Введение

Эндопротезирование брюшного отдела аорты (ЭПБА) за годы применения стало полноценным самостоятельным вмешательством. При стандартных инфраренальных аневризмах ЭПБА составило открытому хирургическому вмешательству весомую конкуренцию. Однако ЭПБА все еще характеризуется большой частотой повторных вмешательств по сравнению с открытой хирургией [1—3]. Проведение мультиспиральной компьютерной томографии-аортографии (МСКТ-аортография) через 1 год после эндоваскулярного лечения позволяет осуществить адекватный контроль отдаленных послеоперационных результатов и принять решение о необходимости выполнения повторного вмешательства у пациентов. Неоспоримым преимуществом минимально инвазивного подхода является возможность проведения последующих эндоваскулярных операций без значимого хирургического риска. Это особенно важно для тяжелых коморбидных пациентов, чья сопутствующая патология не позволяет выполнения радикальной открытой хирургической операции. Данные контрольной МСКТ-аортографии помогают также определить дальнейший дегенеративный процесс и прогрессирование аневризмы. Так, в 40% случаев у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты можно встретить одномоментное наличие аневризм общей подвздошной артерии (ОПА) [4]. Согласно последним клиническим рекомендациям 2024 г., при наличии аневризмы ОПА, достигшей диаметра 40 мм, следует рассмотреть вопрос об оперативном вмешательстве [5, 6]. При этом эндоваскулярные технологии в настоящий момент помогают уйти от эмболизации внутренней подвздошной артерии (ВПА) и изолировать аневризму подвздошного сегмента с одномоментным сохранением перфузии органов малого таза [7—9]. Продолжающаяся дегенерация сосудистой стенки может не только поражать инфраренальный участок аорты и подвздошный сегмент, но и затрагивать аорту на протяжении нескольких ее отделов. Следствием этого становится формирование юкстаренальных, параренальных или торакоабдоминальных аневризм. Несоответствие ипмлантированного стент-графта и диаметра измененной проксимальной шейки приводит к развитиям эдоликов IA типа. Это обусловливает стремительный рост существовавшего аневризматического мешка и значительно увеличивает риск его разрыва [10]. Как правило, такие последствия дегенеративных процессов корригируются в большей степени открытыми хирургическими вмешательствами. Однако пациенты с высоким операционным риском не могут соответствовать критериям отбора для проведения открытого аортального хирургического вмешательства. Развитие эндоваскулярных техник позволяет решить вопрос о многоуровневой аортальной реконструкции [11].

В данной статье мы описываем клинический случай пациента с гематологической патологией и патологией аорты на разных ее уровнях. Каждый новый пораженный сегмент идентифицирован по данным нескольких контрольных послеоперационных исследований, и требовалось выполнение повторных оперативных вмешательств. Такой подход привел к постепенной многоэтапной эндоваскулярной реконструкции торакоабдоминального отдела аорты.

Цель исследования — продемонстрировать клинический случай успешного лечения пациента с аневризмой нескольких отделов аорты.

Материал и методы

Пациент М., 76 лет. В 2019 г. впервые во время планового обследования у пациента обнаружена аневризма брюшного отделы аорты (случайная находка). Максимальный диаметр аорты составил 63 мм. Рекомендовано выполнение ЭПБА. В 2019 г. проведено оперативное вмешательство по поводу брюшной аневризмы, имплантирована двухкомпонентная система полиэстровых стент-графтов. Непосредственный результат операции был удовлетворительным. При контрольной ангиографии отмечалось полное выключение аневризмы из кровотока, подтеканий не было. В послеоперационном периоде у пациента не было ранних интрагоспитальных осложнений, связанных с оперативным лечением, местами доступов или бактериальной инфекцией. Пациент выписан из стационара на 7-е сутки со стандартными рекомендациями о дальнейшем динамическом наблюдении.

