Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Никольский В.И.

Медицинский институт Пензенского государственного университета

Герасимов А.В.

Кафедра хирургии медицинского института Пензенского государственного университета

Климашевич А.В.

Кафедра хирургии медицинского института Пензенского государственного университета

Розен В.В.

Кафедра хирургии медицинского института Пензенского государственного университета

Чрескожные чреспеченочные вмешательства при билиарной гипертензии

Авторы:

Никольский В.И., Герасимов А.В., Климашевич А.В., Розен В.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(10): 72‑76

Просмотров: 259

Загрузок: 7

Как цитировать:

Никольский В.И., Герасимов А.В., Климашевич А.В., Розен В.В. Чрескожные чреспеченочные вмешательства при билиарной гипертензии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(10):72‑76.
Nikol'skiĭ VI, Gerasimov AV, Klimashevich AV, Rozen VV. Transcutaneous transhepatic interventions for the treatment of biliary hypertension. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(10):72‑76. (In Russ.).

?>

Самыми распространенными синдромами, вызываемыми различными заболеваниями билиарной системы, являются механическая желтуха и холангит [5]. Оба состояния последовательно связаны между собой - камень или опухоль перекрывает просвет желчного протока, развивается механическая желтуха, сопровождаемая холестазом и ахолией. Ахолия способствует колонизации кишечной микрофлоры в желчных протоках. Затем происходит транслокация бактерий и эндотоксинов в кровь воротной вены, что приводит к развитию системной воспалительной реакции. Клиническая значимость холангита связана прежде всего с развитием большого количества осложнений и высокой летальностью - от 4,7 до 28,5% [27].

Главным методом лечения холестаза и холангита является декомпрессия желчных протоков, которая должна быть эффективной и в кратчайшие сроки устранять холемию при малой травматичности и низком уровне осложнений и летальности [18]. Для купирования холестаза используют чрескожную чреспеченочную холангиостомию [30], которая имеет уже более чем 50-летнюю историю применения, но сохраняет актуальность и в настоящее время [21]. Первое упоминание о выполнении этой манипуляции принадлежит J. Remolar и соавт., которые в 1956 г. предложили методику чрескожного наружного дренирования желчных протоков с применением ригидных пункционных игл [58]. В 1969 г. Tsuchia с этой целью использовал гибкую иглу CНIBA [15]. Через 5 лет была освоена чрескожная методика для внутреннего дренирования [49], в 1978 г. впервые выполнено стентирование желчных протоков [55].

Первые чрескожные чреспеченочные вмешательства (ЧЧВ) сопровождались большим числом различных осложнений (5,4-74%) [34, 43], летальность составляла 2,5-9,5% [12, 63]. С накоплением опыта выполнения ЧЧВ отмечены определенные успехи в лечении заболеваний билиарного тракта, о чем свидетельствует снижение количества осложнений и послеоперационной летальности [28, 31].

По данным литературы, общая частота осложнений ЧЧВ составляет 0,5-32,4% [11, 20, 26, 29, 56, 66]. Послеоперационная летальность регистрируется на уровне 0,8-12,1% при механической желтухе [3, 7, 15, 23, 31, 37], а при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (в том числе печеночно-почечной недостаточности, сепсиса и др.) может достигать 31% [22, 52, 54].

Осложнения после выполнения чрескожных чреспеченочных миниинвазивных вмешательств подразделяют на две группы - тяжелые и легкие [15, 26, 52].

Тяжелыми осложнениями, частота которых составляет 0,5-12,1% [20, 23, 29, 43], являются:

- геморрагические осложнения, сопровождающиеся снижением гематокрита минимум на 5%;

- желчеистечение в брюшную полость без развития перитонита и с развитием перитонита;

- гнойный холангит с септицемией.

В группу легких осложнений (1,8-30%) входят транзиторная гипертермия, болевой синдром, холангит без септицемии, дислокация дренажной трубки и эндопротеза, пневмоторакс, нагноение подкожной клетчатки в области выхода дренажа [20, 31, 37, 56].

Кроме того, Э.И. Гальперин и соавт. [11] к осложнениям ЧЧВ относят «синдром быстрой декомпрессии» (до 21,6%), проявляющийся нарастающими признаками органной недостаточности и печеночной дисфункции.

По срокам развития осложнения бывают интраоперационными, ближайшего послеоперационного периода (в течение первых суток), раннего послеоперационного периода (2-7-е сутки), восстановительного периода (8-21-е сутки), поздние (22-30-е сутки) и постгоспитальные (более 30 сут) [15, 51].

Большую часть всех интраоперационных осложнений (до 80%) составляют геморрагические и половина из них приходится на тяжелые формы. В ближайшем послеоперационном периоде превалируют геморрагические, инфекционные осложнения и желчеистечение в брюшную полость. Для раннего послеоперационного периода характерно увеличение частоты легких осложнений по сравнению с тяжелыми (в основном за счет дислокации дренажа). Гнойные осложнения чаще встречаются в восстановительном и позднем периодах [14, 15, 17].

Геморрагические осложнения

Частота геморрагических осложнений колеблется от 0,5 до 17,7% [8, 11, 29, 34, 39, 52], летальность при этом достигает 3% [24, 50]. Предпосылкой к развитию геморрагических осложнений является длительно существующая механическая желтуха, которая в свою очередь приводит к выраженным нарушениям свертывающей системы крови [13, 46].

Технические причины геморрагических осложнений обусловлены:

- нарушением методики дренирования (повреждение межреберной артерии, вен и артерий печени, пункция опухоли или метастаза печени, многократные транспеченочные пункции);

- реканализацией опухоли и повреждением инфильтрированных опухолью стенок протока;

- грубыми манипуляциями с катетером;

- дислокацией дренажа или эндопротеза;

- установкой эндопротеза сразу после дренирования;

- бужированием пункционного канала [8, 13, 15, 32].

К геморрагическим осложнениям ЧЧВ относятся:

1. Внутрибрюшное кровотечение (до 8%) [11, 15, 19], которое возникает при повреждении иглой вне- или внутрипеченочных сосудов и чаще всего проявляется в раннем послеоперационном периоде. Остановка такого кровотечения возможна путем замены установленного дренажа на дренаж большего диаметра в сочетании с консервативной гемостатической терапией. При безуспешности такой тактики выполняют хирургический гемостаз и ушивание поврежденной капсулы печени с одновременным удалением дренажного катетера [15, 32, 66].

2. Наружное кровотечение по дренажному катетеру, которое происходит вследствие миграции дренажа. В раннем послеоперационном периоде такое кровотечение может быть устранено путем коррекции положения катетера в протоке, в отсроченном периоде - с помощью замены дренажа на дренаж большего диаметра [15, 66].

3. Гемобилия, встречающаяся у 2-17,7% больных [8, 11, 24, 39], в том числе с тяжелыми проявлениями в 4% наблюдений [20, 60]. Причинами развития гемобилии могут быть образование артериобилиарной фистулы вследствие травматизации стенки печеночной артерии, кровотечение из поврежденной дренажем опухоли и дислокация катетера [13]. Купировать данное осложнение можно путем:

- замены дренажа на дренаж большего диаметра в сочетании с гемостатической терапией;

- введения в дренаж гемостатиков (аминокапроновая, транексамовая кислота и др.) с дальнейшим перекрытием дренажного катетера на 1 сут (формирующийся сгусток крови способен остановить кровотечение), после чего катетер открывают, желчь размывает сгусток и изливается наружу вместе с его фрагментами, тем самым восстанавливая проходимость дренажа;

- выполнения суперселективной внутриартериальной эмболизации [13, 66].

По данным M. Green и соавт. [40], анализировавших 171 наблюдение гемобилии, консервативная терапия оказалась эффективной у 43% пациентов. K. Hsu и соавт. [45] сообщали об успешной остановке кровотечения с помощью гемотрансфузии у 8 из 15 пациентов, при этом потребовалось переливание как минимум четырех доз эритроцитной массы. Выполнение экстренной операции с целью поиска источника кровотечения и его остановки часто неэффективно из-за трудности точной локализации и экспозиции поврежденного сосуда [39]. Кроме того, при хирургическом вмешательстве на фоне геморрагии высок риск осложнений, связанных с выполнением лапаротомии и наркоза. В связи с этим в случае неэффективности указанных выше способов предотвращения гемобилии методом выбора является селективная чрескатетерная эмболизация поврежденной артерии. Эта малоинвазивная процедура позволяет локализовать повреждение и устранить кровотечение в 80-100% наблюдений [13, 53]. Эмболизация часто оказывается эффективной даже после неудачных интраоперационных попыток гемостаза и сопровождается значительно меньшей летальностью [44, 57]. Относительными противопоказаниями к выполнению артериальной эмболизации печени являются сепсис и окклюзия воротной вены (из-за риска возникновения некроза печени).

Инфекционные осложнения

Длительность желтухи, нарушение оттока желчи, нарастающая протоковая гипертензия, изменение микробной обсемененности и увеличение проницаемости стенки тонкой кишки, снижение иммунного статуса создают предпосылки для развития инфекционного процесса в билиарном тракте [10, 33, 65]. При нарушении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку изменяется состав ее бактериальной флоры в сторону преобладания анаэробов (B. bаcterоides и Clostridium) и бактерий кишечной группы (Е. coli, Klebsiella, Enterobacter, энтерококки) [38, 59, 62]. Холестаз способствует распространению инфекции вплоть до мелких холангиол, а гипертензия приводит к холангиовенозному рефлюксу с массивным поступлением в системный кровоток эндотоксинов и других активных продуктов [9, 28]. У 25-50% больных с механической желтухой желчь изначально инфицирована, и выполнение эндобилиарных вмешательств еще более способствует активизации микрофлоры [15].

Инфекционные осложнения после ЧЧВ встречаются в 15% наблюдений, а без адекватной антибиотикопрофилактики их частота возрастает до 40-58%, что обусловлено уже имеющейся обсемененностью желчных протоков до дренирования [36, 59]. Частота развития инфекционных осложнений пропорциональна продолжительности существования механической желтухи [33].

Холангит наблюдается у 0,7-28% больных [25, 34, 47, 51, 52], основной предпосылкой для его развития является длительная механическая желтуха, а непосредственной причиной - неадекватное дренирование [33]. При появлении признаков холангита необходимо обеспечение адекватного дренирования, применение антибиотиков широкого спектра действия и ежедневное промывание дренажа 1% раствором диоксидина [42].

Многие исследователи [2, 16] отмечают эффективность использования в комплексном лечении холангита методов внутрипротокового воздействия: холесорбции, озонотерапии, электрофореза, лазерного облучения. В последние годы все большее применение в практической хирургии находят методы лазерного или квантового воздействия на патологический очаг, а также озонотерапия [2, 4, 16], которая, по мнению авторов, оказывает антибактериальное, антивирусное, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, усиливает микрогемодинамику, содействует коррекции нарушений перекисного окисления липидов и повышению активности системы антиоксидантной защиты [1, 16].

Особой формой инфекционных осложнений ЧЧВ являются холангиогенные абсцессы печени, которые встречаются в 1,2% наблюдений [22]. В настоящее время в лечении таких состояний более оправданы чрескожные пункции и дренирование под ультразвуковым контролем с последующей антибиотикотерапией [6].

Желчеистечение в брюшную полость

Желчеистечение и желчный перитонит встречаются у 0,6-4,5% пациентов [7, 23, 56]. Их причинами являются:

- высокое давление в билиарной системе;

- неадекватный выбор специальных инструментов (ригидные иглы, иглы большого диаметра и др.);

- тактические просчеты, повреждение стенки внепеченочных желчных протоков и перфорация двенадцатиперстной кишки;

- случайная пункция желчного пузыря;

- неадекватное дренирование (окклюзия, миграция дренажного катетера);

- пренебрежение принципом единственного прокола капсулы печени при выполнении множественных поисковых пункций;

- асцит [15, 17, 41, 61, 64].

Чаще такое осложнение проявляется в течение ближайших нескольких часов после ЧЧВ. Желчеистечение в брюшную полость может закончиться развитием перитонита, который требует экстренного хирургического вмешательства [48, 61, 66].

При состоявшемся истечении желчи в брюшную полость и при отсутствии данных о наличии перитонита в качестве метода выбора устранения данной проблемы используют чрескожное пункционное дренирование желчного затека под ультразвуковым или лапароскопическим контролем. Одновременно с этим необходимо заменить дренаж трубкой большего диаметра или повторно дренировать протоковую систему из другого доступа для снятия давления в желчной системе [66].

Миграция дренажа и нарушение его проходимости

Миграция дренажа встречается в 1,8-22% наблюдений ЧЧВ [11, 14, 20, 56], чаще при наружном дренировании желчных протоков (8,5-16%). Причинами возникновения этого осложнения являются отсутствие надежной внутренней фиксации катетера в протоках (при вдохе желчный проток смещается вниз, кончик катетера скользит по его внутренней стенке, оставаясь на месте; при выдохе кончик катетера упирается в стенку и перемещается вверх вместе с протоком), действия самого больного (неосторожность при движении, целенаправленное или случайное извлечение дренажа и др.), а также особенности положения дренажа в протоковой системе [23, 32, 66].

Миграция дренажа может произойти практически в любое время после проведения ЧЧВ. Если такое осложнение произошло в течение первой недели после выполнения ЧЧВ, то высока вероятность желчеистечения в брюшную полость, так как еще отсутствует достаточная адгезия между капсулой печени и париетальной брюшиной. В более поздние сроки попадание желчи в свободную брюшную полость практически исключается, при необходимости можно выполнить повторную установку дренажа через сформировавшийся канал [32].

Наиболее частыми причинами непроходимости дренажа являются инкрустация его просвета кристаллами желчи, сгустками крови, или врастание опухоли внутрь просвета [24]. В случае нарушения проходимости дренажа возможно его промывание или замена.

Профилактика осложнений ЧЧВ

Профилактика осложнений должна проводиться на всех этапах клинического ведения больного. Необходимо своевременное выполнение вмешательства (на ранних сроках существования механической желтухи), которое является наиболее надежным способом предупреждения осложнений ЧЧВ, так как количество и характер осложнений во многом зависят от длительности желтухи [19].

В предоперационном периоде выполнение малоинвазивных процедур должно быть предварено психологической подготовкой пациента, по возможности коррекцией сопутствующих заболеваний, в том числе нарушений свертывающей системы крови, антибиотикопрофилактикой xолангита и др., а также качественной премедикацией, обеспечивающей спокойное поведение больного и комфортные условия работы врача во время вмешательства [15, 36, 42].

Наиболее важны профилактические мероприятия, выполняемые непосредственно во время вмешательства и направленные на минимизацию травмы и методичное, без технических погрешностей его выполнение:

- адекватное обезболивание;

- применение сочетанной визуализации протоковой системы (под ультразвуковым и рентгенологическим контролем);

- применение гибких пункционных игл СНIBА;

- соблюдение принципа единственного прокола капсулы печени при выполнении множественных поисковых пункций;

- установление кончика дренажа максимально близко к блоку, надежная фиксация катетера на коже и использование дренажей типа «pig tail»;

- осторожное манипулирование инструментами;

- строгое соблюдение правил асептики и антисептики [15, 35, 67].

В послеоперационном периоде предупреждению осложнений способствуют:

- постельный режим в течение суток после выполнения процедуры;

- антибиотикотерапия в течение 3-5 дней после дренирования;

- частый контроль за состоянием больного;

- адекватный уход за дренажем [13, 31, 37, 66].

Таким образом, анализ данных литературы показывает, что современные малоинвазивные методы билиарной декомпрессии, безусловно, являются высокоэффективным средством лечения механической желтухи и холангита. Как и при любых других хирургических манипуляциях, при использовании этих методов бывают осложнения, часто тяжелые, трудно корригируемые и в ряде наблюдений заканчивающиеся летальным исходом.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail