Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бердов Б.А.

Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск

Невольских А.А.

Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск

Титова Л.Н.

Медицинский радиологический научный центр Минздрава РФ, Обнинск, Калужская область

Резектабельный рак прямой кишки и лучевая терапия

Авторы:

Бердов Б.А., Невольских А.А., Титова Л.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(5): 84‑91

Просмотров: 594

Загрузок: 11

Как цитировать:

Бердов Б.А., Невольских А.А., Титова Л.Н. Резектабельный рак прямой кишки и лучевая терапия. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(5):84‑91.
Berdov BA, Nevol'skikh AA, Titova LN. Resectable rectum cancer and radiation therapy. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(5):84‑91. (In Russ.).

?>

Серьезные изменения в идеологии, техническом обеспечении и принципах хирургических вмешательств основательно потеснили радиологическую составляющую в схемах лечения больных резектабельным раком прямой кишки (РПК). Современные сшивающие аппараты, шовный материал, высокоэнергетическое оборудование для диссекции тканей и лигирования сосудов, медикаментозное сопровождение оперативных вмешательств и другие факторы способствовали существенному сокращению послеоперационных осложнений, легальности и улучшению функциональных результатов оперативных вмешательств. Значительно снизилась и частота местных рецидивов. Если ранее она колебалась в пределах 20-40% [33, 56, 62], то в настоящее время, по данным рандомизированных и многоцентровых исследований, общая частота рецидивов после хирургического лечения составляет 10-12% [29, 42, 52, 59].

Улучшение результатов хирургического лечения изменило отношение к лучевой терапии в схемах комбинированного лечения больных РПК. В настоящее время можно с уверенностью утверждать, что облучение необходимо не всем больным. Низкий уровень рецидивов подтверждает необходимость применения дифференцированного подхода к лучевой терапии с учетом основных прогностических факторов.

Одной из наиболее важных причин, влияющих на онкологические результаты лечения РПК, является стадия заболевания. У больных с I стадией заболевания местные рецидивы возникают с частотой 0,7-3,0%, со II стадией - 5-8%, с III стадией - 19-21% [28, 42, 52, 59, 62]. Значение имеют и другие факторы, косвенно отражающие биологическую агрессивность опухоли. К ним относятся низкая степень дифференцировки, локализация в нижнеампулярном отделе, приближение опухоли к циркулярной границе резекции (ЦГР), наличие сосудистой инвазии, ее депозитов в мезоректальной клетчатке.

В морфологических исследованиях [14, 46, 47] были изучены механизмы возникновения местных рецидивов и показано значение такого параметра, как расстояние от опухоли до ЦГР. Следующим важным шагом стало применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) как рутинного метода предоперационной диагностики у больных РПК, позволяющего определять расстояние между опухолью и собственной фасцией прямой кишки [13, 34]. В тех ситуациях, когда это расстояние превышает 1 мм, потенциальная ЦГР считается не вовлеченной в опухолевый процесс при условии, что последующая операция будет выполнена с сохранением целостности собственной фасции [57]. Расстояние до ЦГР, определяемое при морфологическом исследовании как минимальное расстояние от опухоли до циркулярного края резекции кишки, является суррогатным показателем, позволяющим прогнозировать возникновение местного рецидива.

Многоцентровое исследование, проведенное в Великобритании, показало, что среднее различие между данными МРТ и морфологическим исследованием в оценке глубины инвазии опухоли не превышает 0,5 мм [35]. В другом исследовании было установлено, что у больных, отнесенных на основании данных МРТ (расстояние от опухоли до собственной фасции >1 мм, отсутствие экстрамуральной сосудистой инвазии, инвазия в мезоректум <5 мм) к группе с благоприятным прогнозом, частота местных рецидивов составила только 3% [58].

