Проблема изжоги и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы интересовала врачей довольно давно. Наиболее давнее упоминание о болезнях пищевода относится к знаменитому папирусу Эдвина Смита, написанному более 4000 лет назад [18]. Эдвин Смит - египтолог, нашел этот папирус в 1862 г. во время экспедиции на Тибет. При переводе папируса оказалось, что он содержит 48 хирургических историй болезни, которые распределялись по органам и описывали болезни от головы до ног. Случай 28 посвящен болезни горла и пищевода, которую врачи древнего Египта считали излечимой. Большое значение имеет анатомическое исследование Везалия - профессора анатомии университета Падуи, опубликованное в 1543 г.

В нем подробно описываются анатомия пищевода, желудка, их иннервация и кровоснабжение.

Первое описание травматических грыж диафрагмы сделано Амбруазом Паре. Он привел 2 случая грыж диафрагмы, найденных им при аутопсии. После него подобные описания сделали Riverius Lazari (1689 г.), Жан-Батиста Морганьи (1761 г.), Богдалек (1848 г.) и многие другие. Мограньи в своем анатомическом труде представил данные более 700 аутопсий, среди которых был один случай, описанный ранее Паре [30]. Кроме того, он впервые описал параэзофагеальную грыжу. Анатомия пищеводно-желудочного перехода интересовала исследователей с XVII-XVIII веков [5]. Верхний пищеводный сфинктер описал Anton Maria Valsalva в 1704 г. Нижний пищеводный сфинктер (кардиальный сфинктер) иногда называют сфинктером Брауна в честь Christian Braune, который впервые описал его в 1875 г. «Петлеобразные» мышцы кардиального отдела желудка впервые изучал Thomas Willis в XVII веке. В 1903 г. Whilhelm Hiss, профессор анатомии из Лейпцига, назвал их «кардиальная вырезка».

В 1906 г. профессор Cunningham ввел в литературу понятие «угол Гиса» [30, 37].

В 1853 г. Henry Bowditch составил обзор упоминаний в литературе о грыжах диафрагмы с 1610 по 1846 г. [6]. Он нашел описание 88 случаев, все посмертные, включая 3 случая «дилатации диафрагмы». В 1855 г. Карл Рокитанский впервые предположил, что эзофагит бывает от гастроэзофагеального рефлюкса. Его работа не нашла признания, так как многие известные в то время клиницисты, такие как фон Ценкер, считали рефлюкс предагональным состоянием, не имеющим клинического значения. В 1879 г. Heinrich Quinke наблюдал 3 случая язвы пищевода при регургитации, после чего развернулась полемика о роли рефлюкса в развитии воспалений пищевода, которая длилась почти 50 лет. Только в 1925 г. Friedenwald и Feldman описали типичные симптомы рефлюксной болезни, особенно изжогу, показали связь этих симптомов с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Можно сказать, что до конца XIX века исследования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имели спорадический характер, как и исследования роли рефлюкса в развитии заболеваний пищевода. Значительные изменения в науке о грыжах пищеводного отверстия и рефлюксе произошли после внедрения во врачебную практику рентгенологического исследования.

Walter Canon, Albert Mozer - студенты Харвардской школы под руководством Browditch исследовали пищевод с бариевыми капсулами [7] и доложили результаты в 1898 г. на заседании Американского физиологического общества. В 1900 г. Hirsch диагностировал диафрагмальную грыжу, используя рентгенографию. В 1911 г. H. Eppinger, суммируя данные литературы по диафрагмальным грыжам, описал 635 случаев, только 11 из них - это грыжи пищеводного отверстия [19]. В 1925 г. еще 33 случая грыж пищеводного отверстия диафрагмы описал Carl Heldblom в расширенном обзоре. Термин «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» ввел Аке Akerlund [1], описав в 1926 г. в Стокгольме 30 наблюдений. Он писал: «грыжи диафрагмы через пищеводное отверстие правильно называть хиатальные грыжи». Это наиболее часто нетравматические грыжи и могут классифицироваться на: 1) грыжи с коротким пищеводом; 2) параэзофагеальные грыжи; 3) грыжи, не относящиеся к первой или второй группе.

Через несколько лет S. Robins и I. Jakelson [33] на основе рентгенологических исследований показали, что гастроэзофагеальный рефлюкс ассоциируется с болями в эпигастральной области у 90% больных с грыжами. В 1929 г. Jackson сообщил о «пептической язве пищевода», описав 88 из 4000 случаев болезни пищевода, и как возможную этиологию отметил «ретроградное движение желудочного сока» [21].

В 1930 г. Max Ritvo [32] опубликовал серию из 60 случаев грыж пищеводного отверстия диафрагмы с 8000 исследованиями с барием, которые он произвел. Он считал причиной приобретенной грыжи пищеводного отверстия повышение внутрибрюшного давления, что бывает при кашле, беременности, ожирении. Он описал эпигастральную боль, тошноту, отрыжку как признаки грыжи.

Позже в этом же году Moore и Kirklin описали методику исследования с мануальным повышением внутрибрюшного давления. В 1934 г. доктор Asher Wilkenstein на сессии Американской медицинской ассоциации представил свою работу «Пептический эзофагит». Эта работа была опубликована в 1935 г. в журнале Американской медицинской ассоциации. Как видно, исследования грыж пищеводного отверстия диафрагмы и пептического эзофагита шли параллельно, правда, эти заболевания пока не связывали друг с другом.

Огромную роль в понимании грыж не только как чисто физического явления, но и рефлюкса и его осложнений как продолжения анатомических нарушений сыграли работы английского ученого Philip Rowland Allison [2]. Его работа, опубликованная в 1951 г., стала важным этапом в развитии учения о грыжах пищеводного отверстия. Он первым указал на связь ножек диафрагмы, скользящей грыжи и рефлюкс-эзофагита. Он предположил, что ножки функционируют как «пружинный зажим», предупреждая рефлюкс. Нормальная анатомия ножек диафрагмы была описана чуть позже [28].

Вернемся немного назад, так как хирургия грыж пищеводного отверстия началась до Аллисона. В 1919 г. Angelo Soresi [36] опубликовал данные первых исследований, посвященных хирургическому лечению диафрагмальных грыж. Он описал собственную технику операции из абдоминального доступа, которая заключалась в ушивании отверстия без сдавления проходящих через диафрагму органов.

В 1928 г. S. Harrington [22] из клиники Мэйо опубликовал результаты операций у 27 больных из абдоминального доступа. Техника операции была аналогична - автор просто ушивал пищеводное отверстие диафрагмы. При больших грыжах рекомендовал пересечение диафрагмального нерва с использованием цервикального доступа. Летальных исходов не было, рецидивы составили 12,5%.

В случае, если ушить ножки не удавалось, автор ушивал грыжевой мешок, при этом операция называлась «паллиативной». В 1950 г. Richard Sweet [38] описал трансторакальную технику. Он уменьшал грыжу, разрушал диафрагмальный нерв и сшивал «грыжевой жир». Следует отметить, что первоначально операции выполняли абдоминальные хирурги и из абдоминального доступа. Позднее, возможно, из-за сложности выделения торакального отдела пищевода и «низведения» его в брюшную полость операция перешла в раздел торакальной хирургии, ее стали выполнять торакальные хирурги. Одним из пионеров торакального доступа в лечении грыж пищеводного отверстия стал Philip Rowland Allison (1907-1974 гг.) [27, 31]. Это один из самых известных хирургов Великобритании, пионер кардиоторакальной хирургии в этой стране. Его работа, опубликованная в 1951 г., называлась «Рефлюкс-эзофагит, скользящая хиатальная грыжа и анатомия восстановления».

Техника Аллисона, основанная на торакальном доступе, состояла из: 1) смещения кардии в брюшную полость; 2) фиксации кардии швом френоэзофагеальной связки и брюшины; 3) наложения «удерживающих» швов на ножки позади пищевода.

Аллисон подчеркивал важность «удерживающих» швов, чтобы ножки могли продолжать функционировать. Он подразделял грыжи на два типа: скользящие и пара­эзофагеальные. Он предположил, что эти два типа имеют разную клиническую картину и разный прогноз.

По мнению Аллисона, больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы нужно оперировать. Он писал: «Продолжающееся воспаление может привести к изъязвлению или фиброзу с формированием стриктуры, в то же время хирургическое лечение может предупредить эти осложнения». В течение 5 лет он наблюдал 204 больных с хиатальными грыжами и оперировал 33 их них. Один больной умер, у 30 из 32 больных при небольшом сроке наблюдения отмечен отличный результат. 22 года спустя он описал 898 больных, из которых были оперированы 553. Непосредственный хороший результат операции отмечен у 90,4% больных. При длительном наблюдении радиологически рецидив был обнаружен у 33% больных с параэзофагеальными грыжами и у 49% больных со сколь­зящими грыжами. Причинами рецидива Аллисон называл «различия в хирургической технике и неизбежное увеличение числа рецидивов с течением времени».

Кроме того, Аллисон отметил, что не все больные с выявленными рецидивами имели какие-либо симптомы грыжи. В то же время ряд больных при отсутствии радиологически подтвержденного рецидива имели какие-либо симптомы в различной степени выраженности [2].

По иному пути пошел другой известный хирург 50-х годов XX века N. Barret [3, 4]. Он сконцентрировался на восстановлении кардиоэзофагеального угла как критического элемента грыжи. Он описал наличие слизистой, которая выполняет роль клапана (в нашей стране известного как клапан Губарева). В связи с этим восстановление угла Гиса приводит, по его мнению, к восстановлению работы этого «клапана». Эта же теория послужила основанием для последующих разработок Белси и Хилла. Также Барретт в 1950 г. впервые описал перерождение слизистой пищевода как проявление хронического эзофагита [14]. Это заболевание в 1953 г. было названо «пищевод Барретта».

Барретт полагал, что диафрагмально-пищеводная связка не имеет значения, а поддерживающую функцию выполняет левая желудочная артерия и ее кардиальная ветвь. Работы Барретта заставили хирургов проводить операции, направленные на восстановление функции кардии, а не только уменьшать размер пищеводного отверстия.

Итак, сформировалось два направления в изучении области пищеводно-желудочного перехода: 1) анатомическое, описывающее грыжу; 2) физиологическое, описывающее рефлюкс.

Появлялись работы, в которых приводились результаты изучения функции нижнего пищеводного сфинктера у здоровых людей [20]. В это время формирования понимания и разработки подходов к лечению гастроэзофагеального рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Рудольф Ниссен разработал свою операцию, которую в настоящее время применяют большинство хирургов в мире [26].

Рудольф Ниссен (1896-1981 гг.) - сын прусского физиолога, начал свою карьеру в Мюнхене как ассистент профессора Зауэрбруха. В 1933 г. в связи с приходом к власти нацистов он покинул Берлин и стал главным хирургом в больнице Стамбула. В 1936 г. он оперировал 28-летнего мужчину с язвой дистального отдела пищевода. Трансторакально были мобилизованы пищевод и кардия, произведена резекция пищевода и части кардии. Для предупреждения несостоятельности Ниссен имплантировал пищевод в переднюю стенку желудка по типу техники Витцеля при гастростомах (или по типу будущей фундопликации). При этом Ниссен заметил, что симптомы рефлюкса и эзофагита у больного отсутствовали. В 1939 г. Ниссен переехал в Америку, где работал хирургом до 1952 г. В 40-х годах Ниссен использовал технику, аналогичную описанной Аллисоном и Харрингтоном. В 1946 г. известный американский рентгенолог Bucky обратился к Ниссену с жалобами на параэзофагеальную грыжу. Bucky опасался торакотомии, поэтому Ниссен произвел лапаротомию, ушил грыжу и сделал переднюю гастропексию. В то же время Ниссен считал, что надо концентрироваться на восстановлении угла Гиса как механизме действия гастропексии. Неизвестно, знал ли Ниссен о работах Boereme о гастропексии, опубликованных годом ранее. Хотя трансабдоминальный доступ и гастропексия использовались при лечении больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, их успех длился недолго. Известно, что Ниссен был неудовлетворен большим количеством рецидивов после производимых в то время операций. В 1952 г. он переехал в Базель, куда был приглашен на должность главного хирурга госпиталя. В 1953 г. он узнал судьбу оперированного им 16 лет назад больного, обращало на себя внимание отсутствие рефлюкс-эзофагита. В связи с этим с 1955 г. Ниссен начал делать подобие манжеты Витцеля вокруг пищевода. Он стал производить эту процедуру трансабдоминально. В Базеле он оперировал 49-летнюю пациентку с 3-летней историей рефлюкс-эзофагита без грыжи. Френоэзофагеальную связку он рассекал, мобилизовывал пищевод, короткие желудочные сосуды не пересекал. Используя правую руку, он проводил дно желудка через окно в желудочно-печеночной связке. Фундопликационную манжету формировал после сшивания передней и задней стенок желудка вокруг нижних 6 см пищевода. Ниссен использовал 4 или 5 узловых швов, 1 или больше швов для прошивания стенки пищевода. Кольцо формировал вокруг пищеводного бужа. Результат операции оказался превосходным, и Ниссен оперировал еще одного пациента, использовав описанную выше технику. Эти 2 наблюдения были опубликованы в 1956 г., операция названа «гастропликация» [29].

Интересна ситуация еще с одним сегодня забытым, а в те времена довольно известным хирургом, занимавшимся проблемами лечения грыж пищеводного отверстия и рефлюксной болезни. Рональд Белси в отличие от Ниссена свою операцию создавал на основе опыта гастроскопии. С 40-х годов, используя ригидные эндоскопы и исследуя пациентов в положении сидя, он пришел к выводу, что усиление нижнего пищеводного сфинктера может предотвратить рефлюкс. Он предложил торакальный доступ, так как считал, что только этим путем можно достаточно мобилизовать грудной отдел пищевода, что необходимо для восстановления абдоминального сегмента без натяжения. Процедура, предложенная Белси, состояла из двух частей: 1) восстановления абдоминальной части пищевода; 2) простейшей методики, поддерживающей этот сегмент в брюшной полости.

Белси изучал результаты своих операций на животных и в длительных наблюдениях за больными. Окончательный вариант его операции был назван Марк 4, так как это четвертая модификация. Первая была аналогична процедуре Аллисона, вторая и третья - различные модификации фундопликации. Операция Марк 4 была разработана в 1952 г., но Белси опубликовал свои данные только через 15 лет после тщательной проверки [35]. В 1961 г. Hiebert опубликовал результаты лечения 71 больного с симптомами рефлюкса, но без грыжи, а R. Belsey в соавторстве с D. Skinner опубликовал результаты оперативного лечения 1030 больных (из них большинство с грыжей) только в 1967 г. При наблюдении в течение 5 лет у 85% больных не было симптомов рефлюкса.

Другой исследователь J. Collis из Бирмингема описал свою новаторскую операцию в 1957 г. [10, 11]. Этой операции предшествовала большая анатомическая работа, опубликованная в 1954 г. [9]. Впоследствии многие хирурги отмечали отрицательные ближайшие и отдаленные результаты процедуры Коллиса, включая ятрогенный пищевод Барретта. Вместе с тем методика Коллиса не лишена достоинств. Хендерсон и Пирсон в 1976 г. комбинировали гастропластику Коллиса с процедурой Белси в группе сложных пациентов (предыдущая фундопликация, короткий пищевод, стриктуры, язвенный эзофагит, грыжи, ушиваемые с натяжением) и сообщили о хорошем результате. Marh Orringer и Herbert Sloan комбинировали гастропластику Коллиса и фундопликацию Ниссена. Они также сообщили об отличных результатах. В это же время Люциус Хилл [24] исследовал физиологию и анатомию пищеводно-желудочного перехода. Он изучил механизм рефлюкса, используя манометрию, чтобы показать зону высокого давления в конце пищевода. Он был пионером в исследовании рН, чтобы установить диагноз рефлюкса до операции и затем подтвердить успех операции. Исследования на трупах позволили ему сделать заключение, что прочнейшая часть мембраны, расположенная позади пищевода, является прямой связью пищевода и срединной аркообразной связки и играет важнейшую роль в фиксации пищеводно-желудочного перехода и развитии рефлюкса. Используя свои знания по анатомии и физиологии нижнего пищеводного сфинктера, Хилл показал, что пищеводно-желудочный угол - важный элемент в контроле рефлюкса. Он разработал операцию, которая восстанавливает френоэзофагеальный угол и «якорит» его к срединной аркообразной связке. Хилл был таким же увлеченным, как и его оппоненты. В своей работе «Новейшая концепция патофизиологии грыж пищеводного отверстия и эзофагитов» Хилл писал: «...анализ показывает, что сегодняшние методики восстановления грыж пищеводного отверстия диафрагмы находятся в худшем положении, чем методики операций при паховых грыжах во времена Бассини и Холстеда в 1888 г. Тогда уровень рецидивов при паховых герниопластиках был ниже, чем рецидивы при грыже пищеводного отверстия диафрагмы в современных сообщениях».

В 1967 г. Хилл описал свою технику, которую разработал и назвал «задняя гастропексия». Операция Хилла стала единственной гастропексией, которая выдержала испытание временем. В ранних его работах описана высокая частота послеоперационной дисфагии, в связи с чем Хилл стал выполнять интраоперационную манометрию. Этот уникальный подход позволил накладывать швы, достигая давления в нижнем пищеводном сфинктере 35 мм рт.ст. или ниже. На протяжении 30 лет Хилл продолжал свои исследования пищеводного рефлюкса. В середине 90-х годов он описал створчатый клапан кардии - такую важную анатомическую особенность, что теперь этот клапан описывается в учебниках [23]. Еще он предложил систему градации работы створчатого клапана, которая коррелирует с рефлюксом более точно, чем только нижний пищеводный сфинктер.

В 70-х годах XX века фундопликация по Ниссену стала наиболее популярной операцией. Оригинальная операция подвергалась модификации, в том числе самим автором. Ушивание ножек стало стандартной частью операции. Важная модификация описана учеником Ниссена M. Rosetti [34]. Он предложил для фундопликации использовать только переднюю стенку дна желудка.

Основной проблемой фундопликации была дисфагия. В Европе ее решали путем частичной фундопликации по Тупе и Дору. В Америке Донахью и Деместер также работали над улучшением результатов фундопликации. Они были первыми, кто показал физиологический механизм фундопликации и модифицировали ее, добавив пересечение коротких сосудов и создание «мягкого короткого» (short floppy) кольца [13, 15, 16]. Деместер и Джонсон разработали оптимальную ширину манжеты и показали, что ширины 2 см достаточно для предупреждения рефлюкса и снижения послеоперационной дисфагии и газ-блоат-синдрома [13].

Эта модификация стала наиболее популярной в эру лапароскопической хирургии.

Интересная история в хирургии грыж пищеводного отверстия связана с именем Андре Тупе (Andre Toupet). Этот хирург работал в Париже в частной клинике [25].

Длительное время он занимался разработкой новых методов лечения различных заболеваний. В 50-х годах он наблюдал больных, которых оперировали по поводу грыж пищеводного отверстия, и обратил внимание на частые дисфагии у них. Он предположил, что причина этого заключается в «пролапсе» желудка в средостение и для профилактики предложил фиксировать желудок к ножкам диафрагмы. Тупе провел большое количество экспериментов на трупах и 4 операции в клинике. После этого он доложил результаты своих исследований и свою методику на заседании Французского общества хирургов в 1962 г. [39]. К сожалению, председатель общества профессор Лортат-Якоб оказался ярым противником этой методики и высказался о ней как о модификации операции Дора из Марселя (передняя гастропликация) [17]. Другие хирурги также высказались отрицательно об этой методике. Все это привело к тому, что Тупе перестал заниматься разработкой своей операции и больше не выступал перед обществом хирургов. За свою жизнь он сделал только 20 операций, которые теперь названы его именем. Правда, в оригинале его методика предполагала подшивание желудка к правой ножке диафрагмы без ушивания дефекта ножек и частичной фундопликации. Обидно, что этот широко известный в мире хирург не получил признания в своей стране. Сегодня его вариант операции остался единственным, который «соревнуется» с фундопликацией по Ниссену.

Таким образом, к 90-м годам XX столетия были описаны основные анатомические образования пищеводно-желудочного перехода, разработана наиболее физиологичная на данный момент операция, изучены ее ближайшие и отдаленные результаты [8]. Не решена была проблема травматичности операции. В 1991 г. профессор Даллеман показал путь решения этой проблемы, выполнив первую в мире лапароскопическую фундопликацию [12].