Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Никулина С.А.

Кафедра хирургических болезней с курсом урологии Омской государственной медицинской академии;
Областная клиническая больница, Омск

Пропп А.Р.

Областная клиническая больница, Омск, кафедра факультетской хирургии с курсом урологии Омской государственной медицинской академии

Деговцов Е.Н.

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

Редкое осложнение хронического панкреатита

Авторы:

Никулина С.А., Пропп А.Р., Деговцов Е.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(3): 92‑94

Просмотров : 915

Загрузок: 7

Как цитировать:

Никулина С.А., Пропп А.Р., Деговцов Е.Н. Редкое осложнение хронического панкреатита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(3):92‑94.
Nikulina SA, Propp AR, Degovtsov EN. The rare complication of chronic pancreatitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(3):92‑94. (In Russ.).

Каждого второго больного хроническим панкреатитом (ХП) оперируют [8]. По данным G. Farkas и соавт. [7], поражение головки поджелудочной железы при ХП отмечается в 20-30% наблюдений. Хроническое воспаление в области головки поджелудочной железы определяет клинические проявления и осложнения заболевания: панкреатическую и билиарную гипертензию, болевой синдром, стенозирование двенадцатиперстной кишки [7]. Механическая желтуха, по данным разных авторов, развивается при ХП в 2,8-45,6% наблюдений [1, 3, 4, 7], дуоденальный стеноз - в 5-10% [4]. Частота выявления кист поджелудочной железы при ХП достигает 25-40%, при хроническом алкогольном панкреатите - 35-90% [1-3, 5, 6, 9]. Нередко при ХП присоединяются осложнения воспалительного характера (перфорация кисты, кровоизлияние в кисту и др.) [1, 3, 6]. Часто отмечается сочетание осложнений. Вовлечение в патологический процесс задней стенки двенадцатиперстной кишки при ХП может привести к ее перфорации. Данное осложнение ХП является нечастым. Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больной Ш., 32 лет, поступил в стационар Омска с жалобами на боль в эпигастральной области и правом подреберье с иррадиацией в поясницу, рвоту, похудание. Боли в животе беспокоили последние 2 года. В 2009 г. диагностирована желчнокаменная болезнь, в 2010 г. выполнена диагностическая лапароскопия по поводу панкреатита. В феврале 2012 г. на фоне обострения ХП впервые появилась желтушность кожного покрова. На фоне консервативного лечения желтуха уменьшилась, но боли сохранялись. Появилась рвота после еды, приносящая кратковременное облегчение. За 1,5 мес больной похудел на 20 кг.

В апреле 2012 г. доставлен в Областную клиническую больницу с декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка. В биохимических тестах гипербилирубинемия до 89 мкмоль/л, высокий уровень амилазы мочи (7350 ед/л). Содержание онкомаркера СА 19-9 менее 2,7 Е/мл (при норме 0,00-39,00 Е/мл). На основании данных фиброгастродуоденоскопии отмечено сдавление двенадцатиперстной кишки. При УЗИ органов брюшной полости обнаружены конкременты в желчном пузыре и увеличение головки поджелудочной железы. По данным мультиспиральной компьютерной томографии в проекции головки поджелудочной железы выявлено объемное образование размером 72×67×95 мм, неоднородной плотности с жидкостным компонентом в центре, инфильтрацией парапанкреатической клетчатки, отсутствием дифференцировки тканей между головкой поджелудочной железы и стенкой вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки (рис. 1, а).

Рисунок 1. Компьютерные томограммы. а - с внутривенным болюсным контрастированием. Киста головки поджелудочной железы, инфильтрация стенки двенадцатиперстной кишки.
Также диагностированы расширение протока поджелудочной железы до 5 мм и билиарная гипертензия с увеличением размеров желчного пузыря до 98×36 мм и общего желчного протока до 13 мм (рис. 1, б).
Рисунок 1. Компьютерные томограммы. б - признаки внутрипротоковой и билиарной гипертензии.

Показанием к неотложной операции 25.04 послужили боли в животе и декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Произведена верхнесреднесрединная лапаротомия. При ревизии выявлены увеличенный желчный пузырь с конкрементами, расширение общего желчного протока до 13 мм. В области головки поджелудочной железы инфильтрат размером до 7 см, в который вовлечены двенадцатиперстная кишка, большой сальник, печеночный изгиб ободочной кишки. При мобилизации головки поджелудочной железы по Кохеру вскрылась ретропанкреатическая киста головки поджелудочной железы диаметром 3 см с имеющейся прикрытой перфорацией задней стенки вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки (рис. 2).

Рисунок 2. Интраоперационная фотография. Перфорация стенки двенадцатиперстной кишки.
Интраоперационный диагноз: ХП с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Ретропанкреатическая киста головки поджелудочной железы с прикрытой перфорацией задней стенки вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки. Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Желчнокаменная болезнь. Единственным верным вариантом хирургического лечения было выполнение панкреатодуоденальной резекции, что и было сделано.

Макропрепарат: панкреатодуоденальный комплекс - на разрезе головка поджелудочной железы плотная, фиброзно-измененная, диаметром до 6 см, в центре гнойная полость (киста) диаметром до 25 мм (рис. 3).

Рисунок 3. Макропрепарат: панкреатодуоденальный комплекс.
Гистологическое заключение: морфологическая картина ХП с массивными участками фиброза, поражением островковой части, наличием очагов микроабсцедирования. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Рана зажила первичным натяжением. На 16-й день после операции больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Комментарий

Заболеваемость хроническим панкреатитом неуклонно возрастает, в том числе, увеличивается количество больных с осложненным течением заболевания, нуждающихся в хирургическом лечении. В связи с этим сообщения, касающиеся как типичных осложнений хронического панкреатита, так и недостаточно известных практикующим хирургам, безусловно, являются актуальными и имеют большое практическое значение.

В клиническом наблюдении представлен вариант неблагоприятного течения хронического панкреатита с развитием панкреатической, билиарной гипертензий и стенозированием просвета двенадцатиперстной кишки. С учетом описанных клинических проявлений заболевания (постоянные боли в животе, механическая желтуха, нарушение эвакуации из желудка), в совокупности с результатами компьютерной томографии (кистозная трансформация головки поджелудочной железы с отсутствием «дифференцировки тканей между головкой поджелудочной железы и стенкой вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки») у больного, страдающего хроническим панкреатитом, имелась дуоденальная дистрофия. К сожалению, в приведенном наблюдении в протоколе КТ отсутствуют указания на состояние стенок вертикальной части двенадцатиперстной кишки (ДПК), а в протоколе операции нет детального описания состояния ткани головки поджелудочной железы и ДПК. Поскольку морфологическое исследование ткани ДПК не проводилось (?) или не описано в статье, об окончательной верификации диагноза говорить невозможно. С высокой степенью вероятности можно предположить, что киста, которая была вскрыта при мобилизации ДПК по Кохеру, исходила из стенки ДПК, а не из головки поджелудочной железы.

Дуоденальная дистрофия описана Potet и Duclert в 1970 г. и является следствием гетеротопии ткани поджелудочной железы в стенку вертикальной части ДПК[1]. Как правило, дуоденальная дистрофия возникает у больных, страдающих хроническим панкреатитом, значительно реже она бывает как самостоятельное заболевание. Воспаление эктопированной ткани поджелудочной железы и ретенция секрета приводят к образованию кист в толще стенки ДПК (кистозная форма) или воспалительных инфильтратов (солидная форма). В результате просвет ДПК стенозируется, возникает нарушение эвакуации на уровне вертикальной части ДПК. Основным клиническим признаком дуоденальной дистрофии является нарушение эвакуации из желудка, что требует дифференциальной диагностики со стенозом привратника язвенной этиологии или стенозирующей опухолью выходного отдела желудка. Диагноз устанавливается при компьютерной или магнитно-резонансной томографии и верифицируется при эндосонографическом исследовании, которое обладает наибольшей информативностью. При сочетании дуоденальной дистрофии с хроническим панкреатитом операцией выбора является пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, а в специализированных стационарах - резекция головки поджелудочной железы с резекцией вертикальной части ДПК. При кистозной форме дуоденальной дистрофии без сопутствующего хронического панкреатита целесообразно выполнение эндоскопической фенестрации кист, располагающихся в стенке ДПК.

Описанное авторами клиническое наблюдение подчеркивает актуальность поиска различных осложнений хронического панкреатита и пограничных с ним заболеваний. К сожалению, врачи поликлиник и муниципальных стационаров, как правило, не имеют представления об этом заболевании. В то время как при наличии настороженности в плане выявления дуоденальной дистрофии и целенаправленном диагностическом поиске правильный диагноз не представляет большого труда и принесет удовлетворение лечащему врачу и надежду на выздоровление пациенту. Хирургическое лечение больных с осложненными формами хронического панкреатита и дуоденальной дистрофией целесообразно проводить в специализированных хирургических стационарах.

Проф. А.Г. Кригер

[1]Potet F., Duclert N. Cystic dystrophy on aberrant pancreas of the duodenal wall. Arch Fr Mai App Dig 1970; 59: 223—238.

Литература

  1. Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Рухляда Н.В., Смирнов А.Д. Хронический панкреатит. СПб 2000; 416.
  2. Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. М: Медицина 2003; 424.
  3. Шалимов А.А., Грубник В.В., Горовиц Д. и др. Хронический панкреатит: современные концепции патогенеза, диагностика и лечение. Киев: Здоровье 2000; 256.
  4. Beger H.G., Matsuno Seiki, Cameron J.L. еt al. Diseases of the Pancreas: Current Surgical Therapy. Germany 2008; 949.
  5. DeАngelis C., Valente G., Spaccapietra M. Histological study of alcoholic, nonalcoholic, obstructive band chronic pancreatitis. Pancreas 1992; 7: 193-196.
  6. Debas Haile T. Gastrointestinal surgery: pathophysiology and management. New York: Springer-Verlag 2004; 391.
  7. Farkas G. et al. Organ-preserving pancreatic head resection in chronic pancreatitis. British Journal of Surgery 2003; 90: 29-32.
  8. Forsmark C.E. Pancreatitis and its complications. Printed in the United States of America 2004; 338.
  9. Montalto G., Garoccio A., Soresi M. Chronic pancreatitis in Sicily preliminary reports Ital. J Gastroenterol 1990; 22: 33-35.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail