Лапароскопическая комбинированная резекция сигмовидной кишки, пангистерэктомия с удалением препарата через культю влагалища

В последние годы лапароскопическая техника оперативных вмешательств при злокачественных опухолях находит все более широкое применение. Доказаны и уже не вызывают сомнений преимущества лапароскопического доступа: менее выраженный болевой синдром, меньшая кровопотеря, уменьшение продолжительности пребывания больного в стационаре, быстрая реабилитация [1-6].

Кроме того, многочисленные исследования показали, что лапароскопическим способом возможно выполнение оперативного вмешательства с соблюдением онкологических принципов и обеспечением необходимых границ и объемов резекции, с полноценной лимфодиссекцией. Все это обеспечивает сопоставимые отдаленные результаты лапароскопических и открытых операций [2, 4].

В большинстве ведущих онкологических учреждений, в том числе в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте Минздрава РФ, при некоторых локализациях опухолей, например при колоректальном раке, лапароскопический доступ хирургического вмешательства стал приоритетным. Рутинными стали такие операции, как лапароскопическая гемиколэктомия, резекция сигмовидной и прямой кишки, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Техника лапароскопических оперативных вмешательств, однако, не стоит на месте. В настоящее время разработана и начала применение методика однопортового лапароскопического доступа, позволяющая избежать установки дополнительных троакаров и улучшить косметический эффект оперативного вмешательства. Усовершенствовать лапароскопическое оперативное вмешательство позволяет и не нашедшая еще широкого применения методика извлечения удаленного препарата из брюшной полости через естественные пути, например через влагалище у женщин. Подобные вмешательства пока являются единичными, хотя опыт их выполнения постепенно накапливается.

С целью демонстрации возможностей лапароскопии при выполнении комбинированных оперативных вмешательств на органах брюшной полости мы приводим следующее клиническое наблюдение.

Больная А., 1970 года рождения, поступила в отделение общей онкологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института 25.11.13 с жалобами на запоры, боли внизу живота. Считает себя больной в течение 4 мес. По данным спиральной КТ органов брюшной полости и малого таза от 22.11, матка размером 6,5×3,8 см, придатки с обеих сторон неоднородной солидной структуры, слева размером 6,8×6,0 см, справа 5,3×4,1 см, тесно прилежат к сигмовидной кишке и ректосигмоидному отделу прямой кишки, деформируя их просвет. Стенки вышеуказанных отделов кишечника неравномерно утолщены до 1,2 см. Нельзя исключить опухоль кишки с прорастанием в придатки. При фиброколоноскопии от 22.11 выявлена инфильтративная опухоль сигмовидной кишки на расстоянии 22 см от ануса. При гистологическом исследовании биоптата картина аденокарциномы. УЗИ органов брюшной полости и малого таза от 02.10: эндометриоз тела матки, кисты эндоцервикса (эндоцервикоз), кистозные образования яичников, спаечно-инфильтративный процесс малого таза.

Объективно: рост - 167 см, масса тела 60 кг, индекс массы тела 21,51. Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пульс 86 в 1 мин, АД 120/90 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. В легких аускультативно везикулярное дыхание с обеих сторон, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Поколачивание в поясничной области безболезненное с обеих сторон. Периферических отеков нет. Per rectum: на расстоянии до 8 см патологических изменений не выявлено.

Диагноз: рак сигмовидной кишки, метастазы в яичники T4NхM1, стадия IV, клиническая группа 2.

Клинико-лабораторное обследование не выявило значительных отклонений показателей, предоперационная подготовка была стандартной. 27.11 больная взята в операционную. Решено выполнить лапароскопическую резекцию сигмовидной кишки, пангистерэктомию.

Под внутривенной комбинированной анестезией через кожный разрез в параумбиликальной области в брюшную полость введены троакар (REF D12LT) и лапароскоп. При ревизии выявлена опухоль дистального отдела сигмовидной кишки размером 5×4 см, плотная при инструментальной пальпации, прорастающая всю толщу стенки кишки, придатки слева до 6,5 см в диаметре, справа до 5,5 см в диаметре, представлены кистозно-солидными образованиями (рис. 1).

Удаленный препарат представлял сигмовидную кишку с циркулярной блюдцеобразной стенозирующей опухолью размером 5×4 см, плотной консистенции; брыжеечные лимфатические узлы до 1,5 см в диаметре, плотной консистенции; матка с придатками, представленными кистозно-солидными образованиями до 6 см в диаметре.

При гистологическом исследовании препарата выявлена G2-аденокарцинома с прорастанием всей толщи стенки кишки, инвазией в клетчатку и метастазами в лимфатические узлы брыжейки. В яичнике метастазы аденокарциномы вышеописанного строения.

В послеоперационном периоде проводилась стандартная симптоматическая и антибиотикотерапия. Послеоперационный период протекал без осложнений, больная была активна с 1-х суток. Дренаж удален на 5-е сутки. Больная выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями проведения многокурсовой полихимиотерапии. Заключительный диагноз: рак сигмовидной кишки T4N1M1, стадия IV, клиническая группа 2, метастазы в яичники.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует возможность выполнения комбинированных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза из лапароскопического доступа и удаления препарата через естественные пути, что позволяет избежать минилапаротомии для удаления препарата, улучшить косметический эффект. Неосложненное течение послеоперационного периода и быстрая реабилитация больной свидетельствуют о перспективности развития лапароскопии в хирургии колоректального рака, в том числе и метастатического.