Введение

Аорто-бедренные реконструкции на сегодняшний день являются золотым стандартом в хирургии аневризм и окклюзионно-стенотических поражений брюшной аорты (БА) и подвздошных артерий [1—4]. Из года в год во всем мире растет количество подобных реконструктивных вмешательств. Их эффективность неоспорима, однако, по данным литературы, у 8,5—30% оперированных пациентов отмечаются различные специфические осложнения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде [5]. Поздние осложнения, проявляющиеся через 6 мес и более после первичной операции, характеризуются высокой вариабельностью клинических проявлений (тромбозы трансплантатов, стенозы и ложные аневризмы анастомозов, парапротезная инфекция), трудностью диагностики и лечения, что может приводить к тяжелым последствиям вплоть до инвалидизации пациентов [6]. Большинство этих осложнений в конечном итоге приводят к нарушениям кровообращения в нижних конечностях и требуют повторных оперативных вмешательств [7].

По данным литературы, к группе наиболее часто встречаемых и опасных осложнений относятся ложные аневризмы дистальных анастомозов аорто-бедренных шунтов, на долю которых приходится от 0,45 до 24% всех послеоперационных осложнений после аорто-бедренных реконструкций [8—10]. Большинство ложных аневризм дистальных анастомозов обнаруживают в течение 5 лет после первичной операции. Они локализуются в зоне дистального анастомоза синтетического протеза с бифуркацией общей бедренной артерии (ОБА). При этом частота их локализации в данной зоне возрастает при выполнении профундопластики с восстановлением кровотока по глубокой артерии бедра (ГАБ) на первичной операции. Наиболее опасными осложнениями ложных аневризм являются их разрыв с кровотечением и образованием массивных гематом, тромбоз аневризмы и соответствующей бранши протеза, эмболия дистального русла, инфицирование протеза, что может оказаться фатальным для больного [7].

До настоящего времени остается высоким процент неудовлетворительных результатов при стандартном подходе к хирургическому лечению ложных аневризм дистальных анастомозов. Нет единого мнения по поводу тактики ведения больных при данных осложнениях.

Цель исследования — комплексная клиническая и инструментальная оценка эффективности различных способов хирургической коррекции ложных аневризм дистальных анастомозов аорто-бедренных шунтов.

Материал и методы

С 2015 по 2020 г. в хирургическом отделении Центра сосудистой, рентгенэндоваскулярной хирургии и малоинвазивной флебологии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова выполнено 21 хирургическое вмешательство по поводу ложных аневризм дистальных анастомозов аорто-бедренных шунтов.

Все больные были обследованы по стандартному алгоритму, включавшему клинико-диагностические методы исследования. Для диагностики ложных аневризм дистальных анастомозов использовали ультразвуковое дуплексное ангиосканирование и компьютерную ангиографию. Больные были сопоставимы по основным клинико-лабораторным показателям и характеру сопутствующих заболеваний. У большинства из них (85,7%) были диагностированы гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и поражение других артериальных бассейнов.

Наличие ложной аневризмы дистального анастомоза аорто-бедренного шунта являлось абсолютным показанием для повторного хирургического вмешательства. Большая часть больных — 12 (57,1%) случаев — была оперирована в плановом порядке. Двум пациентам (9,5%) операция выполнена по срочным показаниям в связи с инфицированием сосудистого протеза. В 5 случаях хирургические вмешательства были выполнены экстренно в связи с острой ишемией конечности (3 (14,3%) больных) и разрывом ложной аневризмы (2 (9,5%) больных).

Наибольшее количество операций (80,9%) выполнено путем резекции аневризмы с использованием синтетической или реже аутовенозной надставки протеза с последующим формированием анастомозов с бедренными артериями и с неизмененной частью ранее имплантированного шунта. При этом в подавляющем большинстве случаев (85,7%) дистальный анастомоз формировали с ГАБ ввиду окклюзии поверхностной бедренной артерии и несоответствия диаметров приносящей бранши и отводящего артериального русла, что рассматривалось как возможный предиктор рецидива заболевания. В 12 (57,1%) случаях операцию дополняли эндартерэктомией (ЭАЭ) из бедренных артерий. В 9 (42,9%) случаях была выполнена шунт-пластика с формированием анастомоза над зоной поражения без ЭАЭ. В последующем оценивали частоту рецидива ложных аневризм в зависимости от способа хирургической коррекции.