Среди факторов, влияющих на частоту местных рецидивов опухоли, следует выделить такие, которые определяются общим понятием «качество хирургического лечения». Многочисленными исследованиями доказана эффективность тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) при лечении больных РПК [2, 5, 8, 27, 30, 62, 64]. Отмечено, что мобилизацию прямой кишки необходимо выполнять с сохранением целостности собственной фасции, удаляя жировую клетчатку на достаточном от опухоли расстоянии. Необходимо применять высокую перевязку нижних брыжеечных сосудов, а если мобилизация производится с сохранением левой ободочной артерии, выполнять лимфаденэктомию по ходу нижней брыжеечной артерии и ее ветвей [10, 31]. Актуальной задачей является сохранение элементов тазовой вегетативной нервной системы, отвечающих за мочевыделительную и половую функции [1].

Вместе с тем было показано, что соблюдение принципов ТМЭ не всегда приводит к желаемому результату - получению удаленного препарата хорошего качества. В связи с этим была разработана система оценки качества ТМЭ [38]. Было установлено, что качество мезоректумэктомии - собирательный показатель, зависящий не только от стадии заболевания, но и от конституциональных особенностей больного, а также от индивидуального опыта хирургов и хирургического учреждения в целом. Проведено несколько исследований, в которых оценивали качество ТМЭ (табл. 1).

Частота ТМЭ хорошего качества (grade 3) колебалась в широких пределах - от 47 до 91%. Наибольшее число мезоректумэктомий плохого качества было отмечено в голландском рандомизированном исследовании - 24% [38]. Вместе с тем в исследовании OCUM, которое в настоящее время проводится в Германии, частота ТМЭ хорошего качества достигла 91% [55]. В целом данные, представленные в табл. 1, позволяют сделать вывод о том, что по мере накопления опыта хирурга роль других факторов, влияющих на качество ТМЭ (стадия, пол, конституциональные особенности), существенно уменьшается.

Качество ТМЭ оказывает непосредственное влияние на результаты лечения, в частности на частоту местных рецидивов. В работе P. Quirke и соавт. [47], проведенной в рамках исследования MRC CR07, на основании анализа результатов лечения 1156 больных было показано, что частота местных рецидивов при хорошем качестве мезоректумэктомии составляет 9% и увеличивается до 12% при среднем и до 19% при плохом качестве мезоректумэктомии (p<0,001).

Таким образом, результаты лечения больных РПК зависят от большого числа клинико-морфологических и лечебных факторов. Знание этих факторов позволяет индивидуализировать лечебный процесс, улучшить функциональный результат и увеличить шансы больного на полное излечение. Какова же роль лучевой терапии в современном хирургическом лечении больных резектабельным РПК? Может ли она улучшить результаты хирургического метода при условии, что операция выполнена с соблюдением всех современных принципов, сохранением целостности собственной фасции и полным удалением мезоректума?

К настоящему времени проведено большое количество рандомизированных исследований, посвященных лучевой терапии [42, 52, 56, 59], и их метаанализов [21-23, 66] при резектабельном РПК. В результате было показано, что лучевая терапия в дозах свыше 30 Гр приводит к снижению частоты местных рецидивов в 2-2,5 раза по сравнению с хирургическим лечением. В некоторых исследованиях отмечено незначительное увеличение общей или безрецидивной выживаемости. Большая часть этих работ имеет в настоящее время лишь исторический интерес. Это связано не только с различиями в методике хирургического лечения, но и с целым рядом других факторов. Так, например, в большинстве исследований, проведенных до 2000 г., резектабельность определяли на основании пальцевого исследования прямой кишки, а спирально-компьютерную томографию (СКТ) органов малого таза выполняли лишь единичным больным. В настоящее время стандартом предоперационной диагностики и стадирования при РПК в Европе, да и в нашей стране стала МРТ органов малого таза [13, 60].

С практической точки зрения наибольший интерес представляют исследования, в которых сравнивали результаты комбинированного и хирургического лечения с применением современной техники. До настоящего времени проведено два таких исследования (табл. 2).

В обеих группах в качестве стандартной методики хирургического лечения применяли ТМЭ. Схема облучения в обеих группах была одинаковой. Лучевую терапию проводили фракциями по 5 Гр ежедневно в СОД 25 Гр, а операцию выполняли в течение недели после завершения лучевой терапии. Наиболее законченным является голландское многоцентровое рандомизированное исследование [42]. При достоверном снижении частоты местных рецидивов с 10,9% при хирургическом лечении до 5,6% при комбинированном (p<0,001) не было получено различий в показателях общей выживаемости (64 и 63%; p=0,902). Применение предоперационного облучения способствовало достоверному снижению частоты местных рецидивов только у больных с III стадией заболевания при отсутствии раковых клеток в стенке кишки по линии резекции и расположении опухоли в среднеампулярном отделе.

Различия в показателях частоты местных рецидивов сохранились и при 10-летнем периоде наблюдения, составив 11 и 5% в группе хирургического и комбинированного лечения соответственно [28]. Как и при 5-летнем сроке наблюдения, не было отмечено различий в общей и безрецидивной выживаемости. Вместе с тем на этом этапе авторами были представлены результаты анализа отдельной выборки больных, в которой было известно расстояние от опухоли до ЦГР (табл. 3).

У больных без раковых клеток по линии резекции кишки (1382 из 1861) предоперационное облучение способствовало достоверному снижению общей частоты рецидивов (27 и 20%; p=0,01), частоты местных рецидивов (9 и 3%; p<0,0001) и вероятности смерти больного от основного заболевания (22 и 17%; p=0,04). Различий в показателях общей выживаемости получено не было, что связано с увеличением случаев смерти больных от других заболеваний. Наиболее выраженные различия между группами были отмечены у больных с III стадией заболевания и при отсутствии раковых клеток в стенке кишки по линии резекции. Применение лучевой терапии способствовало снижению частоты местных рецидивов в 3 раза и увеличению общей выживаемости на 10%.

В исследовании MRC CR07 и NCIC-CTG С016 (см. табл. 2) 1350 больных в результате рандомизации были разделены на 2 группы: группу комбинированного лечения с применением лучевой терапии в дозе 25 Гр фракциями по 5 Гр и группу хирургического лечения [52]. У 77 (12%) больных, которым проведено только хирургическое лечение, были выявлены раковые клетки в стенке кишки по линии резекции и у 69% больных с вовлечением в опухолевый процесс была проведена послеоперационная химиолучевая терапия. Абсолютные различия по частоте местных рецидивов в сроки наблюдения 3 года составили 6,2% (p=0,0001). Наиболее выраженные различия были установлены у больных с III стадией заболевания (7,4% в группе комбинированного лечения и 15,4% в хирургической группе; 95% ДИ 0,28-0,76).

В рамках этого исследования P. Quirke и соавт. [47] анализировали у 1156 больных качество ТМЭ и расстояние от опухоли до ЦГР. Раковые клетки по линии резекции были выявлены у 11% больных, а у 52% больных (см. табл. 1) была выполнена мезоректумэктомия хорошего качества. При сочетании ТМЭ хорошего качества и предоперационной лучевой терапии частота местных рецидивов через 3 года составила всего 1%.

Анализ проведенных рандомизированных исследований с применением интенсивного предоперационного облучения и хирургического лечения в объеме ТМЭ позволяет сделать несколько выводов:

- расстояние от опухоли до ЦГР является одним из ключевых факторов, влияющих на отдаленные результаты лечения;

- лучевая терапия в интенсивном режиме с последующей операцией не может предотвратить возникновение местного рецидива при расстоянии <1 мм от опухоли до ЦГР;

- лучевая терапия улучшает результаты лечения больных РПК III стадии.

Рандомизированные исследования подтверждают целесообразность применения предоперационной лучевой терапии у больных резектабельным РПК III стадии. Вместе с тем есть данные о том, что при использовании современной хирургической техники и хорошем качестве ТМЭ стадия заболевания не оказывает существенного влияния на частоту местных рецидивов [58]. Авторы этой работы считают, что при определении показаний к лучевой терапии ключевыми факторами являются расстояние от опухоли до ЦГР <1 мм и/или инвазия опухоли за пределы стенки кишки на глубину 5 мм. К подобному мнению пришли авторы другого многоцентрового исследования, которое в настоящее время проводится в Германии [55].

Согласно всем существующим рекомендациям, лучевую терапию необходимо применять при наличии у больных метастазов в лимфатических узлах [39-41, 48, 50, 51]. При больших различиях в качестве хирургического лечения, существующих в настоящее время в разных странах и разных лечебных учреждениях [6, 12], отказ от лучевой терапии у этих больных может привести к увеличению числа рецидивов. Вместе с тем в отдельных учреждениях с высоким уровнем диагностики и хорошим качеством хирургического лечения возможно применение подхода, предложенного F. Taylor и соавт. [58].

Рассуждая о целесообразности лучевой терапии в той или иной клинической ситуации, необходимо отдельно выделить больных с нижнеампулярной локализацией опухоли. Традиционно эта категория больных считалась прогностически неблагоприятной из-за высокой частоты местных рецидивов, высокого риска латерального лимфогенного метастазирования и плохих показателей выживаемости. В многочисленных исследованиях последних лет показано, что именно при нижнеампулярной локализации опухоли чаще всего выявляют раковые клетки в стенке кишки по линии резекции [9, 63]. Это объясняется несколькими факторами, прежде всего отсутствием на уровне нижнеампулярного отдела собственной фасции прямой кишки и мезоректальной клетчатки, отделяющих стенку кишки от смежных органов и тканей. Именно поэтому опухоль даже небольших размеров, расположенная в пределах мышечного слоя стенки кишки, может находиться в непосредственной близости к предполагаемой ЦГР [14].

Некоторые исследователи применяют предоперационную лучевую терапию, основываясь только на расположении опухоли и проводя облучение всем больным с локализацией опухоли в нижнеампулярном отделе [12]. Предпосылкой к этому являются данные о том, что лучевая терапия может способствовать увеличению расстояния от анального края до нижнего полюса опухоли [7, 61]. Кроме того, в ряде исследований при использовании пролонгированной химиолучевой терапии было отмечено некоторое увеличение вероятности выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств [3, 37, 49]. Однако эти данные не были подтверждены результатами рандомизированных исследований, проведенных с целью оценки влияния лучевой терапии на частоту выполнения органосохраняющих операций при РПК [18, 24].

По мнению O. Shihab и соавт. [53], при определении тактики лечения больных с расположением опухоли в нижнеампулярном отделе необходим дифференцированный подход. Для этой категории больных ими была разработана классификация, в основе которой учет данных МРТ о глубине инвазии опухоли. Показанием к проведению лучевой терапии авторы считают распространение опухоли за пределы внутреннего сфинктера или приближение опухоли к предполагаемой ЦГР [53], т.е. III-IV стадия по предложенной ими классификации. Рецидивы после хирургического лечения были отмечены у 3 (5,5%) из 54 больных I-II стадией заболевания, что сравнимо с рецидивами у больных с опухолями вышележащих отделов прямой кишки.

При локализации опухоли в верхнеампулярном отделе вероятность местного рецидива существенно ниже, что обусловлено отчасти особенностями лимфатического оттока (меньше роль латерального коллектора метастазирования), а отчасти меньшей вероятностью поражения стенки кишки опухолевыми клетками по линии резекции, так как передняя полуокружность кишки в этой зоне покрыта брюшиной, а толщина мезоректума по задней полуокружности значительно больше, чем в нижнеампулярном отделе. Кроме того, при облучении верхнеампулярных опухолей выше вероятность повреждения тонкой кишки [15]. По этой причине применение пролонгированных режимов предоперационного облучения при опухолях, локализующихся выше перитонеального изгиба (приблизительно 12 см от анального края), рискованно.

Наиболее неопределенным является отношение к назначению лучевой терапии при опухоли T3N0. Стандарты лечения в разных странах существенно различаются. Согласно клиническим рекомендациям, принятым в США, всем больным с инвазией опухоли за пределы стенки кишки необходимо проводить пролонгированную химиолучевую терапию с отсроченным оперативным вмешательством [39]. В соответствии со стандартами, принятыми в Норвегии [14] и Франции [11], пролонгированная химиолучевая терапия таким больным будет предложена только в том случае, если опухоль располагается в непосредственной близости к ЦГР (<2 мм или <1 мм соответственно). Согласно рекомендациям ESMO [51], отказ от комбинированного лечения возможен, если глубина инвазии опухоли составляет 1-4 мм, а расстояние от опухоли до ЦГР <1 мм. При инвазии опухоли на глубину >5 мм и расстояние до ЦГР <1 мм рекомендуется комбинированное лечение с применением интенсивного или пролонгированного режима, который авторы рекомендаций рассматривают как эквивалентный в данной ситуации. При вовлечении в опухолевый процесс ЦГР или смежных органов рекомендуется применение пролонгированной лучевой терапии.

На целесообразность использования в качестве прогностического фактора глубины инвазии опухоли в мезоректум указывают многие авторы [16, 36, 45, 65, 67]. Одно из таких исследований было проведено S. Merkel и соавт. [36], которые изучали отдаленные результаты лечения при опухоли T3, разделив больных на две группы в зависимости от глубины инвазии опухоли: <5 мм (pT3a) и >5 мм (pT3b). Частота местных рецидивов была достоверно ниже (10,4 и 26,3% соответственно; р<0,0001), безрецидивная выживаемость - достоверно (р<0,0001) выше при опухоли pT3a (85,4%), чем при опухоли pT3b (94,1%). Местные рецидивы у 5,5% больных возникли при раке pT3aN0, у 15% - при pT3bN0, у 17% - при pT3aN1-2 и у 34% больных при раке pT3bN1-2. Показатели выживаемости больных с опухолями pT3aN0 и pT2N0 были одинаковыми - 91,2 и 93,6% соответственно. Выживаемость больных раком pT3bN1-2 и pT2N1-2 также достоверно не различалась и составила 77,8 и 82,8% соответственно.

Результаты, полученные S. Merkel и соавт. [36], впоследствии были подтверждены работами других исследователей. В частности, R. Bori и соавт. [16] показали, что при глубине инвазии опухоли <5 мм реже встречаются метастазы в регионарные лимфатические узлы (44%), реже отмечаются их множественное поражение (9%), венозная инвазия (17%) и отдаленное метастазирование (11%), тогда как при глубине инвазии >5 мм эти показатели составили 75, 39, 30 и 28% соответственно.

На необходимость разделения больных РПК в стадии T3 на группы в зависимости от глубины инвазии опухоли указывают и M. Pollheimer и соавт. [45]. Глубина инвазии опухоли, по их данным, оказывала достоверное влияние на частоту сосудистой инвазии, поражение лимфатических узлов и безрецидивную выживаемость больных. Несмотря на то что авторы разделили больных на 4 группы (0-1,0 мм, 1,1-5,0, 5,1-15,0 и >15 мм), в последующем они рекомендовали использовать деление на 2 группы: <5 и >5 мм.

В предоперационной лучевой терапии резектабельного РПК остается много нерешенных вопросов. Среди них и вопрос о том, какой из режимов предоперационного облучения предпочтительнее - интенсивный (5-25 Гр в течение 1-5 дней) или пролонгированный (40-50 Гр фракциями по 1,8-2 Гр). Интенсивное облучение обладает рядом преимуществ: оно проще и быстрее реализуется, а оперативное вмешательство можно выполнить уже через неделю после начала лучевой терапии. Отсутствие патоморфоза в опухоли, который не успевает развиться в течение короткого периода между лучевой терапией и операцией, позволяет провести более точное стадирование. Вместе с тем это также означает, что клинически значимой регрессии в том случае, если операцию выполняют в течение недели после завершения лучевой терапии, не будет. Кроме того, доза 25 Гр, применяемая в интенсивном режиме, соответствует лишь 38 Гр классического фракционирования, что существенно ниже 45-50 Гр, рекомендуемых при пролонгированных режимах облучения. Основываясь на этом, большинство авторов в тех ситуациях, когда задачей лучевой терапии является увеличение расстояния от опухоли до ЦГР или/и уменьшение размеров опухоли, считают необходимым применять пролонгированные схемы лучевой терапии [12].

В 2006 г. были представлены результаты двух крупных рандомизированных исследований, в которых сравнивали эффективность лучевой и химиолучевой терапии (табл. 4).

В исследования были включены больные с опухолями Т3-Т4, конечной целью обоих исследований было увеличение показателя выживаемости на 10%. Лечение больных проводили по одинаковой схеме: лучевая терапия в дозе 45 Гр в течение 5 нед в сочетании с 5-фторурацилом в дозе 350 мг/м2 внутривенно болюсно и лейковорином в дозе 20 мг/м2 внутривенно с 1-го по 5-й и с 29-го по 33-й день облучения. Большинству больных в обоих исследованиях были выполнены оперативные вмешательства в объеме ТМЕ. В результате ни в одном, ни в другом исследовании достоверных различий в показателях 5-летней выживаемости получено не было, однако в обеих работах отмечено достоверное снижение частоты местных рецидивов при использовании химиолучевой терапии. Таким образом, проведенные рандомизированные многоцентровые исследования показали, что предоперационная химиолучевая терапия снижает частоту местных рецидивов опухоли, но не влияет на 5-летнюю выживаемость больных. Тем не менее в настоящее время в большинстве клинических рекомендаций химиолучевая терапия рассматривается как стандарт комбинированного лечения РПК [11, 14].

В настоящее время мы располагаем результатами только одного рандомизированного исследования, в котором сравнивали интенсивный и пролонгированный режимы предоперационной лучевой терапии у больных резектабельным РПК [19]. При отсутствии достоверных различий выживаемости (67,2 и 66,2%; p=0,960) и частоты местных рецидивов (9,0 и 14,2%; p=0,360) токсичность пролонгированного режима химиолучевой терапии была достоверно выше, чем интенсивного предоперационного облучения (3,2 и 18,2%; p=0,001). Сфинктеросохраняющие оперативные вмешательства были выполнены 43,1% больных после интенсивного курса лучевой терапии и 48,4% больных после пролонгированного облучения (p=0,350). Следует отметить, что работа польских авторов была основана на относительно небольшом числе наблюдений, и результаты, полученные ими, требуют подтверждения другими рандомизированными исследованиями.

В настоящее время в Германии проводится многоцентровое рандомизированное исследование, целью которого является сравнение двух режимов лучевой терапии - интенсивного в дозе 25 Гр в течение 1 нед пролонгированного в дозе 50 Гр в сочетании с химиотерапией [54]. Возможно, ожидаемые в будущем результаты этого исследования, объединенные с результатами польского исследования, помогут более четко определить показания к тому или иному режиму облучения.

В последние годы появились данные о том, что после интенсивного предоперационного облучения в СОД 25 Гр с последующим перерывом более 4 нед также возможно достижение регрессии опухоли [44]. В недавней работе, проведенной в рамках канцер-регистра Швеции, из 112 больных, получивших лечение по этой схеме, признаки регрессии опухоли по данным МРТ были выявлены у 74% повторно обследованных больных через 1 мес. При гистологическом исследовании удаленных препаратов было отмечено уменьшение патоморфологической стадии по сравнению с клинической стадией заболевания (0-II стадия - 60,7 и 44,9% больных соответственно; р<0,001); увеличение числа больных с опухолями Т0-Т2 (29,4 и 11,9%; р<0,001) и метастазов в лимфатических узлах (63,6 и 45,8%; р<0,014). У 9 (8%) больных был установлен полный некроз опухоли.

В связи с этим интересными представляются ожидаемые в будущем результаты исследования Stockholm III, проводимого в настоящее время в Швеции [43]. В нем сравнивают три группы больных. В двух группах проводили интенсивное предоперационное облучение в дозе 25 Гр фракциями по 5 Гр, при этом в одной из них операцию выполняли в течение 1 нед после окончания лучевой терапии, тогда как в другой - после перерыва 4-8 нед.

В третьей группе применяли пролонгированный режим облучения (25 фракций по 2 Гр в СОД 50 Гр). Предварительный анализ непосредственных результатов не показал преимуществ какого-либо режима в отношении токсичности и частоты послеоперационных осложнений.

В 2010 г. K. Augestad и соавт. [12] было проведено большое исследование, в котором участвовали 123 колопроктологических центра, главным образом из стран Северной Америки, Европы и Азии. В результате опроса было показано, что существуют очень большие различия между центрами в отношении диагностики и определения показаний к лучевой терапии при РПК. В частности, на тот период только 35% исследователей применяли МРТ в комплексе предоперационного обследования у всех больных, тогда как 55% центров отдавали предпочтение компьютерной томографии органов малого таза и 29% - эндосонографии. Только 74% исследователей рассматривали приближение опухоли к ЦГР как показание к лучевой терапии. Предпочтение пролонгированному режиму пред­операционной лучевой терапии отдали 92% опрошенных, при этом достоверно чаще комбинированное лечение больных со II-III стадией заболевания применяли в США по сравнению с другими странами (92 и 43% соответственно; p=0,0001). Наибольшее влияние на принятие решений о назначении дополнительных методов обследования и лучевой терапии оказывало обсуждение больных на собраниях мультидисциплинарной команды.

Проведены рандомизированные исследования, доказавшие необходимость обсуждения каждого больного на консилиуме врачей разной специализации, в том числе хирурга, радиолога, лучевого терапевта и морфолога. Показано, что в тех случаях, когда результаты МРТ обсуждаются мультидисциплинарной командой, частота инвазии края ЦГР кишки при морфологическом исследовании снижается до 1% [20].

Резюмируя представленные выше данные, а также собственный опыт, мы считаем, что лучевая терапия при резектабельном РПК необходима в следующих клинических ситуациях:

1) при высоком риске инвазии опухоли по линии резекции ЦГР (расстояние от опухоли до ЦГР по данным МРТ <1 мм) целесообразна пролонгированная лучевая (химиолучевая) терапия с последующим оперативным вмешательством через 6-8 нед после окончания облучения;

2) III стадия РПК. Пораженными следует считать лимфатические узлы, увеличение до размера >8 мм. Выбор между интенсивным и пролонгированным режимом может определяться в зависимости от предпочтений центра;

3) пролонгированная лучевая (химиолучевая) терапия в дозе 45-50 Гр показана всем больным нижнеампулярным РПК, у которых имеется прорастание опухоли в межсфинктерное пространство, смежные органы или расстояние от опухоли до предполагаемой ЦГР (мышц леваторов) составляет <1 мм.

Таким образом, успешное лечение больных раком прямой кишки на современном этапе определяется несколькими слагаемыми: тщательным дооперационным обследованием по разработанному протоколу с применением МРТ органов малого таза, проведенной по показаниям предоперационной лучевой терапией, выполненным в соответствии с современными принципами хирургическим вмешательством и тщательным морфологическим исследованием операционного препарата. От слаженной работы всех звеньев этой цепи зависят качество жизни и онкологические результаты лечения больных. Лучевая терапия, проведенная своевременно и по показаниям, является необходимым звеном мультидисциплинарного подхода к лечению больных раком прямой кишки, способствует снижению частоты местных рецидивов и увеличению продолжительности жизни.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail