У пострадавших с тяжелой травмой груди решение о выборе лечебной тактики должно быть принято в кратчайшие сроки с момента поступления. В лечении тяжелой дыхательной недостаточности, сопровождающей множественные переломы ребер, основными компонентами являются устранение повреждения внутренних органов, обеспечение стабилизации грудной клетки, расправление пострадавшего легкого [1, 2, 6]. При этом важно стремиться к минимизации дополнительной операционной травмы [10]. Торакоскопия уже давно стала «золотым стандартом» в лечении пострадавших с травмой груди в разные сроки травматической болезни [3, 4, 9]. Появившиеся за последнее время работы также свидетельствуют об эффективности торакоскопического остеосинтеза при множественных переломах ребер, сопровождающихся нестабильностью каркаса грудной клетки [5, 7, 8]. Между тем применение разнообразных методов стабилизации костного каркаса ограничено возможностями того или иного этапа медицинской помощи и определяется быстротой госпитализации в специализированные отделения. Приводимое клиническое наблюдение иллюстрирует современные возможности оказания помощи пострадавшим с превалирующим повреждением органов грудной клетки.

Больной М., 45 лет, был доставлен в одну из близлежащих к автомобильной трассе центральных районных больниц 21.01.12 в связи с политравмой, полученной в результате дорожно-транспортного происшествия. На момент поступления общее состояние крайне тяжелое, травматический шок IV степени, артериальное давление 40/0 мм рт.ст., дыхательная недостаточность III степени. При клиническом и лабораторно-инструментальном обследовании были диагностированы закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, закрытая травма груди, множественные переломы ребер слева, гемопневмоторакс слева, ушиб сердца и левого легкого, закрытый перелом левой плечевой кости, закрытые переломы левой ключицы и лопатки.

Начаты неотложные лечебные мероприятия, включавшие искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), торакоцентез и дренирование левой плевральной полости в двух точках, иммобилизацию левой верхней конечности, инфузионную и противошоковую терапию. О пострадавшем было сообщено в «Травма-центр» I уровня, который базируется в Самарской областной клинической больнице, и дальнейшие лечебно-диагностические мероприятия выполняли по согласованию со специалистами профильных отделений этого центра. На фоне проводимого лечения состояние больного стабилизировалось, он был выведен из шока, осуществлялась внутренняя пневматическая стабилизация грудной клетки путем ИВЛ. Спустя 24 ч с момента получения травмы бригадой сотрудников отделения экстренной и плановой консультативной помощи (санитарной авиации) в составе торакального хирурга и реаниматолога больной был транспортирован в областную клиническую больницу и сразу помещен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

При поступлении общее состояние тяжелое, больной находится под воздействием седативных препаратов, кожный покров бледный, с множественными участками ссадин и подкожных кровоизлияний на лицевой части черепа и левой половине грудной клетки. Нейрохирургический статус без патологических изменений, зрачки одинаковые, рефлексы сохранены. Проводили ИВЛ с использованием 90% кислорода. Грудная клетка асимметрична за счет деформации левой половины, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание, больше слева в нижних отделах. Пальпаторно определяется крепитация костных отломков ребер по подмышечным линиям. По дренажам из левой плевральной полости геморрагическое отделяемое в объеме 300 мл в сутки. Тоны сердца тихие, ритмичные, пульс ускорен, ЧСС 106 в 1 мин, АД 105/65 мм рт.ст. Левая верхняя конечность укорочена, деформирована в средней трети плеча и в области акромиально-ключичного сочленения, определяется патологическая подвижность костных отломков в указанных областях.

Общий анализ крови при поступлении: Hb 102 г/л, Ht 0,29, эр. 3,4·10¹²/л, л. 18,7·10⁹/л, тр. 320·10⁹/л; СОЭ 10 мм/ч. Гемостазио­грамма: активированное частичное тромбопластиновое время >24,0 с, протромбиновый индекс 81, фибриноген 4,7 г/л, МНО 1,14. Биохимический анализ крови: общий белок 57 г/л, глюкоза 6,3 ммоль/л, мочевина 13,8 ммоль/л, креатинин 102 мкмоль/л, общий билирубин 17,0 мкмоль/л, лактатдегидрогеназа 654 Ед/л, креатинфосфокиназа 3354 Ед/л, С-реактивный белок 167 мг/л.

На фоне обеспечения респираторной и инфузионной поддержки пациенту в экстренном порядке выполнена мультиспиральная компьютерная томография черепа и головного мозга, позвоночного столба, органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. Диагностированы множественные переломы ребер слева (I-VIII и X) по подмышечным линиям со смещением отломков (рис. 1) и задних отрезков I-III ребер справа с небольшим смещением; гемопневмоторакс слева с коллапсом легкого на ½ объема; ушибы обоих легких; разрыв левого купола диафрагмы с пролабированием дна желудка в плевральную полость (рис. 2); пневмоторакс справа с коллапсом легкого на ¼ объема; гидроперикард; перелом левой ключицы; оскольчатый перелом левой лопатки без вовлечения суставной поверхности.

Больной осмотрен бригадой специалистов в составе травматолога, хирурга, торакального хирурга, нейрохирурга, кардиолога, оториноларинголога. Клинический диагноз: тяжелая сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Закрытая травма груди. Множественные переломы ребер с обеих сторон. Ушибы обоих легких. Двусторонний гемопневмоторакс. Разрыв левого купола диафрагмы с транслокацией дна желудка в левую плевральную полость. Закрытый перелом левой плечевой кости со смещением отломков. Закрытые переломы левой ключицы и левой лопатки. Ушиб сердца. Гидроперикард. Травматический шок IV степени.

В неотложном порядке в отделении реанимации и интенсивной терапии больному были выполнены повторное дренирование левой плевральной полости и торакоцентез с дренированием правой плевральной полости по Бюлау. Проведена 8-часовая интенсивная терапия с целью стабилизации состояния после транспортировки и в качестве предоперационной подготовки. Оперативное вмешательство произведено 23.01 бригадой в составе торакальных хирургов и травматологов. Под эндотрахеальным наркозом в сочетании с высоким грудным перидуральным блоком выполнена торакоскопия слева, во время которой были подтверждены разрыв левого купола диафрагмы с транслокацией дна желудка в плевральную полость, гемоторакс объемом 400 мл, ушиб левого легкого, а также определялись множественные переломы ребер со смещением части отломков в плевральную полость. Дефект диафрагмы имел овальную форму, размером 10×6 см, локализовался между сухожильным центром и пищеводным отверстием (рис. 3, а).

Следующим этапом в ходе оперативного вмешательства было выполнение накостного остеосинтеза V и VI ребер слева с помощью набора реберных пластин и блокирующих винтов «Matrix Rib». Это было осуществлено с использованием проекционного доступа в V межреберье и обнажением зоны переломов с максимальным смещением отломков без рассечения межреберных мышц и проникновения в плевральную полость. Использованы 2 реберные пластины, изогнутые для V-VI левых ребер (рис. 4).

Третий этап операции заключался в последовательном осуществлении остеосинтеза левой плечевой кости аппаратом наружной фиксации и накостного остеосинтеза левой ключицы металлической пластиной. Операция была завершена наложением трахеостомы, так как предполагалось проведение продленной ИВЛ в связи с ушибом легких и с целью обеспечения адекватной санации трахеобронхиального дерева.

Послеоперационный период протекал стабильно, с постепенным улучшением всех основных показателей. Больной находился на продленной ИВЛ. Контрольные рентгенологические исследования подтвердили полное расправление обоих легких, расположение левого купола диафрагмы на уровне переднего отрезка V ребра, стабилизацию реберного каркаса грудной клетки. С целью коррекции показателей гемостаза и детоксикации 25.01 был проведен сеанс низкопоточной ультрагемофильтрации. Перидуральное введение анестетиков обеспечивало обезболивание и профилактику пареза желудочно-кишечного тракта.

Ввиду расправления легких и отсутствия значимого отделяемого по плевральнм дренажам 26 и 27.01 последовательно удалены все дренажи из обеих плевральных полостей. Начата тренировка спонтанного дыхания, больной начал активизироваться. Компьютерная томография органов грудной клетки 30.01: незначительные субсегментарные ателектазы в нижней доле левого легкого и прослойка жидкости до 20 мм в плевральной полости слева. Больной был полностью переведен на спонтанное дыхание 31.01. С учетом положительной динамики состояния с 01.02 дальнейшее лечение проводилось в торакальном отделении. Несмотря на компенсацию показателей дыхания, еще в течение 6 дней дыхание осуществлялось через трахеостомическую трубку, которая была удалена 07.01. Послеоперационные раны зажили по типу первичного натяжения. Швы сняты на 9-10-е сутки после операции. Контрольный анализ крови перед выпиской: Hb 106 г/л, Ht 0,29, эр. 3,4·10¹²/л, л. 10,8·10⁹/л, тр. 478·10⁹/л; СОЭ 23 мм/ч. Учитывая наличие оскольчатого перелома левой плечевой кости в аппарате внешней фиксации, осложненного невритом левого лучевого нерва, дальнейшее реконструктивно-восстановительное лечение планировали проводить в отделении травматологии. Больной был выписан из торакального отделения в удовлетворительном состоянии 16.02. В последующем ему были проведены накостный остеосинтез плечевой кости пластиной и реабилитационное лечение.

Пациент осмотрен через 6 мес после выписки. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб, связанных с повреждением органов груди, не предъявляет. Активен. Видимых деформаций грудной клетки не отмечается. Аускультативно и рентгенологически легкие расправлены. Контур левого купола диафрагмы четкий. Стояние реберных имплантов удовлетворительное. После­операционные рубцы без признаков воспаления.

Таким образом, современная доктрина при политравме базируется на этапности и преемственности оказания помощи: с одной стороны, необходимость только противошоковых мероприятий в ближайшем к месту события лечебном учреждении, с другой - своевременность применения высокотехнологичных методов диагностики и лечения в специализированных отделениях «Травма-центров» I уровня.