Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Иванов В.А.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Вторая городская больница, Чебоксары

Айдамиров Я.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Евсеев Е.П.

ФГБУ Российский научный центр хирургии РАМН им. акад. Б.В. Петровского, Москва

Изолированное протезирование аортального клапана у пациентов пожилого и старческого возраста (старше 65 лет)

Авторы:

Иванов В.А., Айдамиров Я.А., Евсеев Е.П.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2): 63‑66

Просмотров: 181

Загрузок: 3

Как цитировать:

Иванов В.А., Айдамиров Я.А., Евсеев Е.П. Изолированное протезирование аортального клапана у пациентов пожилого и старческого возраста (старше 65 лет). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2):63‑66.
Ivanov VA, Aĭdamirov IaA, Evseev EP. The isolated prosthetics of the aortic valve in elderly patients. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(2):63‑66. (In Russ.).

?>

В результате демографических изменений, увеличения средней продолжительности жизни населения возросло число больных пожилого и старческого возраста, подвергающихся хирургическому вмешательству по поводу пороков сердца. Это связано с достижениями в развитии хирургической техники, анестезиологии, защите миокарда, подготовке больного к операции и послеоперационном ведении [1, 22]. Широкое внедрение в клиническую практику методов двух- и трехмерной эхокардиографии позволило увеличить частоту выявления клапанных пороков сердца у больных пожилого возраста. При этом на фоне старения населения отмечается увеличение доли дегенеративных поражений клапанов сердца. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что склеротические изменения аортального клапана у лиц в возрасте 65 лет присутствуют в 20-30% наблюдений, у людей старше 85 лет - в 48%. Частота развития аортального стеноза у пожилых составляет 2%, после достижения 85 лет - 4% [21]. В группе больных старше 65 лет более вероятна необходимость проведения реваскуляризации миокарда при коррекции порока сердца [18]. По сравнению с более молодыми больными у пожилых чаще встречаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет, артериальная гипертензия, обструктивная болезнь легких, атеросклероз сосудов дуги аорты и коронарных артерий. Происходит также снижение функциональных резервов. После появления первых симптомов продолжительность жизни пациентов с аортальным стенозом без хирургического вмешательства составляет 1-3 года [10]. Тем не менее многие врачи по прежнему неохотно рекомендуют протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения, особенно больным с высоким риском, и они продолжают получать только медикаментозную терапию [5, 7, 11, 13, 15, 17, 27]. К сожалению, эти консервативные меры зачастую могут обеспечить минимальное или кратковременное облегчение симптомов. В итоге происходят декомпенсация кровообращения и резкое ухудшение состояния.

С увеличением продолжительности жизни и высокой распространенностью аортального стеноза в пожилом возрасте хирурги и кардиологи все чаще сталкиваются с трудным выбором алгоритма лечения для этой сложной категории больных.

Представляем непосредственные результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста (65 лет и старше) в отделении хирургии пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.

Материал и методы

За период с 2001 по 2011 г. изолированное протезирование аортального клапана выполнено 71 пожилому больному, что составило 13,7% общего числа больных, оперированных по поводу аортальных пороков. Средний возраст больных составил 70,2±4,0 года (от 65 до 88 лет), из них 50,7% (36) были старше 70 лет. Мужчин было 40 (56,3%), женщин - 31 (43,7%). Большинство больных - 45 (63,4%) - относились к IV функциональному классу по NYHA, 26 (36,6%) - к III классу. Атеросклероз и дегенеративный порок аортального клапана отмечены в 73,2% (52) наблюдений, ревматизм - в 14,1% (10), инфекционный эндокардит - в 4,2% (3) наблюдений. Двустворчатым аортальный клапан был в 6 (8,5%) наблюдениях. В структуре поражения аортального клапана его стеноз отмечен в 87,3% (62), недостаточность - в 12,7% (9) наблюдений. У всех больных имелось от 1 до 3 сопутствующих заболеваний. В структуре сопутствующих заболеваний наибольшее распространение получили артериальная гипертензия - 95,8% (68), хронические обструктивные заболевания легких различной степени выраженности - 47,9% (34), атеросклеротические поражения различных сосудистых бассейнов - 31% (22), сахарный диабет - 16,9% (12), хроническая почечная недостаточность - 7% (5). В качестве доступа во всех наблюдениях использовали полную продольную срединную стернотомию. Аппарат искусственного кровообращения подключали по схеме аорта - полые вены. Основной этап проводили в условиях фармакохолодовой кардиоплегии и гипотермии с охлаждением до 32 °С.

Во всех наблюдениях было выполнено изолированное протезирование аортального клапана. Аортокоронарное шунтирование дополнительно произведено 12 (16,9%) больным. Биологические протезы были использованы в 66,2% (47) наблюдений, механические - в 33,8% (24), в том числе двустворчатые - в 28,2% (20), одностворчатые - в 5,6% (4). Выраженный кальциноз аортального клапана встречался у 88,7% (63) больных. У 38 (53,5%) больных отмечен кальциноз передней створки митрального клапана, что потребовало проведения ее декальцинации. Время искусственного кровообращения составило в среднем 94,6±29,1 мин (от 54 до 236 мин), время пережатия аорты - 70,2±19,3 мин (от 39 до 115 мин).

Результаты и обсуждение

Госпитальная летальность составила 1,4% (умер 1 больной). Причиной летального исхода было острое нарушение мозгового кровообращения с исходом в полиорганную недостаточность. Нелетальные осложнения отмечались у большинства больных. Среди осложнений ведущие позиции занимали нарушения сердечного ритма и проводимости - 35,2% (25), которые потребовали проведения временной ЭКС в течение 1-7 дней. В 2 наблюдениях были имплантированы постоянные водители ритма: в 1 по поводу выявленного в предоперационном периоде синдрома Фредерика, в 1 в связи с послеоперационной поперечной блокадой с ЧСС<30 в 1 мин. К другим осложнениям относились дыхательная недостаточность - 19,7% (14); сердечно-сосудистая недостаточность - 11,3% (8), которая потребовала инфузии кардиотоников; почечная недостаточность и нагноение мягких тканей - по 7% (5); полиорганная недостаточность - 2,8% (2); острое нарушение мозгового кровообращения - 1,4% (1); кровотечение, потребовавшее рестернотомии, - 4,2% (3). Довольно часто отмечалось сочетание нескольких осложнений. Длительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 14,6±3,7 койко-дня (от 8 до 34 койко-дней).

Во всех наблюдениях, в которых проводилась декальцинация митрального клапана, функция его на основании данных интраоперационной чреспищеводной эхокардиографии была признана удовлетворительной. Регургитация на митральном клапане не превышала I степени.

Еще 15 лет назад больным пожилого и старческого возраста с поражениями клапанного аппарата сердца неохотно производили хирургическое вмешательство [3]. Однако за последнее десятилетие произошло резкое увеличение числа операций в этой возрастной группе. Доля больных в возрасте старше 65 лет, перенесших изолированное протезирование аортального клапана, по отношению к общему количеству оперированных больных с аортальным пороком в нашем лечебном учреждении за последние годы повысилась с 7,9 до 13,7%, при этом средний возраст больных составляет 70,2±4,0 года (от 65 до 88 лет). Эта динамика прослеживается в работах многих авторов [1, 2, 20, 23, 25]. Ранние сообщения о протезировании аортального клапана у пожилых больных указывали на высокую операционную летальность, однако последние данные свидетельствуют, что летальность при изолированном протезировании аортального клапана составляет от 2 до 10% [4, 12, 14, 16, 20, 22, 23]. В исследовании

M. Elayda и соавт. [12] госпитальная летальность в группе из 77 больных, перенесших изолированное протезирование аортального клапана, составила 5,2%. Similarly, S. Aranki и соавт. [4] сообщили о 4,2% госпитальной летальности. В нашем исследовании госпитальная летальность составила 1,4%.

По данным многих авторов, возраст сам по себе не является фактором риска. Среди факторов риска наиболее часто выделяют снижение фракции выброса левого желудочка <30%, послеоперационные инфекции и аритмии. A. Galloway и соавт. [16] показали, что экстренные операции, изолированная аортальная недостаточность, повторный характер вмешательства на открытом сердце являются предикторами повышенной операционной летальности. Обследовав 306 больных, перенесших изолированное протезирование аортального клапана, B. Bergus и соавт. [6] только IV класс по NYHA определили как предиктор оперативной летальности. Кроме того, возраст не был самостоятельным фактором риска в исследовании S. Aranki и соавт. [4]. Однако

S. Chocron и соавт. [8], сообщили, что в серии из 208 больных, перенесших изолированное протезирование аортального клапана, возраст старше 70 лет был независимым предиктором ранней летальности, в то время как возраст старше 75 лет был независимым предиктором поздней летальности. По данным Elaine и соавт., основанным на анализе 247 наблюдений за пожилыми больными после изолированного протезирования аортального клапана, кровотечение отмечалось в 5,7%, острое нарушение мозгового кровообращения - в 2,4% из них. Нарушения ритма являлись преобладающим осложнением и констатированы у 44% больных. Госпитальная летальность составила 6,1%.

Нами получены схожие результаты: кровотечение отмечено в 4,2% наблюдений, острое нарушение мозгового кровообращения - в 1,4%. Нарушения ритма также были наиболее частым осложнением и отмечались в 35,2% наблюдений. Госпитальная летальность составила 1,4%. Эти результаты показывают, что изолированное протезирование аортального клапана может быть выполнено безопасно больным этой возрастной группы. Пожилые больные должны быть оперированы как можно раньше, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания.

В своей практике при выполнении изолированного протезирования аортального клапана пожилым мы отдаем предпочтение биологическим клапанам, поскольку они имеют лучшие гемодинамические параметры, формируют структуру кровотока, близкую к физиологической, обладают низкой тромбогенностью и низкими послеоперационными транспротезными градиентами. Значимым преимуществом биологических клапанов сердца также является свобода от приема антикоагулянтов в случае отсутствия у больного фибрилляции предсердий. По данным многих авторов, биологические клапаны не обеспечивают статистически достоверного увеличения выживаемости пожилых людей по сравнению с механическими клапанами сердца, однако показатели качества жизни выше в группе больных с биоклапанами [15, 26]. В группе больных с механическими клапанами частота развития кровотечений и тромбоэмболических осложнений, связанных с нарушением проведения антикоагулянтной терапии, статистически выше [4, 23, 26].

Основным недостатком биологических клапанов является риск необходимости проведения повторной операции вследствие дегенеративных изменений на протезе. По данным литературы, с увеличением возраста больного происходит снижение иммунного статуса, в таких условиях биологический клапан подвергается менее агрессивному воздействию организма. Это способствует увеличению срока службы биологического протеза у пожилых по сравнению с молодыми лицами, а вероятный срок службы клапана превосходит ожидаемый срок жизни пациента.

Хотя общепризнано, что операция на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения обеспечивает наиболее выгодные результаты при аортальном стенозе, результаты у больных с очень высоким риском остаются неудовлетворительными. Наряду с этим фактом протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения является эталоном с хорошими результатами [9, 13, 19, 23, 24, 27]. Нами представлена возможность низкой госпитальной летальности при изолированном протезировании аортального клапана у лиц пожилого и старческого возраста.

Таким образом, на современном этапе развития кардиохирургии при оперативном лечении пороков аортального клапана сердца у больных пожилого и старческого возраста удается добиться удовлетворительных результатов, сопоставимых с результатами хирургического лечения больных более молодого возраста.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail