Хирургическое лечение больного с разрывом торакоабдоминальной аорты и формированием ложной аневризмы больших размеров

Ложная аневризма торакоабдоминальной аорты является редким и очень опасным для жизни заболеванием.

Причины возникновения этого заболевания разнообразны и включают травматические повреждения, инфекционные аортиты специфической этиологии, осложненное течение атеросклеротического поражения стенки аорты. По данным литературы, при закрытой абдоминальной травме частота разрыва стенки аорты и формирования ложной аневризмы довольно низкая - менее 5% всех случаев [1]. Аортиты специфической инфекционной этиологии, в том числе вызванные представителями рода Micobacterium, также представляют чрезвычайную редкость в клинической практике [3]. Наиболее частой причиной разрыва аорты, по нашему мнению, является образование дефекта аортальной стенки в зоне атероматозной язвы.

В редких наблюдениях формирование и постепенное увеличение размеров ложной аневризмы могут протекать на субклиническом уровне и выявляться случайно при рутинном медицинском обследовании [4-6]. Однако в случае разрыва аорты большинство больных умирают в ближайшее время, и факт наличия дефекта стенки аорты устанавливается только при патологоанатомическом исследовании [2].

В связи с тем, что это заболевание редко диагностируют на курабельной стадии, мы приводим клиническое наблюдение этапов диагностики и хирургического лечения больного с разрывом торакоабдоминальной аорты, осложненным развитием ее ложной аневризмы и правосторонним гемотораксом.

Больной Я., 69 лет, госпитализирован в клинику аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 12.12.13. При поступлении предъявлял жалобы на интенсивную боль в подлопаточной области, больше справа, одышку, общую слабость.

Из анамнеза известно, что 23.11 внезапно возникла острая боль в области грудной клетки справа, иррадиирующая в эпигастральную область. Больной был доставлен в Центральную районную больницу, где его состояние было расценено как тяжелое, заподозрена прободная язва желудка, и он взят в операционную. Выполнена лапаротомия, при которой патологических изменений органов желудочно-кишечного тракта не выявлено, но обнаружена массивная забрюшинная гематома. Послеоперационный период протекал тяжело, отмечены эпизоды снижения АД до 70/50 мм рт.ст. и уровня гемоглобина до 60 г/л. Больной был переведен в Областную клиническую больницу, где диагностированы ложная аневризма торакоабдоминального отдела аорты, массивный гемоторакс справа. Средствами санитарной авиации больной доставлен в клинику аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

По данным УЗИ, на уровне перехода нисходящей грудной аорты в брюшной отдел выявлена частично тромбированная мешотчатая аневризма диаметром до 7,3 см и протяженностью 8,0-9,0 см. В просвете примыкающего отдела нисходящей аорты визуализирован, возможно, фрагмент отслоенной интимы. В правой плевральной полости определяется большое количество жидкости (до 2 л), сепарация до 7,2 см; в левой плевральной полости - небольшое количество жидкости, сепарация до 1,6 см.

При экстренно выполненной мультиспиральной компьютерной томографии в торакоабдоминальном отделе аорты, между ножками диафрагмы на уровне позвонков Th11-L1 по левой стенке аорты визуализировано мешковидное выпячивание размером 92×80 мм, протяженностью 104 мм, с пристеночным слоистым тромбом толщиной до 24 мм. Шейка аневризмы широкая, размер в краниокаудальном направлении 47 мм, переднезадний размер 36 мм (рис. 1).

Целостность межреберных артерий на уровне аневризмы не нарушена. Чревный ствол отходит на 5 мм ниже нижнего края шейки аневризмы. В правой плевральной полости определяется большое количество содержимого неоднородной плотности, толщина слоя до 82 мм, нижняя и средняя доли правого легкого коллабированы (рис. 2).

По жизненным показаниям больной экстренно оперирован.

Торакофренопараректальный доступ по восьмому межреберью слева с пересечением реберной дуги, выделен торакоабдоминальный отдел аорты выше и ниже ложной аневризмы размером до 10 см. Аорта пережата на уровне Th9 между чревным стволом и верхней брыжеечной артерией. Просвет аневризмы вскрыт, удалены тромботические массы, при этом обнаружен дефект боковой стенки аорты размером 5×1 см (рис. 3 и далее на цв. вклейке),

сформировавшийся в дне кратера атероматозной язвы.

Выполнено протезирование аорты протезом Vascutek 20 на протяжении 7 см. Дистальный анастомоз сформирован непосредственно над устьем чревного ствола (рис. 4).

Далее через линейный доступ позади пищевода из правой плевральной полости удалены старая кровь и сгустки в объеме до 2,5 л (рис. 5).

Полость промыта и осушена, дренирована. Ушивание диафрагмы, послойное закрытие раны.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной в удовлетворительном состоянии выписан на 10-е сутки после операции.

Описанное наблюдение иллюстрирует факт, что разрыв аорты далеко не всегда приводит к смерти больного или немедленному развитию угрожающих жизни состояний и требует от врача, распознавшего такое осложнение, безотлагательного направления пациента в стационар, обладающий опытом аортальной хирургии. Также следует отметить, что выявление у больного гемоторакса неясного генеза должно насторожить клинициста в отношении возможного разрыва аорты. Спиральная компьютерная томография с контрастированием, магнитно-резонансная томография и эхокардиография являются высокоинформативными методами диагностики ложной аневризмы аорты. Хирургическое лечение является обязательным и должно быть проведено больному непосредственно после постановки диагноза аневризмы [7].

В нашем наблюдении квалифицированную помощь больной получил лишь через 20 дней от начала заболевания, в течение которых жизнь его ежеминутно подвергалась смертельному риску, который был ликвидирован в результате радикальной операции протезирования аорты.