До недавнего времени тонкая кишка оставалась «белым пятном» на карте желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Дооперационная диагностика ее эпителиальных новообразований на протяжении многих лет являлась сложной и подчас неразрешимой задачей.

Одной из первых крупных работ, посвященных доброкачественным опухолям кишечника, была «Polyadenoma tractus intestinales» Н.В. Склифосовского, опубликованная в 1881 г. В 1896 г. Н.Н. Петров сообщил о множественном полипозе тонкой кишки у больной 20 лет. В 1913 г. В.В. Гориневская демонстрировала на заседании Пироговского общества в Петрограде больную, оперированную по поводу инвагинации, вызванной полипом подвздошной кишки. В 1903 г. Nothnagel указал на возможность злокачественного перерождения доброкачественной опухоли тонкой кишки [7]. J Peutz в 1921 г. опубликовал результаты наблюдения за тремя поколениями семьи из Дании, в которых зарегистрировал 7 больных полипозом кишечника в сочетании с пигментацией губ и слизистой оболочки полости рта. В 1949 г. Н. Jeghers и соавт. описали еще 10 больных с характерной триадой признаков: меланиновой пигментацией слизистых оболочек губ и полости рта, полипозом ЖКТ и наследственным характером заболевания [3, 5, 8, 10]. Состояние сегодняшних знаний о полипозных синдромах ЖКТ во многом обязано полипозному регистру госпиталя Святого Марка в Лондоне [5, 15].

В настоящее время выделяют две группы полипозных синдромов ЖКТ: аденоматозные (семейный аденоматозный полипоз - САП, синдром Гарднера, синдром Турко и синдром Олфилда) и гамартомные (ювенильный полипозный синдром, синдром Коудена, синдром Банаян-Райли-Рувалькаба, синдром Пейтца-Джигерса) [20].

Полипоз ЖКТ может длительное время ничем не проявляться и манифестировать уже в зрелом возрасте. Характерных клинических симптомов для полипов тонкой кишки, как и для полипов остальных отделов пищеварительного тракта, не существует. В большинстве наблюдений полиповидные образования обнаруживали во время экстренного оперативного вмешательства по поводу острой тонкокишечной непроходимости или тонкокишечного кровотечения. Некоторым больным приходилось выполнять неоднократные операции, что являлось причиной обширных резекций тонкой и толстой кишок, приводило к развитию синдрома короткой кишки, спаечного процесса в брюшной полости и инвалидизации пациентов.

Трудности дооперационной диагностики заболевания тонкой кишки были обусловлены анатомическими особенностями и ограниченными техническими возможностями аппаратуры. Большая протяженность органа (75% пищеварительного тракта), петлистость, отдаленность от естественных отверстий, активная перистальтика препятствовали детальному осмотру тонкой кишки. Длительное время единственным методом обследования являлось рентгенологическое контрастное исследование с использованием взвеси сульфата бария, которое позволяло оценить просвет тонкой кишки, но не способствовало выявлению небольших и плоских поражений слизистой.

Такие современные методы исследования, как МРТ- и КТ-энтероклизис, эффективны для выявления больших опухолей тонкой кишки и внекишечных поражений. Они позволяют исследовать просвет кишки, помогают дифференцировать внутри- и внепросветный рост опухоли, толщину стенки, выявлять увеличенные лимфатические узлы [17]. Преимуществом МРТ является отсутствие радиационного облучения и возможность повторного применения без риска лучевой нагрузки для больного [9, 16, 17]. Однако с помощью перечисленных методов, как правило, нельзя выявить небольшие и плоские поражения слизистой, эти методы требуют специальной подготовки кишки, назначения противорвотных и седативных препаратов, установки катетера в дистальную часть двенадцатиперстной кишки. В настоящее время существует лишь несколько публикаций об их роли в алгоритме диагностики опухолей тонкой кишки [9, 16, 17]. Традиционные эндоскопические методы диагностики (эзофагогастродуоденоскопия и илеоколоноскопия) позволяют исследовать только двенадцатиперстную кишку с начальным отделом тощей кишки и терминальный отдел подвздошной кишки.

Использование Push-энтероскопов являлось эффективным диагностическим и лечебным методом, позволяющим, однако, осмотреть только 50-100 см тощей кишки дистальнее связки Трейтца. Имевшийся ранее в арсенале врачей метод зондовой энтероскопии, несмотря на возможность выполнения тотальной энтероскопии, технически сложен и требует длительного времени, из-за чего не нашел широкого клинического применения и от его использования в клинической практике отказались. Интраоперационная энтероскопия (лапароскопически-ассистированная и открытая) позволяет провести осмотр тонкой кишки на всем протяжении и выполнить эндоскопическую или хирургическую полипэктомию, но считается сложной, инвазивной и травматичной для кишки с потенциальным риском осложнений [6].

Внедренная в клиническую практику в 2001 г. видеокапсульная эндоскопия дает возможность получить высококачественное эндоскопическое изображение всей тонкой кишки без выполнения седации, хирургической интервенции и лучевого воздействия [19]. По результатам сравнительного анализа эффективности МРТ-энтероклизиса и капсульной эндоскопии в определении тонкокишечных полипов оба метода оказались одинаково чувствительными для обнаружения полипов диаметром более 15 мм, при полипах диаметром от 5 до 15 мм видеокапсула превосходила результативность МРТ-диагностики, а полипы менее 5 мм в диаметре выявлялись только капсулой [4, 23]. Вместе с тем ряд авторов подчеркивают недостатки использования этой методики, связанные с оценкой размеров и местоположения полипов. Кроме того, усиленная перистальтика кишки может препятствовать точной диагностике полипов [19]. Ни один из перечисленных методов не может обеспечить прицельное взятие материала для гистологического исследования и возможность проведения лечебных вмешательств.

Прорывом в диагностике и лечении эпителиальных новообразований тонкой кишки стало внедрение в клиническую практику инструментально-ассистированных методов видеоэнтероскопии, в частности двухбаллонной энтероскопии (ДБЭ). Новый метод был предложен в 2001 г. H. Yamamoto и соавт., он позволяет осуществлять осмотр тонкой кишки на всем ее протяжении, оценить макроскопическую картину эпителиальных опухолей, определить локализацию, получить материал для морфологической верификации диагноза, выполнить эндоскопическое удаление полипа либо пометить его расположение клипсой или провести маркировку тушью для последующего планового оперативного вмешательства [18, 22]. Диагностическая ценность ДБЭ составляет 75-96,4%, что близко к показателям интраоперационной энтероскопии и видеокапсульной эндоскопии [6].

Цель исследования - провести анализ первых результатов диагностической и лечебной ДБЭ у больных с полипозными синдромами ЖКТ.

В Республиканском центре реконструктивной хирургической гастроэнтерологии, колопроктологии и лазерной хирургии на базе Минской областной клинической больницы с марта 2009 г. по март 2012 г. у 141 больного выполнены 192 ДБЭ, в том числе антеградных (пероральных, верхних) 147 и ретроградных (трансанальных, нижних) 45. Эпителиальные новообразования тонкой кишки были выявлены у 10 (7,1%) больных с наследственными полипозными синдромами: семейным аденоматозным  - у 3, синдромом Гарднера - у 2, синдромом Пейтца-Джигерса - у 5. Среди них было 5 женщин и 5 мужчин в возрасте от 16 до 42 лет (средний возраст 29±12 лет). У 131 (92,9%) больного, не имевшего в анамнезе и на момент обследования полипов верхних и нижних отделов ЖКТ, эпителиальные новообразования тонкой кишки во время ДБЭ не были выявлены. Ранее оперативные вмешательства были произведены 6 (60%) больным с полипозными синдромами, в том числе 4 с синдромом Пейтца-Джигерса по экстренным показаниям по поводу инвагинационной тонкокишечной непроходимости (из них 2 больных оперированы дважды) и 2 с семейным аденоматозным синдромом в плановом порядке выполнена колопроктэктомия.

Всем больным до исследования тонкой кишки проводили эндоскопическое исследование верхнего и нижнего отделов пищеварительного тракта (ЭГДС и илеоколоноскопию).

Показания к применению ДБЭ были следующие:

1) наличие полипов в верхних и нижних отделах ЖКТ;

2) неоднократные эндоскопические полипэктомии из верхних и нижних отделов ЖКТ в анамнезе;

3) перенесенные лапаротомии по поводу инвагинационной кишечной непроходимости, вызванной полипом тонкой кишки.

Для выполнения ДБЭ применяли стандарт­ную видеоэндоскопическую систему фирмы «Fujinon» (Япония), состоящую из видеоэнтероскопа EN-450P5 с инструментальным каналом диаметром 2,2 мм, внешней трубки с дистальным баллоном на конце, а также инсуффлятора (рис. 1).

В качестве премедикации использовали 1,0 мл 2% раствора промедола подкожно и 1,0 мл 1% раствора димедрола. Исследование проводили строго в условиях аналгезии (2,0 мл 0,5% раствора диазепама внутривенно, 2,0 мл 0,005% раствора фентанила внутривенно). В случае выполнения лечебных манипуляций использовали интубационный наркоз.

Принцип метода состоял в последовательном антеградном или ретроградном проведении энтероскопа путем «нанизывания» предлежащих петель тонкой кишки на внешнюю трубку за счет периодического раздувания и перемещения относительно друг друга двух баллонов.

Методика антеградной ДБЭ включала следующие этапы:

1) проведение энтероскопа и внешней трубки через пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку; 2) введение системы за связку Трейтца; 3) поэтапное «присборивание» тонкой кишки; 4) осмотр тонкой кишки на выходе.

При ретроградном осмотре «присборивание» тонкой кишки происходило после прохождения всей толстой кишки и проведения системы через баугиниеву заслонку.

Подготовка к верхней энтероскопии была стандартной, как для обычного эндоскопического исследования, - накануне легкий ужин не позже 18 ч. К нижней энтероскопии подготовка с использованием препарата фopтpaнc согласно инструкции.

Эндоскопические вмешательства, направленные на удаление полипов, выполнены 6 (60%) больным с полипозными синдромами. Санация тонкой кишки через двухбаллонный энтероскоп проведена в 5 наблюдениях (в 4 наблюдениях за одну процедуру, в 1 наблюдении потребовалось несколько этапов). Открытая интраоперационная энтероскопия с полипэктомией выполнена в одном наблюдении, в котором продвижение энтероскопа в нижележащие отделы было затруднено из-за наличия больших полипов на широком основании. В одном наблюдении с выраженным спаечным процессом в брюшной полости ДБЭ и полипэктомия осуществлены под контролем лапароскопа. Осложнение после эндоскопической полипэктомии через энтероскоп (клинически значимое кровотечение из ложа удаленного полипа тощей кишки) возникло у одной больной в первые сутки после исследования. В последнем наблюдении при экстренной пероральной ДБЭ был выполнен инъекционно-инфильтрационный гемостаз зоны постполипэктомического дефекта раствором 30% спирта и адреналина, кровотечение остановлено.

Диагноз САП не вызывает затруднений и обычно легко устанавливается во время традиционной колоноскопии при выявлении множества аденоматозных полипов в толстой кишке. Синдром характеризуется наличием полипов не только в толстой, но и в двенадцатиперстной кишке у 80% больных и развитием периампулярного рака в 4% наблюдений [13]. У больных, перенесших колэктомию, рак фатерова соска является главной причиной смерти.

С внедрением в клиническую практику ассистированных методов исследования и капсульной эндоскопии стал известен примерный показатель поражения тощей и подвздошной кишки, который составляет сегодня 75% [12].

В нашем исследовании среди аденоматозных полипозных синдромов САП диагностирован у 3 больных, синдром Гарднера - у 2. Согласно классификации дуоденальных полипов Spigelman, у 2 больных имелась стадия 0, у 1 больного -II стадия и у 2 больных - III стадия заболевания. Аденома фатерова соска с дисплазией I-II степени выявлена у одной больной с синдромом Гарднера (аденома удалена эндоскопическим методом). Во время ДБЭ при стадии 0 по Spigelman в тонкой кишке визуализировались единичные (до 5 штук) плоские полиповидные образования (по данным гистологического исследования, гиперпластический полип с наличием лимфоидных фолликулов) (рис. 2, а).

При II-III стадиях по Spigelman в тощей кишке на протяжении 1-1,5 м от связки Трейтца определялись множественные полипы очагово-сливного характера размером от 0,3 до 0,8 см (рис. 2, б), они частично удалены с помощью диатермической петли и лазера.

Наше наблюдение подтвердило данные исследований с видеокапсулой зарубежных авторов о том [13], что количество полипов и протяженность поражения тонкой кишки увеличиваются соответственно степени тяжести по классификации Spigelman. Преимуществом ДБЭ является возможность провести биопсию, выполнить эндоскопическую полипэктомию.

Синдром Пейтца-Джигерса - редкое аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся гамартомными полипами ЖКТ и меланиновой пигментацией чаще губ и слизистой ротовой полости. Частота заболеваний варьирует от 1:8300 до 1:280 000 [1, 3, 8, 10]. Одинаково часто болеют мужчины и женщины. Полипы могут встречаться в любом отделе ЖКТ, иметь большие размеры и в 43% наблюдений быть причиной обтурации просвета тонкой кишки, у 14% больных могут являться источником ректальных кровотечений [11]. Наиболее часто гамартомные полипы локализуются в тонкой кишке (78%), толстой кишке (42%), желудке (38%) и прямой кишке (28%) [11]. Синдром Пейтца-Джигерса ассоциируется с риском развития рака пищеварительного тракта у 2-13% больных [2, 3]. Кроме того, увеличивается риск развития карциномы внекишечной локализации (поджелудочной железы, молочных желез, матки, яичников, яичек) [2, 3, 8, 10].

В наших наблюдениях синдром Пейтца-Джигерса выявлен у 3 мужчин и 2 женщин, который у 4 (80%) из них оказался причиной тонкокишечной инвагинации. Этим больным произвели резекцию участка тонкой кишки. Впоследствии у 2 из них обструкция кишки повторилась через несколько лет, что потребовало повторного оперативного вмешательства. Малигнизация гамартомного полипа в зоне дуоденоеюнального изгиба наступила у 1 больной, во время лапаротомии выявлена неоперабельная опухоль. Полипы в толстой кишке отмечались у всех 5 больных, в желудке - у 4.

Интраоперационная (открытая или лапароскопически-ассистированная) энтероскопия показана в случае, если выполнение ДБЭ не позволяет исследовать тонкую кишку по всей длине [15, 24]. Как показал мировой опыт, одной пальпации кишки после лапаротомии недостаточно, так как до 38% полипов в тонкой кишке при этом не обнаруживаются [21]. Ряд авторов рекомендуют использовать интраоперационный осмотр кишки с помощью обычного эндоскопа через еюнотомическое отверстие в проксимальном и дистальном направлении с одновременной полипэктомией при экстренной лапаротомии по поводу инвагинационной кишечной непроходимости. Это позволит провести санацию тонкой кишки, избежать повторных лапаротомий и связанных с этим послеоперационных осложнений [21]. При возможности такие больные должны быть направлены в клинику для выполнения ДБЭ и определения дальнейшей тактики лечения [15, 24].

В 3 наблюдениях удаление полипов тонкой кишки выполнено во время диагностической энтероскопии. В одном наблюдении потребовалась этапная полипэктомия. В первую очередь удаляли полипы диаметром 1 см и более, самое крупное образование было диаметром 6 см.

Сравнительная характеристика интраоперационной энтероскопии и ДБЭ приведена в некоторых работах [14, 15].

Таким образом, двухбаллонная энтероскопия является высокоинформативным лечебно-диагностическим методом исследования тонкой кишки, позволяющим проводить диагностику эпители­альных новообразований в ранней стадии, до развития осложнений, корректно и дифференцированно определять дальнейшую лечебную тактику.

Лечение больных с синдромом Пeйтцa-Джигерса дoлжнo включать тотальную гастроинтес­тинальную эндоскопию и полипэктомию, чтобы предупредить развитие рака и обтурационного синдрома.

Лапароскопически-ассистированная двухбаллонная энтероскопия с полипэктомией является миниинвазивным и относительно безопасным способом лечения полипозов тонкой кишки при выраженном спаечном процессе в брюшной полости после ранее перенесенных хирургических операций.