Редкое осложнение хронического панкреатита

Каждого второго больного хроническим панкреатитом (ХП) оперируют [8]. По данным G. Farkas и соавт. [7], поражение головки поджелудочной железы при ХП отмечается в 20-30% наблюдений. Хроническое воспаление в области головки поджелудочной железы определяет клинические проявления и осложнения заболевания: панкреатическую и билиарную гипертензию, болевой синдром, стенозирование двенадцатиперстной кишки [7]. Механическая желтуха, по данным разных авторов, развивается при ХП в 2,8-45,6% наблюдений [1, 3, 4, 7], дуоденальный стеноз - в 5-10% [4]. Частота выявления кист поджелудочной железы при ХП достигает 25-40%, при хроническом алкогольном панкреатите - 35-90% [1-3, 5, 6, 9]. Нередко при ХП присоединяются осложнения воспалительного характера (перфорация кисты, кровоизлияние в кисту и др.) [1, 3, 6]. Часто отмечается сочетание осложнений. Вовлечение в патологический процесс задней стенки двенадцатиперстной кишки при ХП может привести к ее перфорации. Данное осложнение ХП является нечастым. Приводим собственное клиническое наблюдение.

Больной Ш., 32 лет, поступил в стационар Омска с жалобами на боль в эпигастральной области и правом подреберье с иррадиацией в поясницу, рвоту, похудание. Боли в животе беспокоили последние 2 года. В 2009 г. диагностирована желчнокаменная болезнь, в 2010 г. выполнена диагностическая лапароскопия по поводу панкреатита. В феврале 2012 г. на фоне обострения ХП впервые появилась желтушность кожного покрова. На фоне консервативного лечения желтуха уменьшилась, но боли сохранялись. Появилась рвота после еды, приносящая кратковременное облегчение. За 1,5 мес больной похудел на 20 кг.

В апреле 2012 г. доставлен в Областную клиническую больницу с декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка. В биохимических тестах гипербилирубинемия до 89 мкмоль/л, высокий уровень амилазы мочи (7350 ед/л). Содержание онкомаркера СА 19-9 менее 2,7 Е/мл (при норме 0,00-39,00 Е/мл). На основании данных фиброгастродуоденоскопии отмечено сдавление двенадцатиперстной кишки. При УЗИ органов брюшной полости обнаружены конкременты в желчном пузыре и увеличение головки поджелудочной железы. По данным мультиспиральной компьютерной томографии в проекции головки поджелудочной железы выявлено объемное образование размером 72×67×95 мм, неоднородной плотности с жидкостным компонентом в центре, инфильтрацией парапанкреатической клетчатки, отсутствием дифференцировки тканей между головкой поджелудочной железы и стенкой вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки (рис. 1, а).

Показанием к неотложной операции 25.04 послужили боли в животе и декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Произведена верхнесреднесрединная лапаротомия. При ревизии выявлены увеличенный желчный пузырь с конкрементами, расширение общего желчного протока до 13 мм. В области головки поджелудочной железы инфильтрат размером до 7 см, в который вовлечены двенадцатиперстная кишка, большой сальник, печеночный изгиб ободочной кишки. При мобилизации головки поджелудочной железы по Кохеру вскрылась ретропанкреатическая киста головки поджелудочной железы диаметром 3 см с имеющейся прикрытой перфорацией задней стенки вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки (рис. 2).

Макропрепарат: панкреатодуоденальный комплекс - на разрезе головка поджелудочной железы плотная, фиброзно-измененная, диаметром до 6 см, в центре гнойная полость (киста) диаметром до 25 мм (рис. 3).

Заболеваемость хроническим панкреатитом неуклонно возрастает, в том числе, увеличивается количество больных с осложненным течением заболевания, нуждающихся в хирургическом лечении. В связи с этим сообщения, касающиеся как типичных осложнений хронического панкреатита, так и недостаточно известных практикующим хирургам, безусловно, являются актуальными и имеют большое практическое значение.

В клиническом наблюдении представлен вариант неблагоприятного течения хронического панкреатита с развитием панкреатической, билиарной гипертензий и стенозированием просвета двенадцатиперстной кишки. С учетом описанных клинических проявлений заболевания (постоянные боли в животе, механическая желтуха, нарушение эвакуации из желудка), в совокупности с результатами компьютерной томографии (кистозная трансформация головки поджелудочной железы с отсутствием «дифференцировки тканей между головкой поджелудочной железы и стенкой вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки») у больного, страдающего хроническим панкреатитом, имелась дуоденальная дистрофия. К сожалению, в приведенном наблюдении в протоколе КТ отсутствуют указания на состояние стенок вертикальной части двенадцатиперстной кишки (ДПК), а в протоколе операции нет детального описания состояния ткани головки поджелудочной железы и ДПК. Поскольку морфологическое исследование ткани ДПК не проводилось (?) или не описано в статье, об окончательной верификации диагноза говорить невозможно. С высокой степенью вероятности можно предположить, что киста, которая была вскрыта при мобилизации ДПК по Кохеру, исходила из стенки ДПК, а не из головки поджелудочной железы.

Дуоденальная дистрофия описана Potet и Duclert в 1970 г. и является следствием гетеротопии ткани поджелудочной железы в стенку вертикальной части ДПК^[1]. Как правило, дуоденальная дистрофия возникает у больных, страдающих хроническим панкреатитом, значительно реже она бывает как самостоятельное заболевание. Воспаление эктопированной ткани поджелудочной железы и ретенция секрета приводят к образованию кист в толще стенки ДПК (кистозная форма) или воспалительных инфильтратов (солидная форма). В результате просвет ДПК стенозируется, возникает нарушение эвакуации на уровне вертикальной части ДПК. Основным клиническим признаком дуоденальной дистрофии является нарушение эвакуации из желудка, что требует дифференциальной диагностики со стенозом привратника язвенной этиологии или стенозирующей опухолью выходного отдела желудка. Диагноз устанавливается при компьютерной или магнитно-резонансной томографии и верифицируется при эндосонографическом исследовании, которое обладает наибольшей информативностью. При сочетании дуоденальной дистрофии с хроническим панкреатитом операцией выбора является пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, а в специализированных стационарах - резекция головки поджелудочной железы с резекцией вертикальной части ДПК. При кистозной форме дуоденальной дистрофии без сопутствующего хронического панкреатита целесообразно выполнение эндоскопической фенестрации кист, располагающихся в стенке ДПК.

Описанное авторами клиническое наблюдение подчеркивает актуальность поиска различных осложнений хронического панкреатита и пограничных с ним заболеваний. К сожалению, врачи поликлиник и муниципальных стационаров, как правило, не имеют представления об этом заболевании. В то время как при наличии настороженности в плане выявления дуоденальной дистрофии и целенаправленном диагностическом поиске правильный диагноз не представляет большого труда и принесет удовлетворение лечащему врачу и надежду на выздоровление пациенту. Хирургическое лечение больных с осложненными формами хронического панкреатита и дуоденальной дистрофией целесообразно проводить в специализированных хирургических стационарах.

Проф. А.Г. Кригер