Описание методики «Don’t touch»

Нами был разработан и внедрен в клиническую практику способ хирургической реконструкции артериального русла при ложных аневризмах дистальных анастомозов аорто-бедренных шунтов с использованием временной внутрипросветной баллонной окклюзии бедренных артерий (методика «Don’t touch»), позволяющий с помощью окклюзионных катетеров, в том числе классических катетеров Fogarty различных размеров, производить одномоментную окклюзию просвета бедренных артерий, практически не мобилизуя последние на протяжении (рис. 1).

Рис. 1. Методика «Don’t touch» (интраоперационные фотографии).

а — подготовка к введению катетера; б — катетерная окклюзия бедренных артерий; в — пластика анастомоза.

Операцию начинали с формирования повторного хирургического доступа к зоне дистального анастомоза аорто-бедренного шунта и бедренным артериям. Производили мобилизацию анастомоза, ложной аневризмы, проводили системную гепаринизацию и накладывали сосудистый зажим на браншу синтетического протеза для ее временного пережатия. Затем выполняли вскрытие ложной аневризмы, удаление тромботических масс. После этого с помощью окклюзионных катетеров или катетеров Fogarty 3—5 Fr окклюзировали ГАБ, при необходимости поверхностную и общую бедренные артерии. Подбор диаметра окклюзионного катетера производили заранее на основании данных КТ-ангиографии артерий нижних конечностей. Затем выполняли резекцию дистальной части протеза и приступали к пластике дистального анастомоза различными способами. Перед пуском кровотока удаляли окклюзионные катетеры из просвета артерий и осуществляли пуск кровотока.

Гистологическая оценка сосудистой стенки

На основании морфологических исследований сосудистой стенки пациентов с ложными аневризмами дистальных анастомозов, перенесших первичную операцию на аорто-бедренном сегменте, дополненную ЭАЭ из бедренных артерий, нами было выделено два основных интраоперационных фактора, приводящих к травме стенки сосудов. Это наружная травма, обусловленная мобилизацией артерии на протяжении и сопровождающаяся повреждением адвентиции и vasa vasorum, и внутренняя травма, возникающая вследствие ЭАЭ.

При гистологическом исследовании артериальной стенки таких больных наблюдали грубое повреждение интимы с сохранением лишь мышечного слоя, преимущественно за счет гладких миоцитов, и формированием участков новообразованной соединительной ткани, расположенной беспорядочно и неравномерно (рис. 2). Неоинтимальный слой был сформирован неровно, включал в себя очаговые избыточные разрастания с нарушенной эндотелизацией. Протяженная мобилизация артерий приводила к разрушению адвентиции и vasa vasorum и последующему образованию соединительной ткани с большим количеством волокнистых структур и малым числом питающих сосудов, которая могла создавать экстравазальную компрессию и усугублять хроническую ишемию артериальной стенки.

Рис. 2. Поперечный срез фрагмента протеза и парапротезных структур (окраска гематоксилин и эозин).

1 — неоинтима; 2 — сосудистый протез; 3 — грубая соединительная ткань.

В связи с вышеописанными морфологическими изменениями, происходящими в стенке сосудов после их травмы, всех пациентов, перенесших повторные хирургические вмешательства по поводу ложных аневризм дистальных анастомозов, мы разделили на 2 группы в зависимости от объема полученной хирургической травмы: оперативные вмешательства с использованием малотравматичных хирургических приемов и стандартные общепринятые хирургические вмешательства. В первую группу вошли 13 (61,9%) пациентов, которым была выполнена временная внутрипросветная баллонная окклюзия артериального русла по методике «Don’t touch». Вторую группу составили 8 (38,1%) пациентов, которым проводили тщательную мобилизацию бранши протеза, общей бедренной артерии, ее бифуркации и ГАБ с последующим наложением сосудистых зажимов.

Кроме того, в зависимости от повреждения внутренней сосудистой стенки все пациенты также были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 12 (57,1%) пациентов, которым повторную операцию дополняли ЭАЭ из бедренных артерий, а во 2-ю группу — 9 (42,9%) пациентов, коррекцию стенозов которым осуществляли за счет шунт-пластики без ЭАЭ. Кальцинированные и крошащиеся бляшки с неровными контурами являлись противопоказанием для шунт-пластики. Оценивали влияние вышеперечисленных факторов на частоту послеоперационных тромбозов, рестенозов, повторных аневризм анастомозов и общую частоту осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Результаты

Интраоперационная кровопотеря в обеих группах исследования оказалась сопоставимой (p>0,05). Осложнений во время временной внутрипросветной баллонной окклюзии бедренных артерий зафиксировано не было.

Послеоперационные тромбозы зоны реконструкции являлись ведущими в структуре осложнений периоперационного периода (21,4% наблюдений). Так, частота тромботических осложнений в госпитальном периоде оказалась достоверно выше при ЭАЭ из бедренных артерий (p<0,05). В отдаленном послеоперационном периоде через 1 год после повторного реконструктивного вмешательства частота тромботических осложнений оказалась выше, но достоверной разницы получено не было. При этом применение внутрипросветной баллонной окклюзии бедренных артерий (методика «Don’t touch») достоверно не повлияло на частоту данных осложнений в периоперационном (p=0,68) и отдаленном (p=1,0) послеоперационном периоде (рис. 3).

Рис. 3. Тромботические осложнения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от хирургической методики реконструкции.

В отдаленном послеоперационном периоде после ЭАЭ частота гемодинамически значимых рестенозов оказалась достоверно выше (p<0,05) по сравнению с группой шунт-пластики. При этом у больных, перенесших реконструкцию дистального анастомоза аорто-бедренного шунта менее травматичным способом по методике «Don’t touch», частота рестенозов в срок до 1 года после перенесенного повторного вмешательства оказалась достоверно ниже (p<0,05) (рис. 4).

Рис. 4. Частота рестенозов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от хирургической методики реконструкции.

Частота рецидивов аневризм дистальных анастомозов аорто-бедренных шунтов в ближайшем послеоперационном периоде оказалось наибольшей в группе больных, перенесших хирургическое вмешательство по стандартной методике (9,5%) и в сочетании с ЭАЭ (14%) (рис. 5). В отдаленном послеоперационном периоде частота рецидива заболевания оказалась наибольшей среди больных, перенесших стандартное реконструктивное вмешательство (19%).

Рис. 5. Частота рецидивов заболевания в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от хирургической методики реконструкции.

Обсуждение

Как показывают результаты исследования, у пациентов с ложными аневризмами дистальных анастомозов аорто-бедренных шунтов, перенесших различные хирургические вмешательства, дополненные ЭАЭ из бедренных артерий, частота тромботических осложнений в госпитальном периоде, а также рестенозов и рецидивов заболевания в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах оказалась достоверно выше. Подобные результаты могут быть связаны с большей травматизацией и истончением сосудистой стенки на этапе ЭАЭ и неоинтимальной гиперплазией в зоне реконструкции. Таким образом, мы считаем методику шунт-пластики более целесообразной за исключением случаев с выраженно кальцинированными, крошащимися и атероматозными атеросклеротическими бляшками, когда ЭАЭ из бедренных артерий необходима как обязательный элемент артериальной реконструкции.

Методика «don’t touch» достоверно снижает частоту рестенозов и рецидивов аневризм дистальных анастомозов в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах, что, на наш взгляд, обусловлено меньшей наружной травматизацией сосудистой стенки, повреждением адвентиции и vasa vasorum во время мобилизации бедренных артерий. Соответствие диаметров приносящего и воспринимающего русла при ремоделировании зоны анастомоза достоверно уменьшает число тромботических осложнений в ближайшем периоде, а в отдаленном — частоту рецидивов аневризм.

Выводы

ЭАЭ из бедренных артерий при реконструктивных вмешательствах по поводу ложных аневризм дистальных анастомозов аорто-бедренных шунтов приводит к внутренней травме сосудистой стенки, ее истончению и выраженной неоинтимальной перестройке. Это, в свою очередь, повышает риск тромбозов, рестенозов в зоне реконструкции и рецидивов заболевания, чего лишена методика коррекции стенозов протяженной шунт-пластикой, которая может применяться в большинстве случаев.

Использование временной внутрипросветной баллонной окклюзиии по методике «don’t touch» позволяет минимизировать наружную травму сосудистой стенки.

Применение шунт-пластики по методике «don’t touch» может являться методом выбора в хирургической коррекции ложных аневризм дистальных анастомозов аорто-бедренных шунтов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.