По данным МСКТ-аортографии, выполненной через 2 года после ЭПБА, у пациента идентифицирована аневризма левой ОПА максимальным диаметром 3,78 см. Командой специалистов ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» принято решение о выполнении бифуркационного эндопротезирования левой ОПА, левых наружной и внутренней подвздошных артерий (рис. 1).

Рис. 1. Результат мультиспиральной компьютерной томографии-аортографии с внутривенным контрастированием через 2 года после вмешательства по поводу эндопротезирования брюшного отдела аорты.

а — фронтальный срез; инфраренальный сегмент после эндопротезирования брюшного отдела аорты; б — аневризма левой общей подвздошной артерии максимальным диаметром 3,78 см, аксиальный срез; в — подвздошный сегмент после эндопротезирования брюшного отдела аорты, визуализируется аневризма левой общей подвздошной артерии, фронтальный срез.

В анамнезе у пациента в 2019 г. после ЭПБА выполнена имплантация электрокардиостимулятора по поводу транзиторной атриовентрикулярной блокады II—III степени с приступами Морганьи—Адамса—Стокса, режим стимуляции: DDD, с базовой частотой 60 имп/мин. Кроме того, при повторной госпитализации в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» в 2023 г. для прохождения оперативного вмешательства отмечены отклонения в данных общего анализа крови, выполненного в качестве предоперационного обследования: эр. 3,5 (референсные значения 3,1—5,7·10¹²/л); Hb 95 (референсные значения 122—168 г/л); тр. 84 (референсные значения 180—320·10⁹/л). Пациент консультирован гематологом по месту жительства, рекомендован прием цианкоболамина и фолацина. Противопоказаний к проведению операции не было.

Результаты

В связи с логистической невозможностью получения фабричного устройства для выполнения эндопротезирования (ЭП) ОПА своевременным решением было создание модифицированного специалистом бифуркационного подвздошного компонента (МБПК). Для этого на операционном столе в стерильных условиях выполнено полное извлечение из системы доставки стент-графта. Первым шагом на расстоянии 5 звеньев от дистального края стент-графта термокаутером выполнена фенестрация под боковую браншу в ткани дакронового протеза. Следующим шагом создания бифуркационного компонента было обшивание края фенестрации. Сам сосудистый протез (диаметр протеза составлял 6 мм, длина — 15 мм) был пришит к фенестрации с использованием нити Ethibond 4—0. Далее дистальный край протеза по всей окружности прошит вместе с закреплением рентгенконтрастной части 0,014-дюймого проводника непрерывным обвивным швом нитью Prolene 6—0 и далее — нитью Ethibond 4—0. После завершения создания боковой бранши протеза выполнено формирование необходимой длины бифуркационного подвздошного компонента. Для этого стент-графт из полиэстровой ткани укорочен на 2 звена (рис. 2).

Рис. 2. Последовательный процесс создания модифицированого бифуркационного подвздошного компонента.

Полученный бифуркационный компонент с помощью технологии, разработанной в катетеризационной лаборатории ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», заправлен в интродьюсер 18 Fr.

Под местной анестезией с чрескожным доступом под ультразвуковым контролем пунктированы и катетеризированы правая и левая общие бедренные артерии (ОБА). При выполнении пункционных доступов использованы устройства предварительного ушивания.

Через левую ОБА проведена система доставки бифуркационного компонента. Далее нами выполнена экстернализация предустановленного в системе доставки гидрофильного проводника через правую ОБА с применением Amplatz Gooseneck snare kit («ev3, Inc.», США). Из левой ОПА в левую наружную подвздошную артерию имплантирован модифицированный стент-графт. Через управляемый проводниковый катетер 8Fr, установленный в правую ОБА, диагностическим катетером выполнена селективная катетеризация левой ВПА (рис. 3). В дистальное русло ВПА установлен сверхжесткий проводник с атравматичным кончиком. После предилатации боковой бранши в левую ВПА проведен и имплантирован периферический стент-графт. В стентированных участках левой ОПА, левых наружной подвздошной артерии и ВПА выполнена постдилатация по методике «целующихся баллонов» (рис. 4).

Рис. 3. Этапы вмешательства.

а — проведение системы доставки модифицированного бифуркационного подвздошного компонента в область левой общей подвздошной артерии; б — позиционирование системы модифицированного бифуркационного подвздошного компонента; в — имплантация модифицированного бифуркационного подвздошного компонента в целевую позицию; г — селективная катетеризация левой внутренней подвздошной артерии.

Рис. 4. Этапы вмешательства.

а — проведение жесткого проводника в дистальное русло внутренней подвздошной артерии; б — выполнение предилатации ножки модифицированного бифуркационного подвздошного компонента, представленного дакроновым протезом; в — имплантация стент-графта из левой внутренней подвздошной артерии в боковую ножку модифицированного бифуркационного подвздошного компонента; г — непосредственный ангиографический результат после эндопротезирования левой общей подвздошной артерии с помощью модифицированного бифуркационного подвздошного компонента, кровоток по левой верхней брыжеечной артерии сохранен.

Непосредственные результаты операции были удовлетворительными, аневризма левой ОПА, по данным ангиографического контроля, была изолирована, кровоток по левой ВПА сохранен. Пациент выписан с дальнейшими рекомендациями о выполнении контрольных МСКТ-исследований, а также об обязательной консультации у врача-гематолога.

В марте 2024 г. пациенту установлен диагноз: миелодиспластический синдром с избытком бластов-1. Промежуточный риск по IPSS-R. Диагноз подтвержден миелограммой (гипоклеточный костномозговой пунктат с частичной бластной инфильтрацией 8,2%), FISH-исследованием с ДНК зондированием и иммунологическим исследованием костного мозга. По данным консультации врача-онкогематолога: показаний к началу терапии, модифицирующей течение заболевания, не было.

По данным МСКТ-аортографии от 10.09.2024 у пациента обнаружены признаки эндолика IA типа с быстрым увеличением размера аневризмы. Диаметр аневризмы брюшного отдела аорты 7,2 см. Помимо этого, у пациента по данным МСКТ-аортографии регистрируется увеличение нисходяшего отдела грудной аорты до 4,2 см (рис. 5).

Рис. 5. Результат мультиспиральной компьютерной томографии-аортографии через 2 года после выполнения имплантации модифицированного бифуркационного подвздошного компонента.

а — аневризма грудной аорты максимальным диаметром 4,26 см, аксиальный срез; б — увеличение аневризмы инфраренального отдела до 7,21 см, аксиальный срез; в — эндолик IA типа (красная стрелка указывает на контрастное вещество, поступающее в полость аневризмы), фронтальный срез; г — эндолик IA типа (красная стрелка указывает на контрастное вещество, поступающее в полость аневризмы), аксиальный срез.

Пациент консультирован специалистами ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». С учетом анатомических и клинических данных пациенту предложено выполнение многоуровневой реконструкции аорты и ее магистральных ветвей с сохранением кровотока по висцеральным ветвям эндоваскулярным способом.

После осуществления пункционных доступов к правой и левой ОБА в условиях общей анестезии через левую ОБА и ножку ранее имплантированного стент-графта выполнена селективная катетеризация верхней брыжеечной артерии (ВБА). Для маркировки артериального русла в ВБА проведен интракоронарный проводник. Проведение браншированного стент-графта по предустановленному сверхжесткому проводнику через зону перекрытия компонентов в инфраренальном отделе было осложнено техническими трудностями, в связи с этим перед дальнейшими попытками заведения стент-графта выполнена предилатация зоны перекрытия компонентов справа баллонным комплаенсным катетером (рис. 6).

Рис. 6. Этапы вмешательства.

а — ангиография верхней брыжеечной артерии, проводник 0,014 дюймов заведен в дистальное русло верхней брыжеечной артерии; б — предилатация бранши установленного раннее протеза.

Далее через правую ОБА позиционирован с совмещением маркеров висцеральных ветвей и имплантирован фабричный браншированный стент-графт.

Далее выполнена селективная катетеризация и осуществлено стентирование висцеральных ветвей. В левую и правую почечные артерии имплантирован периферический стент-графт (рис. 7). В ВБА после освобождения предустановленного в нее интракоронарного проводника с частичным выходом в аорту имплантирован периферический стент-графт (рис. 8). После селективной катетеризации устья чревного ствола (ЧС) при ангиографии отмечалась окклюзия в проксимальной трети с ретроградным заполнением его ветвей из ВБА. В связи с этим перед установкой в ЧС стента выполнена реканализация ЧС проводником, в стенозированном участке была выполнена предилатация баллонным катетером. Далее аналогичным способом была выполнена реваскуляризация ЧС (рис. 9). После этапа реконструкции всех висцеральных артерий при контрольной ангиографии кровотоки по ЧС, ВБА, правой и левой почечным артериям были магистральными, подтеканий не зафиксировано.

Рис. 7. Реваскуляризация почечных артерий.

а — проведение стент-графта в левую почечную артерию через браншу стент-графта; б — имплантация стент-графта в левую почечную артерию; в — контрольная ангиография, почечная артерия проходима, артериальное русло без признаков компрометации кровотока и экстравазации; г — проведение стент-графта в правую почечную артерию через браншу стент-графта; д — имплантация стент-графта в правую почечную артерию; е — контрольная ангиография, почечная артерия проходима, артериальное русло без признаков компрометации кровотока и экстравазации.

Рис. 8. Реваскуляризация верхней брыжеечной артерии.

а — проведение стент-графта в верхнюю брыжеечную артерию через браншу стент-графта; б — имплантация стент-графта в верхнюю брыжеечную артерию; в — контрольная ангиография, верхняя брыжеечная артерия проходима, артериальное русло без признаков компрометации кровотока и экстравазации.

Рис. 9. Реканализация и реваскуляризация чревного ствола.

а — ангиография чревного ствола, в проксимальной трети отмечается окклюзия; б — реканализация чревного ствола проводником; в — позиционирование и имплантация стент-графта в чревный ствол через браншу стент-протеза; г — контрольная ангиография, чревный ствол проходим, артериальное русло без признаков компрометации кровотока и экстравазации.

На следующем этапе возникла необходимость выполнить «соединение» между компонентами для однозначной изоляции аневризмы из магистрального кровотока. Учитывая незначительное расстояние между установленным при первом оперативном вмешательстве брюшным стент-графтом и дистальным краем браншированного графта, а также разницу их диаметров (браншированное устройство имело дистальный диаметр 18 мм, в то время как бифуркационный компонент двухкомпонентной системы имел проксимальный диаметр 28 мм; расстояние между ними достигало двух звеньев), использование в роли «соединения» фабричной надставки было невозможным. В связи с этим принято следующее техническое решение: на операционном столе в стерильных условиях осуществлено частичное извлечение из системы доставки стент-графта из полимера тетрафторэтилена (ПТФЕ). С помощью скальпеля удалены проксимальная корона стент-графта и первые три покрытых звена стент-графта. После модификации стент-графт снова заправлен в систему доставки (рис. 10).

Рис. 10. Модификация стент-графта из полимера тетрафторэтилена (ПТФЕ-материала).

а — удаление скальпелем первых трех звеньев; б — три проксимальных звена отделены; в — после открытия проксимальной короны отсеченная часть стен-графта удаляется из системы доставки; г — стент-графт необходимой длины заправляется обратно в систему доставки.

Модифицированный компонент позиционирован в инфраренальный отдел аорты с перекрытием проксимально браншированного компонента и дистального «стакана» основного тела. Далее через левую ОБА, через ранее имплантированные стент-графты выполнена имплантация контралатеральной ножки с перекрытием ранее имплантированных стент-графтов. Дистально контралатеральная бранша приземлялась в модифицированный специалистом бифуркационный подвздошный компонент. Через правую ОБА с перекрытием ранее имплантированных стент-графтов имплантирована ипсилатеральная ножка с выходом в правую общую подвздошную артерию. Для достижения необходимой геометрии конструкции выполнена симультанная постдилатация зон перекрытия стент-графтов баллонными катетерами по методике «целующихся баллонов» (рис. 11).

Рис. 11. Этапы вмешательства.

а — имплантация модифицированного стент-графта Ankura TAA2812B120; б — постдилатация стент-графтов баллонными катетерами по методике «целующихся баллонов».

Учитывая наличие у пациента по данным МСКТ-аортографии аневризмы грудного отдела аорты, интраоперационно принято решение о дополнительном ЭП нисходящей грудной аорты. С перекрытием ранее установленного браншированного стент-графта по проксимальному краю в целевую позицию имплантирован грудной стент-графт.

При контрольной ангиографии отмечено в качестве непосредственного результата выключение аневризмы торакоабдоминального отдела из магистрального кровотока, проходимость всех висцеральных артерий.

По данным МСКТ-аортографии, которая выполнена через 30 дней после последнего оперативного вмешательства, мы получили хорошие среднесрочные результаты: торакоабдоминальная аневризма изолирована из кровотока, эндоликов не было, висцеральные ветви проходимы, перфузия органов брюшной полости сохранена (рис. 12)

Рис. 12. Результат контрольной мультиспиральной компьютерной томографии-аортографии через 30 дней после оперативного вмешательства.

а — фронтальный срез; б — аксиальный срез.

Обсуждение

Аневризмы торакоабдоминальной аорты (ТААА) — это смежное поражение грудной и брюшной аорты. Традиционно ТААА оперировались открыто, что было чревато многочисленными осложнениями и высокой периоперационной смертностью [12—14]. Однако с помощью эндоваскулярного лечения стало возможным снизить частоту осложнений и уровень смертности, связанные с открытым хирургическим вмешательством при ТААА. Эндоваскулярное протезирование распространенных аневризм аорты основывается на технической возможности восстановления хода почечных и висцеральных сосудов в имплантированный стент-графт. Такая техника позволяет выключить аневризму из системного кровотока аневризмы и сохранить перфузию жизненно важных органов брюшной полости.

В течение длительного времени на рынке существовал клинический спрос на конструкцию устройства, которая может лечить «большинство» пациентов. До появления такого устройства для выполнения эндоваскулярной реконструкции торакоабдоминальной аневризмы было необходимо выполнение крайне тщательного предоперационного планирования для корректных расчетов индивидуальных анатомических параметров пациента. После проверки геометрии и расположения всех необходимых анатомических структур возникала необходимость ожидания изготовления фабричного устройства (браншированного или фенестрированного), производимого для каждого конкретного больного. Такая технология занимала значительное количество времени и даже с учетом плановой операции производство и получение устройства могли быть несвоевременными. Кроме того, технология требовала существенных экономических затрат.

Появление фабричных браншированных стент-графтов позволило лечить сложные ТААА, используя многобраншевую систему (без фенестраций). Браншированное устройство считается «готовой» конструкцией. Анатомия его бранш и его геометрия универсальны и не меняются от пациента к пациенту. Исследования краткосрочных результатов браншированного устройства в неотложных ситуациях, включавшие симптоматические и разорвавшиеся ТААА, сообщали о результатах, сравнимых с результатами имплантации индивидуальных многобраншевых стент-графтов с 30-дневным уровнем смертности от 5 до 10% [15, 16]. В метаанализе, выполненном в 2023 г., изучены технические результаты, частота ишемии спинного мозга, окклюзии целевого сосуда, эндоликов типа I или III, повторных вмешательств, ранняя смертность (30 дней) и среднесрочные результаты лечения [17]. Всего в метаанализ включено 15 исследований с общим числом пациентов 1238. Технический успех составил 97,0% (1185/1238 случаев, 15 исследований); ранняя смертность — 7,3% (124/1238 случаев, 15 исследований); ранняя ишемия спинного мозга — 13,4% (160/1238 случаев, 15 исследований); ранние эндолики I или III типа — 6,0% (68/1032 случаев, 9 исследований). Среднесрочные результаты показали, что окклюзия целевого сосуда достигала 4% (28/528 случаев, 10 исследований, срок наблюдения 5—21,2 мес), эндолики I или III типа составили 4,7% (38/512 случаев, 10 исследований, срок наблюдения 5—21,2 мес), частота повторных вмешательств достигала 11,2% (85/650 случаев, 10 исследований, 5—21,2 мес), а смертность составила 13,9% (84/550 случаев, 11 исследований, 5—21,2 мес). Таким образом, метаанализ продемонстрировал, что использование фабричного браншированного протеза для планового или срочного эндоваскулярного восстановления ТААА связано с высоким техническим успехом и доказало свою безопасность и эффективность при раннем и среднесрочном периодах наблюдения.

В представленном клиническом случае у пациента через 2 года после ЭПБА обнаружена аневризма ОПА. Подход с эмболизацией ВПА и дальнейшим ее накрытием стент-графтом для изоляции аневризмы ОПА чреват развитием различных ишемических осложнений: ягодичной хромоты, эректильной дисфункции, ишемии органов малого таза и спинальной ишемии [9]. В настоящий момент эффективной и безопасной альтернативой является методика имплантации бифуркационного подвздошного компонента, которая позволяет сохранить кровоток по ВПА и одномоментно выключить аневризму подвздошного сегмента. Использование такого устройства сопряжено с меньшим количеством осложнений, что благоприятно отражается на качестве жизни пациентов и имеет положительные отдаленные результаты, сокращенный реабилитационный этап [18—24]. По данным метаанализа C. Zhanjiand и соавт., который включал 45 исследований, отмечено, что БПК является безопасным и эффективным методом лечения с уровнем технического успеха 98%. Результаты метаанализа свидетельствовали о том, что 30-дневная летальность составила 0,4%, частота развития эндоликов — 11,9%, повторных вмешательств — 7,62% [25]. Основываясь на имеющихся данных литературы, БПК является одним из наиболее перспективных методов лечения аневризм ОПА. Однако отсутствие фабричного БПК при необходимости вмешательства приводит к поиску альтернативных решений клинических задач. Таким образом, использование модифицированного стент-графта может быть подходящим решением. Доказательная база такой методики крайне скудна и ограничена сериями клинических случаев, что служит разумным ограничением использования МБПК [26]. Тем не менее применение МБПК в некоторых случаях является решением для пациентов, особенно с учетом индивидуальных анатомических особенностей или при необходимости проведения оперативного лечения в короткие сроки. После успешной установки МБПК в нашем клиническом случае последующее прогрессирование дегенерации сосудистой стенки поставило перед командой специалистов вопрос о дальнейших этапах эндопротезирования аорты на разных ее участках. С учетом сопутствующей нозологии, нарушений гемопоэза, риска, связанного с проведением открытого оперативного вмешательства, и наличия новых технических эндоваскулярных возможностей сделан выбор в пользу продолжения минимально инвазивной многоуровневой реконструкции аорты с использованием браншированного графта, а также системы модифицированных стент-графтов для достижения технического успеха.

Заключение

Подводя итоги, следует отметить, что нетривиальные операционные решения в данном клиническом случае являются техниками «off-label», однако применение их совокупности позволило выполнить реконструкцию торакоабдоминальной аневризмы и минимизировать травматичность и объем повторного оперативного вмешательства, длительность реабилитации пациента. В настоящее время подобная тактика лечения может быть использована в качестве альтернативы тотальному открытому хирургическому подходу, в частности у пациентов с высоким операционным риском. Важно, что при подобных подходах необходимы дальнейшее регулярное наблюдение прооперированных пациентов и контроль отдаленных результатов лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.