Введение

Изолированная травма селезенки остается одной из наиболее часто встречающихся патологий в структуре всех экстренных госпитализаций по поводу травматических повреждений [1, 2]. За последние годы разработаны и внедрены современные протоколы лечения, усовершенствованы методы инструментальной диагностики, позволяющие оказывать медицинскую помощь пациентам данной группы с максимальной эффективностью [3]. Однако, несмотря на все изложенное, данная проблема остается чрезвычайно актуальной, особенно в условиях экономически развитых стран, что связано с большими финансовыми затратами в ходе лечения указанных пациентов.

В настоящее время «золотым стандартом» обследования пациентов с диагнозом «закрытая травма органов брюшной полости» является комбинация ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости по протоколу FAST (и/или eFAST) с последующим выполнением компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием (у гемодинамически стабильных пациентов). На основании полученных результатов исследований осуществляется разделение пациентов в зависимости от тяжести травматических повреждений согласно классификации по AAST и избирается определенный алгоритм лечения в каждом конкретном случае [4].

При нестабильной гемодинамике и наличии гемоперитонеума рекомендуется выполнить экстренную операцию в объеме лапаротомии с интраоперационным определением окончательного объема вмешательства (в том числе выполнением спленэктомии).

У пациентов со стабильной гемодинамикой существует несколько вариантов оказания хирургической помощи в зависимости от объема повреждений и тяжести состояния. Возможно применение лечебной стратегии «без хирургического вмешательства» (non-operative management — NOM) у гемодинамически стабильного пациента, которая заключается как в неоперативной тактике, так и с применением малотравматичных методов лечения) [5].

При изолированной травме селезенки I—III степени по AAST, сопровождающейся стабильной гемодинамикой, допустимо ограничиться консервативной терапией либо выполнением малотравматичного лечения — эндоваскулярной эмболизацией ветвей селезеночной артерии (с превентивной целью либо при наличии признаков экстравазации контрастного вещества по результатам КТ) [6].

Однако при выборе стратегии NOM в ряде случаев не удается достичь адекватного гемостаза (что может быть обусловлено риском разрыва субкапсулярной гематомы в отсроченном периоде). Рентгенэндоваскулярные вмешательства показали свою эффективность, но обусловливают необходимость в соответствующей технической и экономической составляющей медицинского учреждения [7]. Кроме того, явления гемоперитонеума требуют проведения санирующих вмешательств, что также невозможно достичь при выборе тактики неоперативного лечения.

Таким образом, может быть сформирована когорта пациентов с травматическим повреждением селезенки и явлениями гемоперитонеума (при стабильном гемодинамическом состоянии), у которых методом выбора хирургического лечения является лапароскопия с достижением гемостаза посредством селективного клипирования ветвей селезеночной артерии и дальнейшим выполнением санации брюшной полости [8, 9].

Цель исследования: оценка результатов и возможности применения малотравматичного метода лечения — лапароскопического селективного клипирования ветвей селезеночной артерии при изолированной травме селезенки у гемодинамически стабильных пациентов.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 584 пациентов с диагнозом «закрытая травма органов брюшной полости», госпитализированных в экстренном порядке в ММНКЦ им. С.П. Боткина за 2024 г.

Изолированные повреждения селезенки диагностированы у 45 (7,71%) пациентов. Эти больные классифицированы на подгруппы по степени тяжести полученной травмы согласно критериям AAST: I степень — 7 (15,6%), II степень — 10 (22,2%), III степень — 10 (22,2%), IV степень — 12 (26,7%), V степень — 6 (13,3%). Средний возраст составил 42,4±15,7 года, соотношение мужчин и женщин 31/14, ведущая причина полученных повреждений — высокоэнергетическая травма (падения с высоты, а также дорожно-транспортные происшествия), среднее время до госпитализации в стационар — 28±16,4 мин.

Все поступающие пациенты проходили триажную сортировку в зависимости от степени тяжести состояния. Комплексное обследование пациентов с травмой селезенки осуществляли в противошоковой зоне реанимационного отделения («красная зона») с проведением всей необходимой лабораторной и инструментальной диагностики (в том числе УЗИ по протоколу FAST/eFAST, КТ с внутривенным болюсным усилением).

При нестабильной гемодинамике пациента направляли в операционную неотложной хирургии для проведения экстренной операции (лапаротомия с интраоперационным определением окончательного объема вмешательства с применением тактики «контроля повреждений» (damage control). В случае стабильного состояния, а также учитывая данные лабораторно-инструментальной диагностики, принимали решение о возможности рентгенэндоваскулярного лечения либо консервативном лечении в рамках стратегии NOM с динамическим наблюдением.

Дальнейшую тактику лечения определяли исходя из тяжести состояния пациента, результатов контрольных лабораторно-инструментальных исследований и необходимости повторных оперативных вмешательств. По стабилизации состояния пациента направляли в хирургический сектор для продолжения терапии. Среднее время пребывания этих пациентов в стационаре составило 6,7±4,2 дня.

Пациенты с диагностированной изолированной травмой селезенки (AAST II—V степени) и нестабильной гемодинамикой (n=13) были направлены в операционную для проведения экстренной операции (в объеме лапаротомии, спленэктомии, санации и дренирования брюшной полости). Средняя продолжительность операции составила 107±16 мин; средний объем кровопотери — 740±82 мл. В послеоперационном периоде отмечено развитие 7 осложнений (Clavien—Dindo II — у 5 пациентов, Clavien—Dindo IIIa—IIIb — у 2). Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре достигало 11,4±3,2 дня.

Селективная рентгенэндоваскулярная эмболизация ветвей селезеночной артерии применена в лечении 15 пациентов с изолированной травмой селезенки (AAST I—IV степени). Все указанные пациенты были гемодинамически стабильны. Средняя продолжительность выполнения эндоваскулярного гемостаза составила 24±15 мин. Отмечено развитие 3 послеоперационных осложнений (у 2 пациентов — Clavien—Dindo II, у 1 пациента — Clavien—Dindo IIIa). Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре в данной группе была 5,7±2,7 дня.

Стратегия NOM без применения рентгенэндоваскулярной эмболизации использована у 12 пациентов с изолированной травмой селезенки (AAST I—III степени). Осложнений у пациентов данной подгруппы не отмечено. Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре составила 4,6±1,8 дня.

У 5 пациентов со стабильными показателями гемодинамики при обследовании в противошоковой палате реанимационного отделения, по результатам eFAST был диагностированы гемоперитонеум более 500 мл, а также признаки повреждения селезенки, в последующим подтвержденные данными КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (травматические повреждения селезенки III—IV степени по AAST с формированием интрапаренхиматозной и субкапсулярной гематом). В связи с высоким риском разрыва гематом в отсроченном периоде и явлениями гемоперитонеума, требовавшего проведения санации, принято решение воздержаться от тактики NOM в пользу выполнения диагностической лапароскопии и осуществления гемостаза путем клипирования ветвей селезеночной артерии с последующей санацией брюшной полости.

Результаты

Представлена серия клинических случаев лечения пациентов с изолированной тупой травмой селезенки, а также полученные результаты лечения.

Клинический случай 1

Пациент Н., 82 лет, доставлен в противошоковый зал отделения реанимации (ДТП, водитель) с явлениями болевого абдоминального синдрома. Состояние при поступлении тяжелое, стабильное, в сознании, доступен продуктивному контакту, ЧД 20 в минуту, гемодинамически стабилен (АД 110/60 мм рт.ст., пульс 88 в минуту). Комплексно обследован: по данным eFAST выявлено более 500 мл свободной жидкости во всех отделах брюшной полости; по результатам pan-КТ с внутривенным контрастированием визуализировано повреждение паренхимы селезенки с формированием подкапсульной гематомы без признаков экстравазации (AAST IV степени; рис. 1, а).

Рис. 1. КТ с внутривенным контрастированием пациента Н., 82 лет.

а — травматическое повреждение селезенки без признаков экстравазации, подкапсульной гематомы; б — уменьшение подкапсульной гематомы селезенки.

По результатам обследований состояние пациента обсуждено мультидисциплинарной бригадой: учитывая стабильную гемодинамику, наличие более 500 мл свободной жидкости в брюшной полости (eFAST), подкапсульной гематомы селезенки, имеющей высокий риск разрыва, принято решение об экстренном оперативном вмешательстве в объеме лапароскопического селективного клипирования артериальных ветвей верхнего и нижнего полюса селезенки, ревизии, санации и дренирования брюшной полости. Продолжительность операции составила 102 мин, объем интраоперационной кровопотери — 150 мл. Эвакуировано из брюшной полости 700 мл геморрагического содержимого со сгустками. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 2-е сутки пациент переведен в хирургическое отделение. С целью контроля послеоперационных изменений селезенки выполнена КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, констатировано: уменьшение размеров субкапсулярной гематомы селезенки, регресс свободной жидкости в брюшной полости (рис. 1, б). На 7-е сутки после хирургического вмешательства пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение специалистами по месту жительства.

Клинический случай 2

Пациентка В., 36 лет, поступила в экстренном порядке с диагнозом: закрытая травма живота (упала при катании на электросамокате, ударилась передней брюшной стенкой). Состояние при поступлении тяжелое, стабильное (АД 112/60 мм рт.ст., пульс 88 в минуту, ритмичный, сознание ясное). По данным eFAST визуализирована свободная жидкость с наличием сгустков в брюшной полости (преимущественно поддиафрагмально слева, а также по левому боковому каналу) суммарным объемом около 300 мл. По данным КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием диагностирована центральная гематома селезенки, без признаков экстравазации контрастного вещества, степень тяжести травмы III по AAST (рис. 2, а).

Рис. 2. КТ с внутривенным контрастированием пациентки В., 36 лет.

а — центральная гематома селезенки (AAST III степени), гемоперитонеум; б — регресс гемоперитонеума, гематомы селезенки.

С учетом клинико-инструментальных данных (стабильное состояние пациентки, наличие центральной гематомы с высоким риском развития кровотечения, явлений малого гемоперитонеума) выполнено экстренное оперативное лечение в объеме лапароскопического клипирования сегментарных сосудов селезенки, коагуляционного гемостаза, санации и дренирования брюшной полости. Продолжительность операции составила 85 мин, объем кровопотери — 250 мл, эвакуировано до 600 мл геморрагического содержимого из брюшной полости. С целью контроля послеоперационных изменений (7-е сутки после операции) в динамике выполнена КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, по результатам которой отмечен субтотальный регресс гематомы селезенки, отсутствие свободной жидкости в брюшной полости (рис. 2, а). Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после оперативного вмешательства под дальнейшее амбулаторное наблюдение хирургом.

Клинический случай 3

Пациент Б. экстренно госпитализирован в противошоковую палату реанимационного отделения после получения травмы (падение с высоты 3 м) с явлениями болевого абдоминального синдрома. Выполнен eFAST, выявлено наличие свободной жидкости (со сгустками и взвесью) в брюшной полости суммарным объемом около 500 мл. При КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием визуализирован разрыв селезенки с формированием обширной подкапсульной гематомы без признаков экстравазации контрастного вещества, степень тяжести травмы IV по AAST, свободная жидкость в брюшной полости (рис. 3, а).

Рис. 3. КТ с внутривенным контрастированием пациента Б.

а — разрывы селезенки с формированием подкапсульной гематомы, гемоперитонеума; б — регресс подкапсульной гематомы селезенки.

С учетом характера травмы селезенки, объема гемоперитонеума и стабильной гемодинамики с целью остановки кровотечения решено выполнить экстренное оперативное лечение в объеме лапароскопического клипирования сегментарных ветвей селезеночной артерии. Продолжительность оперативного вмешательства составила 97 мин, объем кровопотери — 300 мл. Эвакуировано из брюшной полости до 400 мл геморрагического содержимого. В динамике выполнена контрольная КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием (5-е сутки послеоперационного периода), по данным которой отмечен регресс подкапсульной гематомы селезенки (рис. 3, б). На 6-е сутки после оперативного вмешательства пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии под дальнейшее наблюдение специалистов по месту жительства.

У пациентов, которым было проведено лапароскопическое клипирование сегментарных ветвей селезеночной артерии, средняя продолжительность операции составила 92±6 мин, средняя интраоперационная кровопотеря — 260±128 мл, средняя длительность пребывания в стационаре — 6,4±1,8 дня. У 2 пациентов отмечено развитие послеоперационных осложнений, классифицированных по Clavien—Dindo: в одном случае — I степени, в другом — II степени.

Обсуждение

На примере серии клинических случаев представлен вариант малоинвазивной хирургической тактики в объеме селективного клипирования ветвей селезеночной артерии у гемодинамически стабильных пациентов (степень тяжести травмы селезенки III—IV по AAST), у которых в ряде случаев проведение консервативного лечения или эндоваскулярного вмешательства может быть сопряжено с развитием ряда осложнений.

Проанализированы актуальные данные отечественной и зарубежной научной литературы, посвященные выбору тактики лечения у пациентов с сочетанной травмой в целом и травматическими повреждениями селезенки в частности.

Согласно актуальным клиническим рекомендациям Всемирного общества экстренных хирургов (WSES) показаниями к выполнению лапаротомии и спленэктомии при травматических повреждениях селезенки служат нестабильная гемодинамика пациента, а также наличие сопутствующих повреждений других внутренних органов.

Неоперативная тактика лечения (NOM) рассматривается как первоочередная в случае любой травмы селезенки (при условии стабильного состояния пациента), но с возможностью быстрого доступа к операционной (в том числе рентгеноперационной). Кроме того, при соблюдении NOM следует учитывать данные инструментальной диагностики (в том числе объем гемоперитонеума), гемодинамику пациента, а также лабораторные показатели, что может служить показаниями к данному методу лечения.

Кроме того, в настоящее время значительное количество публикаций посвящено органосохраняющей хирургической стратегии с уделением большого внимания негативным последствиям выполнения спленэктомии [10, 11]. Так, подробно описываются риски развития постспленэктомического сепсиса, а также синдрома гипоспленизма. Как правило, это связано с понижением иммунного статуса у пациентов в связи с прерыванием синтеза белков селезенкой, которые в норме направлены на ликвидацию инкапсулированных бактерий в организме человека [12]. Несмотря на то что этот синдром хорошо изучен и разработаны меры по его профилактике, летальность при нем остается на высоком уровне [13—15].

Таким образом, можно с уверенностью подтвердить актуальность выбора метода селективного клипирования ветвей селезеночной артерии при изолированной закрытой травме селезенки, однако требуются дальнейшее накопление соответствующего опыта и последующий детальный анализ.

Заключение

Лапароскопическое селективное клипирование ветвей селезеночной артерии является малоинвазивным оперативным вмешательством у пациентов с изолированной травмой селезенки, имеющий свои показания: III—IV степень травматических повреждений по AAST, наличие гемоперитонеума, а также высокие риски разрыва и/или рецидива кровотечения в отсроченном периоде. Данная оперативная тактика может быть предложена пациентам, у которых консервативная терапия и эндоваскулярные вмешательства по определенным причинам невыполнимы. Однако описанная методика нуждается в дальнейшем изучении и поиске ее места в алгоритме оказания помощи пациенту с изолированной травмой селезенки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шабунин А.В., Багателия З.А., Греков Д.Н., Карпов А.А., Колотильщиков А.А.

Сбор и обработка материала — Карпов А.А., Бочарников Д.С., Титов И.А., Егоров Е.А.

Статистическая обработка — Карпов А.А., Бочарников Д.С., Титов И.А., Егоров Е.А.

Написание текста — Шабунин А.В., Багателия З.А., Греков Д.Н., Карпов А.А., Колотильщиков А.А., Бочарников Д.С., Титов И.А., Егоров Е.А.

Редактирование — Шабунин А.В., Багателия З.А., Греков Д.Н., Карпов А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.