Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тимофеев М.Е.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова;
Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии;
Кафедра госпитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии;
Городская клиническая больница №31, Москва

Кречетова А.П.

факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова

Федоров Е.Д.

Кафедра госпитальной хирургии №2 и научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Шаповальянц С.Г.

Кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Клиника, диагностика и лечение патологических изменений сальниковых отростков толстой кишки

Авторы:

Тимофеев М.Е., Кречетова А.П., Федоров Е.Д., Шаповальянц С.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(10): 77‑83

Просмотров: 1023

Загрузок: 5

Как цитировать:

Тимофеев М.Е., Кречетова А.П., Федоров Е.Д., Шаповальянц С.Г. Клиника, диагностика и лечение патологических изменений сальниковых отростков толстой кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(10):77‑83.
Timofeev ME, Krechetova AP, Fedorov ED, Shapoval’yants SG. The clinical presentation, diagnostics and treatment of pathological changes of the epiploic appendices. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(10):77‑83. (In Russ.).

?>

Введение

Заболевания сальниковых отростков (жировых подвесок, appendices epiploicae) толстой кишки (далее - отростки) встречаются у 0,04-0,3% больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Среди острых хирургических заболеваний толстой кишки данное заболевание регистрируется примерно в 1,19% наблюдений [21, 58]. До настоящего времени изучению заболеваний отростков уделяется мало внимания. В литературе чаще описывают единичные наблюдения, при этом диагноз чаще устанавливают интраоперационно во время диагностической лапароскопии или лапаротомии по поводу предварительного диагноза других заболеваний органов брюшной полости и малого таза [30, 31, 34, 40, 46, 61, 67].

В настоящее время не разработана общепринятая классификация заболеваний отростков. В связи с этим некоторые авторы на основании собственных данных предлагают свои классификации этих заболеваний.

И.М. Абдулжавадов [4] на основании анализа доступной литературы предложил все заболевания отростков подразделить на 3 группы: 1) первичные (перекрут, идиопатический сегментарный инфаркт и первичный эпиплоцит);

2) вторичные (вторичный эпиплоцит, отрыв отростка и непроходимость кишечника, вызванная заболеванием отростка); 3) доброкачественные и злокачественные новообразования отростков. Некроз отростков И.М. Абдулжавадов [6] выделяет в отдельное понятие и относит его к осложнениям заболеваний отростков.

Данная классификация не нашла реального применения в клинике, наиболее частыми диагнозами являются воспаление, перекрут и некроз отростков. Окончательный диагноз устанавливают на основании результатов оперативного вмешательства и гистологического исследования в случае удаления пораженного отростка [2, 3, 15, 21].

Этиология заболеваний отростков окончательно не установлена, авторы предлагают различные причины и факторы, влияющие на развитие заболевания. Считают, что перекрут, тромбоз артерий отростка, спонтанный венозный тромбоз с последующим развитием ишемического или геморрагического инфаркта являются основными причинами возникновения первичного воспаления отростка с последующим развитием его некроза [4, 10, 32, 40, 50, 54]. Вторичное воспаление отростка возникает как осложнение других воспалительных процессов в брюшной полости (дивертикулита, аппендицита, холецистита, панкреатита, болезни Крона и др.) [25, 50, 54].

Факторами, предрасполагающими к возникновению заболевания отростков, считают относительно большую величину отростка и наличие длинной ножки, которая обусловливает мобильность отростка и возможность возникновения перекрута и последующей ишемии и некроза [4, 37]. Наибольшую длину имеют отростки сигмовидной и слепой кишки, в связи с чем именно в этих отделах толстой кишки чаще обнаруживают перекрут отростка [23, 37]. Кроме того, вклад в развитие перекрута отростков в этих отделах вносит и большая мобильность сигмовидной и слепой кишки, расположенной интраперитонеально по сравнению с расположенной мезоперитонеально восходящей и нисходящей ободочной кишкой.

Фактором, способствующим развитию заболеваний отростков, считают различные нарушения моторной функции кишечника: наклонность к спастическому состоянию кишечника или его атонии, усиленная перистальтика кишечника [4, 50]. Не исключается возможность возникновения спонтанного перекрута [4].

Заболевания отростков встречаются в основном у лиц зрелого и пожилого возраста (от 20 до 82 лет) без значительных различий в частоте у мужчин и женщин. Крайне редкое возникновение заболеваний отростков у детей обусловливает значительные диагностические трудности у этой категории пациентов [32, 45]. По данным большинства авторов, значительная часть пациентов с заболеваниями отростков имеют избыточную массу тела, чаще всего ожирение [4, 14, 15, 21, 23, 29, 40, 56].

К факторам, способствующим развитию перекрута отростка, также относят тяжелую физическую нагрузку, резкие движения (сгибание, разгибание и др.), голодание или переедание, недавнее резкое снижение избыточной массы, закрытую травму живота, наличие послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости [4, 50, 56]. T. Al-Jaberi и соавт. описали наблюдение перекрута, вызванного вибрационным воздействием, и некроза сальникового отростка [22].

Клинические проявления заболеваний отростков. Заболевания отростков не имеют патогномоничных симптомов, часто протекают под маской других острых хирургических, гинекологических и урологических заболеваний. Наиболее частыми диагнозами на дооперационном этапе у пациентов с заболеваниями отростков являются дивертикулит (до 50% наблюдений), острый аппендицит (13-76,5%), почечная колика (до 35%), перитонит (до 27,3%), заболевания придатков матки (до 19,6%), перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (до 9,1%), острая кишечная непроходимость (до 4,4%) и др. В ряде наблюдений возможно бессимптомное течение (до 5,8%), при этом заболевание отростков может оказаться случайной операционной находкой. Сроки поступления больных в стационар от начала заболевания составляют от нескольких часов до 8 дней (в среднем 1-3 дня) [2, 6, 8, 14, 15, 21, 29, 58].

Ведущим симптомом при заболеваниях отростков являются боли в животе, локализация которых обычно соответствует локализации пораженного отростка [4, 14, 32, 50, 53, 58]. В большинстве наблюдений боли локализуются в левой или правой подвздошной области, что наиболее часто приводит к постановке предоперационного диагноза дивертикулита и острого аппендицита соответственно [32, 37, 50, 53]. Характерно острое начало заболевания с появления внезапных постоянных болей, которые могут периодически усиливаться [13, 50]. В большинстве наблюдений при отсутствии вовлечения в воспалительный процесс соседних органов иррадиации болей не наблюдается [21, 58]. Самостоятельный прием различных препаратов (спазмолитиков, анальгетиков) не купирует боли. Боли усиливаются при глубоком дыхании, кашле, глубокой пальпации живота. Именно нарастание болевого синдрома и неэффективность самостоятельного приема лекарственных средств вынуждают пациентов обращаться за медицинской помощью.

Тошнота, рвота, задержка стула и газов, диарея в большинстве наблюдений отсутствуют (встречаются не более чем у 30% больных), что является отличительной особенностью заболеваний отростков по сравнению с другими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [14, 23, 45, 50, 53, 58]. Общее состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная, в 60% наблюдений бывает субфебрильная температура [13, 21, 37, 58]. Заболевания отростков в отличие от других острых хирургических заболеваний брюшной полости характеризуются более мягким течением, более медленным нарастанием симптомов [14, 23].

При физикальном обследовании в большинстве наблюдений живот симметричен, участвует в дыхании, не вздут. Определяется локальная болезненность при пальпации, а также в ряде наблюдений четко локализованное напряжение мышц передней брюшной стенки [13, 58]. Чем значительнее размер пораженного отростка и степень перекрута (полный или неполный), тем сильнее боли и отчетливее напряжение мышц передней брюшной стенки и перитонеальные симптомы. В некоторых наблюдениях (до 12,5%) возможно обнаружение пальпируемого образования в брюшной полости [4, 8]. При попытке подтягивания передней брюшной стенки может отмечаться усиление боли, что обнаруживается при наличии сращений отростков с париетальной брюшиной [4]. При локализации болей в правой подвздошной области нередко выявляются симптомы острого аппендицита (Ровзинга, Ситковского и др.), что приводит к существенным диагностическим трудностям [24, 40].

Длительное течение заболевания отростков может стать причиной прогрессирования воспалительных и деструктивных процессов с развитием инфильтрата, вовлекающего другие органы брюшной полости и малого таза, абсцесса брюшной полости, перитонита, внутрибрюшного кровотечения, спаечного процесса и кишечной непроходимости [4, 13, 23, 25, 46, 50, 57, 58, 63]. В таких ситуациях на первый план выступают симптомы не заболевания отростка, а развившегося осложнения, что существенно затрудняет диагностику причины его развития и может привести к постановке ошибочного диагноза [13, 23]. При этом пациент может предъявлять жалобы на дизурические явления (при вовлечении в инфильтрат стенки мочевого пузыря), боли в правом подреберье (при вовлечении желчного пузыря или печени), появление рвоты, вздутия живота, задержки стула и газов (при развитии кишечной непроходимости) [46, 25]. В ряде наблюдений именно развитие осложнения служит показанием к оперативному лечению, а заболевание отростка обнаруживают только интраоперационно [25].

Длительное течение заболевания отростка может приводить к тому, что подвергшийся кальцификации некротизированный отросток отделяется от стенки кишки, образуя свободное тело брюшной полости [12, 23, 35]. Чаще всего нахождение свободного тела в брюшной полости протекает бессимптомно и является находкой во время КТ, МРТ или во время операции. Однако иногда свободное тело брюшной полости может способствовать развитию кишечной непроходимости или задержки мочи [12, 35, 58].

Редкость заболевания, неспецифичность клинических проявлений и возможное развитие симптомов, характерных для других хирургических заболеваний брюшной полости, обусловливают низкую частоту постановки правильного диагноза заболеваний отростков на дооперационном этапе (по данным разных авторов, в 10-63%) [2, 14, 15, 19, 21, 43, 58, 67]. Важно, что лабораторные показатели у пациентов с заболеваниями отростков также не демонстрируют каких-либо специфических изменений. В анализах крови могут отмечаться умеренный лейкоцитоз (до 12·109/л), незначительное повышение уровня С-реактивного белка, однако эти изменения встречаются при большом количестве различных заболеваний [24, 32, 36, 37, 40, 53, 58]. В таких ситуациях существенную роль играют инструментальные методы исследования - УЗИ, КТ, МРТ и лапароскопия, хотя диагностическая ценность их неодинакова.

Инструментальная диагностика заболеваний отростков. УЗИ органов брюшной полости и малого таза является неинвазивным доступным методом исследования, применение которого может значительно помочь в диагностике заболеваний отростка. У большинства пациентов в месте наибольшей болезненности с помощью УЗИ выявляли овоидное жировое образование повышенной эхогенности, связанное с толстой кишкой, но не давящее на ее стенку и имеющее гипоэхогенный ободок [23, 33, 36-38, 42, 44]. Другим характерным для эпиплоцита ультразвуковым признаком считают отсутствие кровотока в центре очага и незначительное увеличение кровотока по его периферии при цветовом допплеровском картировании. Этот признак связан со снижением кровотока в отростке в результате его перекрута и позволяет отличить поражение отростка от дивертикулита и аппендицита, при которых будет обнаруживаться увеличение кровотока в выявляемом образовании [23]. С помощью УЗИ можно обнаружить изменения в прилежащей стенке толстой кишки, чаще проявляющиеся ее незначительным утолщением [33, 38].

Тем не менее, по данным ряда авторов, УЗИ органов брюшной полости и малого таза позволяет диагностировать заболевание отростков не более чем в 30% наблюдений, а в ряде случаев не выявляет каких-либо изменений [32, 40, 58]. Нередко единственной находкой может служить свободная жидкость в брюшной полости [32]. Наиболее сложны для диагностики с помощью УЗИ инфаркты отростков, которые определяются как участки фокальной повышенной эхогенности, что нередко приводит к постановке неверного диагноза [5, 66].

Одним из наиболее точных методов неинвазивной инструментальной диагностики заболеваний отростков являются КТ и МРТ брюшной полости, позволяющие визуализировать пораженный сальниковый отросток. В норме неизмененные отростки при КТ могут быть видны только при наличии жидкости в брюшной полости [23, 49, 65]. При развитии первичного воспаления отростка большинство авторов [23, 36, 37, 44, 50, 53, 65, 68] описывают при КТ так называемый симптом «кольца». При КТ обнаруживается круглой или овальной формы образование размером 1-

4 см, прилежащее к стенке толстой кишки, дающее сигнал, характерный для жировой ткани. Это образование имеет ободок (получивший название «кольца») толщиной 2-3 мм с сигналом, приближающимся к сигналу мягкотканного компонента. Его появление объясняют утолщением висцеральной брюшины при воспалении отростка за счет инфильтрации лейкоцитами и наложений фибрина [23, 65]. Полагают, что выявляемое при КТ «кольцо» с повышенным ослаблением излучения соответствует гипоэхогенному ободку образования, выявляемого при УЗИ [23, 65].

Описаны и другие проявления заболеваний отростков, наблюдаемые при КТ. В ряде наблюдений обнаруживается дольчатая структура образования на КТ, что связывают с поражением нескольких соседних отростков, имеющих симптом «кольца» [23, 36]. Нередко центральная зона выявляемого во время КТ жирового образования также имеет повышенное ослабление излучения в виде линейных участков или так называемого «центрального пятна». Его появление связывают с тромбозом сосудов отростка, его воспалением, отеком, участками геморрагического пропитывания, фиброза или кальцификации [23, 49, 50, 53]. С помощью КТ удается визуализировать свободное тело брюшной полости, иногда представляющее собой отделившийся от кишки кальцифицированный отросток. Ровная поверхность и наличие кальцификатов при КТ позволяют отличить его от метастатического очага [23].

Нередко в случае заболевания отростков при КТ наблюдаются значительные воспалительные изменения параколона, проявляющиеся тяжистостью - возникновением линейных участков с сигналом, характерным для мягкотканного компонента. Эти изменения обычно выражены гораздо сильнее, чем воспалительное утолщение прилежащей стенки толстой кишки [23, 49]. Эта особенность характерна для ограниченного числа заболеваний органов брюшной полости (дивертикулита, острого аппендицита, инфаркта большого сальника, реже встречается при мезентериальном панникулите, первичных опухолях и метастатическом поражении большого сальника), что несколько облегчает дифференциальную диагностику в трудных клинических ситуациях [23].

При КТ можно выявить фиксацию пораженного отростка к передней брюшной стенке [53, 65]. В литературе описано несколько наблюдений, в которых данные УЗИ и КТ позволили выявить перекрученный отросток в составе грыж - паховой, спигелевой линии [28, 39, 47].

Важная роль КТ заключается в возможности проведения дифференциальной диагностики различных вариантов заболеваний отростков, а также других заболеваний органов брюшной полости, чаще всего дивертикулита и аппендицита. При обнаружении вблизи пораженного сальникового отростка воспалительного процесса в брюшной полости КТ позволяет предполагать вторичное воспаление отростка [53, 68].

Тем не менее ретроспективный анализ историй болезни пациентов с заболеваниями отростков показывает, что в 50-63,4% наблюдений КТ брюшной полости не демонстрировала никаких изменений или данные КТ были первоначально неправильно интерпретированы как дивертикулит (54,5%) и аппендицит (9,1%) [58, 59].

Важно отметить, что при нетипичной клинической картине заболеваний отростков могут потребоваться дополнительные методы исследования, исключающие другие острые заболевания органов брюшной полости и малого таза. Дизурические расстройства у пациентов с заболеваниями отростков могут симулировать заболевания мочевыделительной системы, поэтому для дифференциальной диагностики требуется выполнение экскреторной урографии. Пациенткам для исключения гинекологических заболеваний следует назначать консультацию гинеколога и УЗИ органов малого таза [13].

По данным многих отечественных и зарубежных авторов [4, 8, 24, 25, 30, 31, 40, 43, 61, 67], лапароскопия считается наиболее информативным методом диагностики заболеваний отростков. Проведение лапароскопии показано при неясной клинической картине и сомнительных данных других инструментальных методов исследования - УЗИ, КТ, МРТ, что не позволяет быть уверенным в диагнозе заболевания отростков и исключить другие заболевания [5, 24, 25, 40]. По мнению ряда авторов [4, 9, 11, 15, 19, 24], всем пациентам с подозрением на заболевание отростков должна быть выполнена лапароскопия.

Лапароскопия обладает рядом важных преимуществ перед другими методами диагностики. Диагностическая ценность данного метода при заболеваниях отростков довольно высока: лапароскопия позволяет верифицировать диагноз в 83-100% наблюдений [4, 8, 19, 20, 22, 30, 31, 43, 61, 67]. Особое значение это имеет в больницах нашей страны, в большинстве которых нет возможности проведения КТ или МРТ брюшной полости для экстренно поступающих пациентов.

Неоспоримым преимуществом лапароскопии перед другими методами является возможность проведения дифференциальной диагностики с хирургическими и гинекологическими заболеваниями со сходной клинической картиной. Значительную роль играет лапароскопия в диагностике заболевания отростков у детей, у которых нередко сложно собрать полноценный анамнез и жалобы, а неинвазивные лучевые методы исследования не позволяют поставить верный диагноз [32, 45].

Огромная роль лапароскопии заключается в определении дальнейшей тактики ведения больного: необходимо ли удаление отростка, можно ли продолжить лечение эндоскопически или требуется переход к лапаротомии, выбор наиболее рационального операционного доступа к пораженному отростку в случае конверсии [4, 6, 19, 21, 30, 61, 67].

Вопрос о наилучших доступах для лапароскопа и манипуляторов при подозрении на заболевание отростков не решен до сих пор. Большинство авторов используют параумбиликальный доступ для лапароскопа, а доступы для манипуляторов располагают в подвздошных или мезогастральных областях [67]. При лапароскопии в большей степени доступны осмотру сальниковые отростки сигмовидной кишки, несколько хуже - других отделов толстой кишки [4]. Лапароскопическая диагностика заболеваний отростков затруднена в связи с многочисленностью отростков и локализацией их на всем протяжении толстой кишки. Чаще всего встречается поражение сальниковых отростков сигмовидной кишки (41,2-95%) и слепой (5-41,2%), реже восходящей ободочной (7-17,6%), поперечной ободочной (0-8,3%), червеобразного отростка (2,8-7,7%), нисходящей ободочной кишки (0-3,8%) [3, 6, 8, 13-15, 19, 21, 29]. Важно помнить о возможности одновременного множественного поражения отростков одного или нескольких отделов толстой кишки, что встречается в 5,8-29,6% наблюдений [6, 19, 21].

Признаками заболевания отростков при лапароскопии будут изменения их цвета, относительное уплотнение или напряжение отростка при касании манипулятором, наличие наложений фибрина [2, 4, 21, 24]. Кроме того, могут быть обнаружены изменения прилежащих органов и тканей вследствие воспаления и процессов деструкции в ткани пораженного отростка. Чаще всего это изменения стенки толстой кишки и париетальной брюшины, проявляющиеся ее утолщением, исчезновением блеска, очагами гиперемии и фибринозного налета [24].

Единой классификации различных заболеваний отростков не существует, поэтому диагноз после лапароскопического вмешательства определяется обнаруженными изменениями сальникового отростка. В клинической практике наиболее часто встречающимися диагнозами заболеваний отростков, поставленными по результатам лапароскопии, являются воспаление (7,1-28,1%), перекрут (27,3-67,6%) и некроз (28,6-54,5% выявленных случаев заболеваний отростков) [3, 15, 19, 21]. Все обнаруженные при лапароскопии изменения будут в конечном счете определять дальнейшую тактику ведения и лечения пациента с заболеванием отростка.

Лечебная тактика. В настоящее время среди врачей нет единого мнения о лечебной тактике при заболеваниях отростков. Ряд авторов придерживаются мнения о консервативном лечении этих заболеваний [36, 37, 54, 56, 64, 66], другие авторы выступают против такой тактики [14, 19-21, 58, 67]. Консервативное лечение получило распространение за рубежом, где во многих стационарах есть возможность использования всего арсенала методов неинвазивной инструментальной диагностики - УЗИ, КТ, МРТ. Выявление воспаления отростка при отсутствии деструктивных изменений стенки толстой кишки по данным лучевых методов исследования является основным показанием к проведению консервативной терапии [2, 37, 55]. Ряд авторов [9, 10] считают, что при отсутствии перитонита показано проведение консервативной терапии, однако, на наш взгляд, такая тактика опасна и может грозить пациенту серьезными осложнениями. Подозрение на наличие некроза отростка является показанием к хирургическому лечению [2]. Важно отметить, что показанием к проведению консервативной терапии также является обнаруженный во время операции плотный инфильтрат, вовлекающий стенку толстой кишки с патологически измененными отростками [6].

Единой общепризнанной схемы консервативного лечения заболеваний отростков нет, в литературе встречаются в основном описания единичных наблюдений медикаментозного лечения воспаления отростков нестероидными противовоспалительными средствами, анальгетиками, антибиотиками, антикоагулянтами [2, 26, 54, 55, 59, 64, 66]. Основным критерием эффективности консервативного лечения воспаления отростка является уменьшение и последующее исчезновение болевого синдрома в течение нескольких дней (обычно 3-7 дней) [54, 55]. После лечения требуется проведение повторного контрольного исследования (УЗИ и более желательно КТ), демонстрирующего отсутствие изменений в зоне первичной локализации патологически измененного отростка. Сроки проведения контрольного исследования значительно варьируют - от 2 до 80 нед [26, 54, 59, 64]. В ряде наблюдений (до 10%) после консервативного лечения возможно возникновение рецидива заболевания отростков [32]. При сохранении или прогрессировании клинических проявлений во время проводимого консервативного лечения, отсутствии регресса воспалительного процесса по данным КТ пациенту требуется хирургическое лечение [4, 36].

Большинство авторов довольно сдержанно относятся к консервативному лечению заболеваний отростков, мы придерживаемся того же мнения [14, 19-21, 24, 58, 67]. Такая точка зрения связана с отсутствием в большинстве наблюдений возможности на дооперационном этапе исключить другие заболевания органов брюшной полости, требующие операции, а также описанными случаями возникновения периколитических абсцессов, непроходимости кишечника, перфорации толстой кишки, массивного внутрибрюшного кровотечения и даже летального исхода при заболеваниях отростков [27, 57, 60, 61].

В связи с этим все большее число авторов отдают предпочтение хирургическому методу лечения этого заболевания, которое может быть проведено с использованием как лапароскопического, так лапаротомного доступов [3, 6, 8, 15, 21, 30, 31, 34, 58, 61, 67]. К преимуществам хирургического метода лечения заболеваний отростков можно отнести крайне низкую частоту возникновения рецидивов заболевания - не более 1,9%, в то время как после консервативного лечения этот показатель составляет до 10% [3, 5-8, 14-15, 19, 21, 32]. Не описано возникновения летальных исходов после оперативного лечения заболеваний отростков [3, 6, 8, 15, 19, 21, 43, 58].

Ряд авторов [3, 15, 19, 30, 31, 61, 67] отмечают, что при отсутствии противопоказаний к лапароскопии и ранних сроках госпитализации больных предпочтение следует отдавать лапароскопическому методу лечения заболеваний отростков. Лапароскопическое лечение обладает рядом преимуществ перед традиционным вмешательством: меньшей травматичностью операционного доступа, меньшей длительностью вмешательства и периода послеоперационной нетрудоспособности; возможностью проведения более полной ревизии органов брюшной полости, осмотра большего числа отростков; ранними сроками активизации больных; меньшим числом осложнений; отсутствием выраженного болевого синдрома; хорошим косметическим эффектом [3, 5, 14, 15, 17, 19, 24, 43, 67]. Сроки пребывания больных в стационаре при лечении с применением лапароскопии составляют, по разным данным, 1-7 дней, при лапаротомии - до 9 дней и более [3, 15, 19, 67].

В литературе описаны разные способы лечения заболеваний отростков с применением лапароскопии. При наличии перекрута сальникового отростка без развития в нем некроза возможно проведение эндоскопической деторсии с помощью манипулятора, частота которой составляет 4,3-10% случаев выявленных заболеваний отростка [4, 9, 11, 18]. Показаниями к данному вмешательству считают ранние сроки заболевания, отсутствие некротических изменений в сальниковом отростке, деструктивных изменений в окружающих органах и тканях, периколитического инфильтрата, перитонита и пораженных отростков в соседних сегментах толстой кишки [4, 9, 11, 18].

При прогрессировании деструктивных изменений в ткани пораженного отростка проведение эндоскопической деторсии не восстанавливает кровоток в жировой ткани. В этой ситуации требуется выполнение лапароскопического удаления патологически измененного отростка [4, 6, 9]. По мнению некоторых авторов [4, 5, 9, 11, 15, 18, 67], противопоказаниями к лапароскопическому удалению отростка являются наличие плотного инфильтрата, сомнения в жизнеспособности прилежащей стенки толстой кишки, распространенный перитонит с паралитической непроходимостью кишечника, ранее перенесенные операции на органах брюшной полости с вовлечением в спаечный процесс толстой кишки с измененными отростками. Если описанные изменения были обнаружены интраоперационно во время диагностической лапароскопии, возникает необходимость в конверсии. Частота конверсии по этим причинам может достигать 80,4% в случае выявления при лапароскопии заболеваний отростков [2].

Частота выполнения лапароскопической эпиплоэктомии при выявлении заболеваний отростков, по разным данным, составляет 14,3-100% [2-3, 8, 15, 19, 54, 61, 67]. Существуют различные способы пересечения (обработки) ножки пораженного отростка: коагуляция (54,5-67%), клипирование (18,2-22%), лигирование (11-27,3%) [4, 7, 16, 19, 30, 34, 67]. В единичных наблюдениях применяется ультразвуковой скальпель или ножницы [24, 31]. Выбор способа во многом зависит от особенностей пораженного отростка, а также от возможностей хирурга и оснащенности операционной. В работах, посвященных лапароскопическому удалению отростка, отсутствуют сравнительные данные о результатах лечения больных с применением различных способов обработки ножки отростка, что не позволяет говорить о преимуществах того или иного способа [3, 15].

При лапароскопии также возможно выполнение санации брюшной полости, целенаправленной антибактериальной терапии [24]. В ряде наблюдений при обнаружении сочетанных заболеваний выполняют сочетанную лапароскопическую операцию (до 18,2% лапароскопий, выполненных по поводу заболеваний сальниковых отростков). Чаще всего удаление пораженного отростка сочетается с рассечением спаек (адгезиолизисом) - в 10-18,2% лапароскопий [3, 15].

При противопоказаниях к лапароскопическому лечению заболеваний отростков необходимо выполнение лапаротомии. Следует помнить, что в этих ситуациях возможно проведение лапароскопически-ассистированного удаления пораженного отростка через минилапаротомный доступ [18]. Тем не менее в связи с «симуляцией» других хирургических заболеваний органов брюшной полости, неосведомленностью врачей о заболеваниях отростков, а также в связи с неоснащенностью стационаров нашей страны аппаратурой для эндоскопических вмешательств или отсутствием в дежурных бригадах хирургов, владеющих лапароскопическими методиками, пациентам с заболеваниями отростков сразу выполняют лапаротомию. Некоторые авторы используют лапароскопию лишь как метод диагностики и в случае обнаружения заболевания отростков всегда переходят к лапаротомии [21].

В случае выполнения лапаротомии после лапароскопического вмешательства, позволившего диагностировать заболевание отростка, вид разреза будет зависеть от локализации измененного отростка. Нередко заболевания отростков выявляются интраоперационно во время лапаротомии, производимой в связи с предположительным диагнозом другого острого хирургического заболевания. При этом доступ определяется предоперационным диагнозом: наиболее частыми являются доступ по Волковичу-Дьяконову и зеркальный слева (19,7-71,2%), срединная лапаротомия (18,5-41,6%) и нижнесрединная лапаротомия (29,6%) [6, 13, 14, 21].

До сих пор не решен вопрос о способе удаления пораженного отростка при лапаротомном доступе. По мнению некоторых авторов, требуется тщательная перевязка сосудистой ножки отростка с перитонизацией его ложа серозно-мышечными швами (17,6-91,6%), другие авторы являются сторонниками лигатурного метода (8,3-52,9%) [6, 13, 14]. При развитии деструктивных изменений в окружающих органах требуется расширение объема операции. При обнаружении некроза стенки кишки необходимо выполнение резекции участка толстой кишки [14]. Нередко интраоперационно при лапаротомии выявляют сочетанное заболевание, требующее выполнения сочетанной операции. По данным некоторых авторов, удаление пораженного отростка при традиционном вмешательстве в 18,3-33,3% наблюдений было дополнено аппендэктомией [13, 21].

Интраоперационных осложнений при выполнении как лапароскопического, так и традиционного вмешательства по поводу заболеваний отростков в литературе не описано [3, 6, 8, 15, 19, 21, 43, 58]. По данным многих авторов, частота послеоперационных осложнений у пациентов с заболеваниями отростков после лапароскопического лечения составляет до 5%, в то время как после традиционного вмешательства - до 17,3% [3, 6, 8, 15, 21, 43, 58].

В описанных в литературе наблюдениях после лапароскопического удаления некротизированного отростка в послеоперационном периоде возникало подозрение на развитие послеоперационного перитонита, при этом выполнение релапароскопии и санации брюшной полости давало возможность купировать симптомы, в последующем отмечалось гладкое течение послеоперационного периода [3, 8].

Наиболее частые послеоперационные осложнения после традиционного вмешательства по поводу заболевания включают нагноение послеоперационной раны (до 12,7% наблюдений), инфильтрат брюшной полости (до 7,7%), кишечный (до 1,9%) и лигатурный (до 1,9%) свищи [6, 21]. В целом тяжесть течения послеоперационного периода и риск развития послеоперационных осложнений у пациентов с заболеваниями отростков после лапаротомии во многом обусловлены травматичностью доступа и значительными размерами операционной раны, поскольку объем оперативного вмешательства довольно мал [3, 6, 24, 67].

Большая часть публикаций в зарубежной литературе, посвященных хирургическому методу лечения заболеваний отростков, является описанием единичных наблюдений или небольших выборок (до 11 пациентов) [15, 31, 34, 38, 43, 45, 58, 61, 67]. В отечественной литературе имеются описания значительных выборок пациентов с заболеваниями отростков (до 71 больного), которым было выполнено хирургическое лечение с помощью лапаротомного доступа [6, 13, 14, 21]. Лишь в последние годы в отечественной литературе появляются описания лапароскопического лечения заболеваний отростков (выборки до 76 пациентов) [3, 8, 19].

Таким образом, в настоящее время недостаточно изучены особенности клинической картины и окончательно не решены вопросы, касающиеся диагностики и лечебной тактики при заболеваниях отростков. Осведомленность врачей о данных заболеваниях, внимательный опрос и физикальное обследование пациента, привлечение всего арсенала методов исследования позволяют ожидать повышения доли диагностирования заболеваний сальниковых отростков на предоперационном этапе.

В настоящее время наиболее точным методом диагностики заболеваний отростков является лапароскопия, дающая возможность при верификации диагноза в большинстве наблюдений провести малоинвазивное лечение с последующим благоприятным течением послеоперационного периода, хорошим косметическим эффектом и минимальным числом послеоперационных осложнений.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail