Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Михалойко И.Я.

Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина

Сабадош Р.В.

Ивано-Франковский национальный медицинский университет, Украина

Коваленко А.Л.

Дирекция по науке ООО "НТФФ "Полисан", Санкт-Петербург

Скрипко В.Д.

ГВУЗ "Ивано-Франковский национальный медицинский университет"

Обоснование применения препарата цитофлавин в комплексном лечении больных c синдромом диабетической стопы с медиакальцинозом артерий

Авторы:

Михалойко И.Я., Сабадош Р.В., Коваленко А.Л., Скрипко В.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(12): 36‑40

Просмотров: 836

Загрузок: 7

Как цитировать:

Михалойко И.Я., Сабадош Р.В., Коваленко А.Л., Скрипко В.Д. Обоснование применения препарата цитофлавин в комплексном лечении больных c синдромом диабетической стопы с медиакальцинозом артерий. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(12):36‑40.
Mikhaloĭko IIa, Sabadosh RV, Kovalenko AL, Skripko VD. Rationale of application of the drug Cytoflavin in complex treatment of patients with diabetic foot syndrome with mediacalcification arteries. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(12):36‑40. (In Russ.).

?>

Введение

Очень частое и серьезное осложнение сахарного диабета (СД) - синдром диабетической стопы (СДС) [1, 4], который в половине случаев заканчивается ампутацией одной или обеих нижних конечностей, возникает у 80% больных СД через 15-20 лет после начала заболевания [2, 9]. Две трети таких больных умирают от гангрены нижних конечностей [4, 8]. Одним из ведущих факторов в формировании гангренозно-ишемической и смешанной форм СДС является диабетическая макроангиопатия нижних конечностей [1, 2, 8].

В формировании диабетической макроангиопатии, по современным научным данным, участвуют два патогенетических механизма: 1) атеросклероз крупных сосудов, который проявляется формированием атеросклеротических бляшек с сужением просвета сосудов; 2) кальцифицирующий склероз Менкеберга (СМ), или медиакальциноз артерий [1, 3, 10].

На сегодняшний день особенности атеросклероза при СД изучены достаточно тщательно. Что касается СМ, то о нем в литературе встречаются лишь единичные данные [2, 4]. Вместе с тем медиакальциноз (МК) привлекает к себе все большее и большее внимание клиницистов. Объясняется это несколькими обстоятельствами. Во-первых, установлено, что СМ является очень распространенным патологическим процессом, частота которого вполне сопоставима с атеросклерозом. Во-вторых, отложение солей кальция в сосудистую стенку не является безопасным, как считалось ранее, явлением: обызвествление артерий не только нарушает их функциональные свойства, но и оказывает существенное влияние как на местное кровообращение, так и на общую гемодинамику [1, 9, 12]. В результате СМ артерия превращается в ригидную трубку с фиксированным диаметром, что создает предпосылки для развития «функциональной» ишемии конечности, т.е. ишемии, возникающей на фоне состояний, требующих увеличения объемного кровотока и, в первую очередь, при физической нагрузке, а также при других состояниях (воспаление). Поэтому использование вазодилататоров для улучшения оксигенации тканей стопы неэффективно и приводит к развитию «синдрома обкрадывания», тем самым углубляя ишемию [3, 8, 11]. При СД в процесс вовлекаются и мелкие коллатеральные артерии, в которых обнаруживают явления МК, что препятствует развитию коллатерального кровообращения и усиливает явления гипоксии тканей [1, 4].

С учетом этого обызвествление артериальной стенки является важным предиктором тяжелых сосудистых событий, а следовательно, своевременное выявление у пациентов кальцификации артерий должно сигнализировать об опасности и способствовать проведению адекватного лечения [4, 13]. По современным научным данным, в патогенезе МК участвует дистальная полинейропатия, микроангиопатия (поражение vasa vasorum), а также оксидативный стресс. Арсенал современных лекарственных средств, обладающих широким спектром воздействия на развитие и течение синдрома диабетической стопы, в наше время весьма ограничен [5, 6]. На современном этапе развития медицины используются многокомпонентные препараты, в том числе с антигипоксическим и антиоксидантными свойствами. В этом плане интерес привлекает препарат цитофлавин, использование которого в клинической практике является весьма перспективным [7]. Современные представления о протекании патологического процесса при СДС дают основания для применения этого препарата при данной патологии [5].

Цель - оценить эффективность препарата цитофлавин в комплексном лечении СДС с МК артерий.

Материал и методы

Обследованы 60 больных с СДС с тяжелой формой субкомпенсированного СД 2-го типа, среди которых 50 мужчин и 10 женщин. Диагноз СДС устанавливали согласно требованиям Международного соглашения по диабетической стопе [8].

У всех больных диагностирован МК артерий стопы и голени различной степени выраженности, которую оценивали по классификации В.А. Горелышева [4].

У всех больных диагностирована смешанная форма СДС. Средний возраст составлял 65,7±7,2 года. Больные находились на стационарном лечении в хирургическом отделении Ивано-Франковской центральной городской клинической больницы и имели поражения только периферического артериального сегмента.

Пациентам проводили рентгенографию пораженной стопы и голени в прямой и боковой проекциях для определения наличия и степени выраженности МК, который оценивали по классификации В.А. Горелышева (1989). Наличие диабетической полинейропатии устанавливали с помощью шкал НСС (нейропатический симптоматический счет) и НДС (нейропатический дисфункциональный счет). Для подсчета НСС заполняется опросник, на основании которого проводится анализ наличия и выраженности симптомов нейропатии; каждый симптом (боль, жжение, покалывание, гиперестезия, судороги, онемение) соответствует определенному баллу. Общая сумма баллов 4-6 трактуется как начальная степень выраженности дистальной полинейропатии, 7-12 баллов - умеренная степень, 13-18 - выраженная. Шкала НДС объединяет данные неврологического статуса. С этой целью исследовали сухожильные рефлексы на нижних конечностях. Уровень нарушения тактильной чувствительности определяли с применением монофиламента, болевой - с помощью специальной тупой иглы Neurotips, температурной - с помощью идентификатора Thiр-Therm. При изучении вибрационной чувствительности применяли 8-градуированный камертон (128 Гц). Сумма результатов НСС соответствует определенной степени дистальной нейропатии: 0-4 балла - отсутствует или начальная нейропатия, 5-13 - умеренная, 14-28 баллов - выраженная [8].

Определение ферментов антиоксидантной системы, а именно каталазы (К) и супероксиддисмутазы (СОД), проводили по стандартным методикам [6].

Для оценки микроангиопатии изучали показатель транскутанного напряжения кислорода (tcpO2) аппаратом ТСМ-2 Radiometer (Дания), который укомплектован нагревательным кислородным электродом типа «Clark». При этом измеряли как базальный уровень tcpO2, так и динамику изменений при проведении ортостатической пробы с опусканием ноги (tcpO2 ОН) [4].

В зависимости от метода лечения все больные были разделены на 2 группы методом стратифицированной рандомизации. 1-я группа получала базовую терапию при СДС. Общее лечение пациентов проводилось в соответствии с формой СДС, степенью микромакроангиопатии, нейропатии и выраженностью интоксикационного синдрома и включало инсулинотерапию, антибактериальные, дезинтоксикационные (в т.ч. гемосорбцию и пролонгированную нормоволемическую гемодилюцию), а также иммуномодулирующие средства, вазодилататоры, спазмолитики и простагландины, препараты липоевой кислоты, анальгетики, витамино- и магнитотерапию.

При гнойно-некротических ранах стопы проводили их радикальную хирургическую обработку, при очаговых некрозах кожи стопы, трофических язвах - некрэктомию, при флегмонах, абсцессах стопы и панарициях пальцев стопы - радикальную некрэктомию и дренирование раны, при остеомиелите костей стопы - секвестрэктомию или некрэктомию. В случае развития влажной гангрены пальца проводили его экзартикуляцию с резекцией ⅔ плюсневых костей, при влажной гангрене дистальных отделов стопы - трансметатарзальную ампутацию или ампутацию по Лисфранку всей стопы, с переходом процесса на голень - ампутацию нижней конечности на уровне верхней или средней трети бедра.

Послеоперационное местное консервативное лечение проводилось в зависимости от фазы раневого процесса (в І фазе при перевязках проводили химическую и ферментативную некрэктомию, накладывали повязки с гидрофильными мазями, антибиотиками широкого спектра действия, ингибиторами протеаз, антисептиками, а во ІІ - прикладывали повязки с нейтральными мазями).

2-я группа пациентов дополнительно к базовой терапии получала препарат цитофлавин по 10 мл на 200 мл раствора натрия хлорида 0,9% в течение 10 дней с последующим переходом на таблетированную форму цитофлавина по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 1 мес. Также больным 2-й группы отменили вазодилатационную и спазмолитическую терапию из-за нецелесообразности ее применения у больных с МК вследствие ригидности сосудистой стенки. Все больные были обследованы до начала лечения, на 10-й день и по завершении курса приема цитофлавина (40-й день).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартного пакета программ Statistica 6.0 for Windows («StatSoft», США). Распределение каждой из исследуемых переменных было проверено «на нормальность» методом Шапиро-Уилкса. Для описания переменных с нормальным распределением использовали среднее арифметическое значение (М) и среднее квадратическое отклонение (σ). Описание переменных, распределение которых отличалось от нормального, осуществлено с помощью медианы (Ме) нижнего и верхнего квартилей (q1 и q3). Оценка достоверности различий средних величин для выборок с нормальным распределением проведена с использованием t-критерия Стьюдента. При сравнении в двух независимых группах показателей, распределение которых не соответствовало закону нормальности, использовали критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

Результаты и обсуждение

Отмечена положительная динамика состояния больных, дополнительно к стандартной терапии получавших препарат цитофлавин, что проявлялось выраженными нейропротекторными, антигипоксантным и антиоксидантным эффектом данного препарата.

Как видно из табл. 1, положительная динамика отмечена в обеих группах больных, однако во 2-й и на 10-е, и на 40-е сутки показатели в баллах по шкалам НДС и НСС достоверно более низкие по сравнению с 1-й группой (р2<0,05, р3<0,05).

Такой выраженный нейропротекторный и нейрорегенеративный эффект цитофлавина можно объяснить тем, что цитофлавин предотвращает резкое снижение уровня АТФ, стимулирует активность аденилатциклазы, что позволяет снизить содержание лактата, улучшает оксигенацию крови, ограничивает зону ишемического повреждения и стимулирует репаративные процессы [5, 7].

Как видно из табл. 2, у пациентов обеих групп выявлена субкомпенсированная степень нарушения микроциркуляции.

На 10-е и 40-е сутки лечения уровень базального напряжения кислорода в тканях стопы был выше исходного уровня во 2-й группе. В 1-й группе он оставался на грани критической ишемии (29,7 мм рт.ст.), а во 2-й выходил за ее пределы и был достоверно выше 1-й группы (36,5 мм рт.ст.). Все это свидетельствует о выраженном положительном антигипоксическом эффекте цитофлавина. Что касается уровня максимального напряжения кислорода после пробы на реактивную гиперемию с опусканием конечности, то достоверного его увеличения по отношению к базальному уровню не обнаружено ни в одной из групп больных. Это закономерно, поскольку антигипоксический препарат не может влиять на ригидность сосудистой стенки и соответственно, на максимальное напряжение кислорода в тканях. Таким образом, антигипоксант цитофлавин улучшает оксигенацию тканей за счет базального напряжения кислорода.

Изучение механизмов функционирования антиоксидантной системы (АОС) позволяет регулировать процессы перекисного окисления липидов и белков. АОС включает высокомолекулярные (СОД, глутатионпероксидаза и К, глутатионредуктаза и глутатионзависимой трансферазы) и низкомолекулярные антиоксиданты (восстановленный глутатион, витамины Е, С, А и каротиноиды и др.). СОД является внутриклеточным ферментом, который участвует в реакциях дисмутации супероксидного анион-радикала. К катализирует расщепление пероксида водорода, который образуется в результате действия СОД, и органических гидропероксидов липидов [7, 12].

Провели определение состояния АОС у больных СДС (табл. 3).

В ходе проведенного исследования мы отметили достоверно более высокие показатели К и СОД у больных, которые дополнительно к базовой терапии принимали препарат цитофлавин, как на 10-е, так и на 40-е сутки. В основе антиоксидантного эффекта цитофлавина лежит способность к повышению уровней клеточных антиоксидантов за счет активного компонента - янтарной кислоты. Также цитофлавин косвенно стимулирует синтез низкомолекулярных антиоксидантов (убихинон, α-токоферол) [6, 7].

Таким образом, терапевтический эффект цитофлавина проявляется в индуцирующем действии на активность ферментативного звена антиоксидантной защиты, блокирует образование свободных радикалов на мембранах клеток.

Препарат цитофлавин в комплексном хирургическом лечении больных со смешанной формой синдрома диабетической стопы способствует уменьшению выраженности дистальной полинейропатии, улучшению оксигенации тканей и восстановлению активности ферментов антиоксидантной системы, демонстрирует нейропротекторный, антигипоксический и антиоксидантный эффект, поэтому его применение обосновано при данной патологии.

Полученные результаты исследования позволяют продолжить изучение отдаленных последствий применения препарата цитофлавин (частота возникновения повторных язвенных дефектов на стопе и оперативных вмешательств у данной категории пациентов в течение года).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail