Пиопневмоторакс и эмпиема плевры наиболее часто являются осложнением пневмонии, острых и хронических гнойных заболеваний легких. Эмпиема плевры осложняет течение абсцесса легких в 8-11%, гангрены в 55-90% наблюдений [2, 4].

Одним из патогенетических факторов возникновения и хронизации эмпиемы плевры является бронхоплевральный свищ (БПС) [6].

Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию эмпиемы плевры, характеризуются высокими показателями рецидивов и летальности, обширным объемом повторных операций. Все это приводит к существенному увеличению сроков лечения, инвалидизации больных и снижению качества их жизни [7, 8, 11, 12].

Ранее для временной эндоскопической окклюзии бронха применяли поролоновый обтуратор, однако этот метод позволяет блокировать свищевой бронх на срок не более 14 дней. При большем сроке окклюзии бронха поролоновым обтуратором возможны осложнения, такие как ослизнение и миграция обтуратора в главные бронхи и трахею с развитием асфиксии [5]. В последние годы в клинической практике все чаще стали применять специальные клапаны, обеспечивающие разобщение БПС за счет одностороннего движения воздуха [1, 5, 8, 10]. Сравнительные результаты лечения пиопневмоторакса с применением эндобронхиального клапана и поролонового обтуратора показали отрицательную динамику соответственно в 9,6 и 68,6% наблюдений.

Цель нашего исследования - оценка эффективности применения эндобронхиального клапана у больных с бронхоплевральными свищами.

В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского за период с февраля 2011 г. по май 2013 г. 24 больным с БПС было произведено 39 окклюзий свищевых бронхов обтураторами фирмы «Медланг». Среди больных было 16 мужчин и 8 женщин. Возраст пациентов колебался от 23 до 70 лет (в среднем 41,9±3,8 года). Причинами развития БПС у 18 (75%) больных явились гнойно-деструктивные процессы в легких, в том числе при сочетанной травме у 4 (22,2%), при пневмонии у 14 (77,8%). В 3 (12,5%) наблюдениях причиной формирования БПС были опухоли легких различной локализации, еще у 3 (12,5%) - идиопатический легочный фиброз.

Для диагностики БПС использовали три метода: хромоскопию, временную селективную окклюзию предполагаемого свищевого бронха катетером Фогарти и эндобронхиальным клапаном.

Для проведения хромоскопии использовали смесь 3% раствора перекиси водорода и 1% раствора бриллиантового зеленого в соотношении 10:1. Перекись водорода обеспечивала повышенное пено­образование, благодаря которому частота визуализации свищевого бронха увеличивалась (рис. 1 и далее на цв. вклейке).

При временной диагностической окклюзии бронха баллонным катетером (рис. 2) критерием его правильной локализации являлось прекращение выделения пузырьков воздуха по дренажам из плевральной полости.

Неэффективность перечисленных выше диагностических методов являлась показанием к селективной установке клапана в предполагаемый на основании данных компьютерной томографии свищевой бронх.

Перед установкой клапана осуществляли тщательную санацию трахеи и бронхов 0,01% раствором диоксидина и визуально оценивали диаметр устья бронха, в который предполагалось установить клапан.

Эндобронхиальный клапан устанавливали двумя методами. Стандартная методика заключалась в нанизывании клапана на дистальный конец эндоскопа в положении, соответствующем максимальному обзору (рис. 3).

При вмешательстве использовали как местную анестезию, так и общее обезболивание. При бронхоблокации под местной анестезией эндоскоп с клапаном во время глубокого вдоха проводили через голосовую щель в трахею и далее, в блокируемый бронх. В случае, если больной находился на ИВЛ, доставку эндобронхиального клапана в бронх осуществляли через интубационную, трахеостомическую трубки или тубус ригидного бронхоскопа.

Под местной анестезией установлено 18 (43,2%) клапанов. Больным с тяжелыми нарушениями дыхания, находящимся на ИВЛ, установку эндобронхиального клапана производили под общим обезболиванием - 21 (56,8%).

Установка клапана через тубус ригидного бронхоскопа выполнена 2 (8,3%) больным, через интубационную или трахеостомическую трубку - 12 (50%), через ротовую полость - 10 (41,7%). При несоответствии диаметра трахеостомической трубки диаметру эндобронхиального клапана выполняли деканюляцию с последующим проведением клапана через трахеостому. При этом дыхание больного поддерживали с помощью аппарата высокочастотной вентиляции.

С помощью метода хромоскопии свищевой бронх был обнаружен у 5 (20,8%) больных. Временная окклюзия предполагаемого свищевого бронха баллонным катетером применена в 8 (33,3%) наблюдениях, эндобронхиальный клапан - в 11 (45,9%).

Большинство клапанов - 36 (92,3%) - установлено по стандартной методике. Только в 3 (7,7%) наблюдениях клапан при установке был расположен на биопсийных щипцах.

Было выявлено, что БПС локализовались в равной степени как в правом, так и в левом легком - по 12 наблюдений.

В целом из 39 окклюзий в бронхи правого легкого было установлено 22 (56,4%) клапана, левого легкого - 17 (43,6%). Чаще всего производили окклюзию нижнедолевого бронха правого легкого и верхнедолевого бронха левого легкого. 2 (9,1%) больным после левосторонней пневмонэктомии клапан был установлен непосредственно в культю левого главного бронха.

Установка клапана в сегментарные бронхи оказалась неэффективной во всех 3 (12,5%) наблюдениях, что потребовало их переустановки в соответствующий долевой бронх.

Отключение от вентиляции с помощью эндобронхиального клапана долевого бронха позволило добиться герметичности плевральной полости и ликвидировать гнойные полости в плевре у всех 24 больных.

Срок локализации эндобронхиального клапана в бронхе определялся динамикой закрытия остаточной плевральной полости и общим состоянием больного и колебался от 1 дня до 18 мес. Средняя длительность бронхоблокации составила 59,1±4 дня.

Трофические изменения стенки бронха после удаления клапана у 17 (70,8%) больных были расценены как катаральный бронхит, у 4 (16,7%) - как эрозивно-язвенный бронхит (рис. 4).

Метод эндобронхиальной окклюзии бронха при БПС, по данным литературы, позволяет добиться закрытия свища в 67% наблюдений [9].

Наши данные позволяют считать эффективность этого метода более высокой. У всех 24 больных благодаря эндобронхиальному клапану удалось избежать травматичных оперативных вмешательств.

Самое главное в успехе методики - тщательный отбор пациентов, верификация свищевого бронха и соблюдение рекомендуемой авторами метода техники. Важным выводом для нас было понимание нецелесообразности обтурации сегментарных бронхов за счет наличия межсегментарных и междольковых сообщений [3]. У всех 3 (12,5%) больных после установки клапана в сегментарный бронх изоляции плевральной полости добиться не удалось, что потребовало повторного вмешательства - обтурации долевого бронха.

Еще одной проблемой, возникающей при длительной обтурации бронхов эндобронхиальным клапаном, является разрастание грануляционной ткани в области контакта обтуратора со слизистой бронха, что встречается в 15,5% наблюдений [5]. В нашем исследовании частота данного осложнения составила 12,5%. Между тем тщательный подбор размера клапана, клинически взвешенные показания к эндоскопической окклюзии бронха, учитывающие как характер, так и срок течения патологического процесса, позволяют избежать необратимых либо требующих специального лечения трофических повреждений стенки бронха.

Таким образом, эндоскопическая обтурация свищевого бронха эндобронхиальным клапаном у больных с бронхоплевральными свищами при тщательном клиническом отборе пациентов обеспечивает стойкое разобщение свища во всех наблюдениях.

Установка эндобронхиального клапана в сегментарные бронхи не позволяет добиться эффективной герметизации плевральной полости вследствие морфофизиологических особенностей бронхиального дерева.

Трофические изменения слизистой бронха при соответствии размеров обтуратора размеру блокируемого бронха являются обратимыми и не требуют специального лечения. У 16,7% больных эти изменения проявляются эрозивно-язвенным бронхитом и у 12,5% - пристеночными грануляциями.