Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Джавадов Э.А.

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева

Халилова Л.Ф.

Научный центр хирургии им. М.А. Топчибашева, Баку

Геморроидальная болезнь, сопровождающаяся анальным пролапсом, и методы ее лечения

Авторы:

Джавадов Э.А., Халилова Л.Ф.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(3): 43‑48

Просмотров: 1068

Загрузок: 9

Как цитировать:

Джавадов Э.А., Халилова Л.Ф. Геморроидальная болезнь, сопровождающаяся анальным пролапсом, и методы ее лечения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(3):43‑48.
Dzhavadov ÉA, Khalilova LF. Hemorrhoidal disease accompanied by anal prolapsus and its treatment methods. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(3):43‑48. (In Russ.).

?>

Введение

Анальный пролапс, или выпадение слизистой анального канала, может наблюдаться как самостоятельное состояние, но зачастую сопровождает геморроидальную болезнь IV стадии.

В последней стадии заболевания геморроидальные узлы находятся постоянно снаружи, их обратное вправление невозможно даже с применением ручного пособия (фиксированный пролапс). Развитие заболевания приводит, как правило, к возникновению анального пролапса, не ограничивающегося выпадением геморроидальных узлов и характеризующегося выпячиванием из заднего прохода слизистой анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки. Постоянная мацерация выпадающей слизистой и анодермы, изъязвление эпителия, слизетечение, регулярные, зачастую обильные кровотечения значительно ухудшают качество жизни пациентов. Пролапс слизистой анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки также является одним из факторов, способствующих формированию аноректальной обструкции, препятствующей нормальной дефекации (рис. 1).

Рисунок 1. Геморрой в сочетании с анальным пролапсом.

До настоящего времени при геморрое III-IV стадии, сопровождающемся анальным пролапсом, наиболее часто применяется операция Миллигана-Моргана, предложенная в 1937 г. и направленная на ликвидацию трех основных геморроидальных коллекторов [1, 26]. Существует два основных варианта операции Миллигана-Моргана - открытая геморроидэктомия, при которой после прошивания сосудистой ножки раны не ушивают, и закрытая, при которой раны ушивают наглухо. Последняя модификация предложена Fergissonn в 1959 г. [5]. По данным H. Abcarion и соавт. [16], более 90% опрошенных хирургов выполняют геморроидэктомию по типу операции Миллигана-Моргана, в том числе около 42% - открытую геморроид­эктомию и 58% - закрытую. Сторонники закрытой геморроидэктомии считают, что ушивание ран в анальном канале ведет к уменьшению их инфицированности и интенсивности болевого синдрома [8, 9, 11, 14, 20, 27, 29, 31]. С точки зрения сторонников открытой геморроидэктомии, отсутствием швов в анальном канале обусловливается меньший отек тканей и небольшой риск развития послеоперационных осложнений [13, 23, 24, 26, 30, 31].

Как открытая, так и закрытая геморроидэктомия, помимо частых рецидивов пролапса, сопровождается значительным количеством послеоперационных осложнений: кровотечением при раннем прорезывании лигатурой воспаленных тканей широкой сосудистой ножки, ранним отхождением лигатуры, выраженным болевым синдром из-за чрезмерного сборивания тканей, рубцовыми стриктурами анального канала [1, 2, 19, 22].

В последние годы в практику вошла методика циркулярной резекции пролабирующего слизисто-подслизистого слоя нижнеампуллярного отдела прямой кишки по методу Лонго, в результате чего происходят укрепление и фиксация связочно-мышечного аппарата внутреннего сосудистого сплетения, а также блокада конечных ветвей верхней прямокишечной артерии. У метода в равной пропорции есть сторонники и противники. Методика технически непроста и осуществима только опытным хирургом. При проведении операции невозможно контролировать глубину прорезывания ткани ножом циркулярного степлера. При техническом отказе в работе степлера (заводской брак) на этапе прорезывания либо прошивания последствия могут быть непредсказуемыми [21, 25, 28].

Ю.В. Дульцевым и соавт. [7], а также М.Ю. Козубенко [10] в 1991 г. предложено ушивать раны анального канала после геморроидэктомии механическим швом аппаратами УДО или УСД, что, по мнению авторов, сокращало длительность и травматичность вмешательства. О применении линейных степлеров, предназначенных для прошивания полых органов, с целью геморроидэктомии имеются единичные сообщения [3]. Метод не нашел широкого распространения, хотя никакого научного об­основания этому факту нет. Об использовании же линейных степлеров для коррекции анального пролапса сообщений нет вообще.

Цель настоящего сравнительного исследования - оценка технических характеристик операций, течения послеоперационного периода и осложнений у больных, перенесших традиционную геморроидэктомию, геморроидэктомию с помощью линейного степлера и циркулярную геморроидопексию по методу Лонго.

Материал и методы

В проводимое нами исследование включены 398 больных хроническим геморроем III-IV стадии в возрасте от 21 года до 70 лет с сопутствующим анальным пролапсом. Среди них было 338 мужчин и 65 женщин, оперированных с 2005 по 2013 г.

Ведущим симптомом было выпадение геморроидальных узлов, зафиксированное в 398 (100%) наблюдениях. Выделение крови из прямой кишки отмечалось у 389 (97,7%) больных, боли - у 110 (27,6%), перианальный зуд - у 34 (8,5%) больных. На частые обострения в виде тромбозов геморроидальной ткани обращал внимание 21 (5,3%) человек.

В основную группу вошли 308 (77%) больных, которым выполнена геморроидэктомия линейным степлером. В 1-ю контрольную группу включены 74 (18,6%) больных, которым произведена типичная открытая геморроидэктомия с помощью электрокоагуляции. 2-ю контрольную группу составили 16 (4%) больных, которым выполнена циркулярная геморроидопексия по методу Лонго (табл. 1).

Геморроидэктомию с помощью линейного степлера производили больным основной группы следующим образом (рис. 2).

Рисунок 2. Пролабирующая зона, подлежащая иссечению.

После иссечения наружной геморроидальной ткани электрокоагулятором степлер (УО-60 или УО-40) накладывается продольно по 3, 7, 11 ч, а в некоторых наблюдениях по 2, 5, 7, 11 ч циферблата на всю длину широкой сосудистой ножки и пролабирующий участок слизистой на 2-3 см, а иногда и на 4 см выше зубчатой линии (рис. 3).

Рисунок 3. Наложение линейного степлера.

Производили прошивание и отсечение тканей с сохранением тканевых мостиков. При снятии аппарата с линии швов последняя сразу втягивалась в просвет прямой кишки. Таким образом, последовательно удаляли все три (четыре) крупных геморроидальных сплетения. В результате в анальном канале и перианальной области образовывались три (четыре) линейные раневые полоски (рис. 4).

Рисунок 4. Окончательный вид раны.

В 1-й контрольной группе производили типичную открытую геморроидэктомию, включающую иссечение наружных и внутренних геморроидальных узлов с перевязкой сосудистых ножек. Гемостаз осуществляли с помощью электрокоагуляции. Раны не ушивали.

Во 2-й контрольной группе выполняли резекцию слизисто-подслизистого слоя нижнеампу­лярного отдела прямой кишки с помощью циркулярного степлера. При этом через окошко специального аноскопа на слизистую выше зубчатой линии накладывали кисетный шов без захвата геморроидальной и мышечной ткани. В анальный канал вводили головку циркулярного степлера (PPH-3 Etiсon), который продвигали выше кисетного шва. На стержне головки стягивали и завязывали шов. Стягивание нужно производить так, чтобы не произошло прорезывание нитью слизистой. С помощью специального вдевателя нити протягивали в корпус аппарата, при этом пролабирующая слизистая втягивается между головкой и режущей частью степлера. Затем производили одновременную резекцию циркулярного участка слизисто-подслизистого слоя и прошивание аппаратом, в результате чего формируется анастомоз. При снятии аппарата отмечается вправление геморроидальной ткани в просвет прямой кишки. Иссечение наружной геморроидальной ткани считаем обязательным.

Результаты и обсуждение

Результаты проведенного нами сравнительного исследования показали сокращение продолжительности оперативного вмешательства в основной группе по сравнению с двумя контрольными группами. Средняя продолжительность операции в основной группе составила 21,6±2,5 мин, в 1-й контрольной - 37,3±3,2 мин, во 2-й контрольной - 27,3±2,4 мин.

Сокращение продолжительности оперативного вмешательства при использовании линейного степлера достигается за счет простоты методики, когда в один этап происходит прошивание и сосудистой ножки, и пролабирующей слизистой.

Наиболее значимым элементом во время операции независимо от способа выполнения является кровотечение из линии шва. Кровотечение из линейного скобочного шва наблюдалось не часто, легко останавливалось с помощью точечной биполярной коагуляции. В редких наблюдениях для более надежного гемостаза накладывали 8-образный обвивной шов (6, или 1,9%). В 1-й контрольной группе во время операции у 4 (5,4%) больных наблюдали кровотечение после прошивания ножки в результате прорезывания нитью ткани из-за чрезмерного сборивания узла и пролабирующей слизистой. Пришлось наложить дополнительные швы. В дальнейшем у этих больных имела место рубцовая стриктура анального канала. У 1 (6,25%) больного из 2-й контрольной группы во время операции после резекции и прошивания аностомоза с линии шва было кровотечение, вследствие чего пришлось наложить дополнительные обвивные швы на эту линию через аноскоп, что технически выполнить было сложно.

Интенсивность болей определяли по 5-балльной шкале на основе болевого опросника по Мак-Гиллу [7], который заполняли со слов больных и на основании данных анализа историй болезни до и после хирургического вмешательства.

В качестве ненаркотических анальгетиков назначали трамадол, из наркотических анальгетиков  - 2% раствор промедола, 1% раствор морфина.

Как видно из табл. 2, 3, 4, интенсивность болей в 1-й день после операции в 1-й контрольной группе больше по сравнению с основной и 2-й контрольной группой.

Большинству пациентов в этой группе (87,8%) было необходимо назначение наркотических анальгетиков в сочетании с ненаркотическими (5 баллов). Во 2-й контрольной группе интенсивность болей связана больше с необходимостью иссечения наружных узлов. Несоблюдение этого правила может привести к выраженному послеоперационному отеку и тромбозу ткани, что мы и наблюдали у 2 больных. В последующие дни интенсивность болей в основной группе была меньше, чем в 1-й контрольной группе. Наименьшая интенсивность болей во всех рассматриваемых периодах отмечалась во 2-й контрольной группе.

В табл. 5 представлены данные о частоте и характере послеоперационных осложнений у больных основной и контрольных групп в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Послеоперационная клинически значимая кровоточивость в основной группе не наблюдалась. У 3 (4,05%) больных, перенесших открытую геморроидэктомию, в послеоперационном периоде отмечено кровотечение, для остановки которого 2 больным потребовалось повторное оперативное вмешательство, в 1 наблюдении кровотечение остановили тампонадой. В этой же группе у 2 (2,7%) больных наблюдали послеоперационный отек тканевых мостиков, который спадал в течение 5-7 дней. Как отмечалось выше, среди больных, оперированных с использованием циркулярного степлера, у 2 (12,5%) без иссечения наружных узлов на следующий день после операции развился отек и тромбоз наружных узлов.

Рецидива пролапса и послеоперационной стриктуры анального канала в основной группе не наблюдалось, в то время как у 10 (13,5%) больных 1-й контрольной группы развилась стриктура, которая потребовала хирургической коррекции у 6 (8,1%). Рецидив пролапса в этой группе наблюдался у 6 (8,11%), 3 из которых в последующем были оперированы с помощью линейного сшивателя. Во 2-й контрольной группе у 1 (6,25%) больного развилась высокая послеоперационная стриктура, в дальнейшем ему проводили бужирование. У 2 (12,25%) больных из этой же группы наблюдали рецидив геморроидальной болезни.

Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что применение линейного сшивающего аппарата при лечении геморроидальной болезни, сопровождающейся анальным пролапсом, является эффективным, технически простым решением проблемы. Методика осуществляется быстро, позволяет довольно радикально охватить большую часть патологически измененной кавернозной ткани, провести устойчивый лифтинг слизистой анального канала. При этом она отли­чается безопасностью, рецидивы заболевания отсутствуют.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail