 6 на цв. вклейке). Выполнена замена дуги аорты по технике «hemiarch». Возобновление искусственного кровообращения. Согревание больного до 34 °C. Механический протез 27 мм имплантирован в аортальную позицию тринадцатью П-образными швами на тефлоновых прокладках. На синтетическом сосудистом протезе 34 мм сделаны прорези под устья коронарных артерий. Нитями, идущими от выводного тракта левого желудочка, прошита проксимальная часть протеза. Протез низведен к фиброзному кольцу аортального клапана. Непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4—0 синотубулярное соединение фиксировано к верхней полуокружности протеза. Полипропиленовой нитью 4—0 выполнен анастомоз между сосудистыми протезами дуги и корня аорты (рис. 7 на цв. вклейке). Продолжительность ишемии миокарда составила 138 мин, искусственного кровообращения — 178 мин, циркуляторного ареста — 31 мин. Типичное окончание операции. Экстубация спустя 6 ч после операции. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 7-е сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Рис. 4. Интраоперационное фото. Ложная аневризма в области дуги аорты.

Рис. 5. Экспресс-гистологическое исследование.

Окрашивание гематоксилином и эозином. Увеличение ×400. Фрагмент стенки восходящей аорты. Дисплазия соединительной ткани аорты, кистозный медианекроз 3 ст.

Рис. 6. Экспресс-гистологическое исследование.

Окрашивание гематоксилином и эозином. Увеличение ×100. Фрагмент стенки дуги аорты. Диссекция аорты.

Рис. 7. Протезирование дуги аорты по типу «hemiarch» и укрепление корня аорты по методике «Florida Sleeve».

Обсуждение

Считается, что диаметр аорты >5,5 см является ключевым предиктором неблагоприятных аортальных событий. Однако поперечный размер аорты — не всегда надежный показатель.

До сих пор продолжаются поиски различных способов прогнозирования риска разрыва или расслоения восходящей аорты. A. Evangelista и соавт. [6] предлагают рассчитывать индексированные диаметры аорты соответственно площади поверхности тела в качестве более специфичного предиктора расслоения, чем абсолютный диаметр аорты. Другие авторы советуют индексировать поперечный размер аорты к росту пациента как более постоянному параметру в течение жизни [7]. Недавние исследования сообщают о не меньшей эффективности при использовании лишь длины аорты [8, 9]. Эти критерии, широко обсуждаемые в течение нескольких лет, были освещены в новых рекомендациях Американского кардиологического общества 2022 г. Так, операция возможна при ASI (отношение размера аорты к площади поверхности тела) от 3,08 см/м² и AHI (размер аорты к росту пациента) от 3,21 см/м при условии выполнения операции опытными специалистами. И если раньше расширение восходящей аорты от 4,5 см можно было оперировать при сопутствующем вмешательстве на аортальном клапане, теперь же возможна операция при других кардиохирургических вмешательствах (отличных от протезирования аортального клапана) от 5,0 см.

В представленном клиническом случае в первую очередь мы рассчитали индексированные размеры восходящей аорты по площади поверхности тела согласно критериям, предложенным A. Evangelista и соавт. [6]. Отмечено увеличение диаметров аорты на уровне синусов Вальсальвы и фиброзного кольца аортального клапана в 1,2 и 1,1 раза соответственно, что не подходит под критерии аневризмы. Также мы рассчитали индексированные по росту параметры аорты согласно формуле, предложенной M. Zafar и соавт. [7] (поперечный диаметр аорты (см)/рост (м²)). Получили показатель 1,96 см/м², что соответствует низкому риску расслоения и разрыва (≤2,43 см/м² — низкий риск, 2,44—3,17 см/м² — умеренный, 3,21—4,06 см/м² — высокий, ≥4,1 см/м² — тяжелый). При измерении абсолютной длины аорты от уровня фиброзного кольца аортального клапана до устья брахиоцефального ствола выявили удлинение аорты до 11,2 см, что, по мнению тех же авторов, связано с более высокой частотой осложнений. Так, при длине аорты от 11 до 11,9 см 5- и 10-летняя выживаемость составляет 88,8 и 77,2% соответственно [9].

Учитывая вышеизложенные параметры, мы не обнаружили показаний к замене восходящей аорты согласно последним рекомендациям. Однако обоснованием к расширению объема вмешательства на аорте в нашем нестандартном клиническом случае были: кистозный медианекроз 3 ст. с участками диссекции по данным гистологического исследования, дилатация корня и восходящей аорты, наличие ложной аневризмы восходящей аорты с признаками разрыва интимы и медии, относительно большое фиброзное кольцо аортального клапана (32 мм), редко встречающееся в общей популяции, что может свидетельствовать о наличии соединительнотканной дисплазии, недостаточность трехстворчатого аортального клапана с пораженными створками. Исходя из нашего прежнего опыта ведения пациентов с дилатацией восходящей аорты [10], мы целенаправленно выполнили экспресс-гистологическое исследование в этой неоднозначной ситуации.

Выводы

Расслоения и разрывы встречаются и при умеренном расширении аорты. Замена восходящей аорты у таких пациентов возможна при наличии гистологически подтвержденного выраженного нарушения структуры стенки аорты и ее выполнении опытными специалистами. В таких случаях выход за рамки рекомендаций обоснован, можно рекомендовать превентивное вмешательство при меньших размерах аорты у отдельных пациентов. Экспресс-гистологическое исследование может служить одним из инструментов, помогающих в определении тактики в неоднозначных ситуациях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.