В ургентной хирургии в отличие от плановой применение эндовидеохирургических технологий до настоящего времени не нашло широкого распространения. Это объясняется здравым консерватизмом хирургов, а также отсутствием необходимых навыков оперирования при острых заболеваниях органов брюшной полости, недостаточной оснащенностью аппаратурой и инструментарием. До настоящего времени плохо организован лечебно-диагностический процесс с применением эндовидеохирургии, не изучены возможные корреляции метода оперирования с изменениями гуморально-клеточного иммунитета у больных с осложненными хирургическими заболеваниями.

Лечебная тактика и методы лечения ургентных заболеваний органов брюшной полости остаются предметом широкого обсуждения. Нет системных исследований, доказывающих преимущество (или его отсутствие) эндовидеохирургических вмешательств перед традиционными с позиции влияния на гуморально-клеточный иммунитет в условиях экстренной хирургии. Вот почему оценка эффективности и целесообразности широкого внедрения современных методов диагностики и лечения острых абдоминальных заболеваний с позиций доказательной медицины представляет актуальную задачу.

Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности и целесообразности внедрения миниинвазивных вмешательств при осложненном течении острого холецистита с позиции влияния на состояние гуморально-клеточного иммунитета.

В качестве одного из наиболее патогенетически значимых факторов в настоящее время рассматривают липополисахариды (ЛПС, или эндотоксин) грамотрицательных бактерий. В частности, с эндотоксинемией связывают отдельные звенья патогенеза дисбактериоза, кишечных инфекций и многих других заболеваний. Указанное актуализирует необходимость мониторирования биологических эффектов LPS в процессе этиологической диагностики и при принятии решений на фоне неотложных состояний.

За период с 2005 по 2010 г. в нашей клинике оперированы 459 больных с различными осложнениями острого холецистита. Большинство оперативных вмешательств - 387 (84,3%) выполнено с применением эндовидеохирургического доступа, 72 (15,7%) больных оперированы с использованием традиционного доступа - лапаротомии.

В зависимости от нозологической формы больные разделились следующим образом. Большинство из них оперированы по поводу гангренозного холецистита - 29 (27,1%) и перипузырного инфильтрата - 26 (24,3%), далее следовали перипузырный абсцесс - 18 (16,7%), механическая желтуха - 14 (13,1%), перитонит - 11 (10,3%), гнойный холангит - 9 (8,4%). При наличии нескольких осложнений мы включали больного в ту группу осложнения, которое более влияло на продолжительность операции. Среди больных 37,7% составляли мужчины, 62,3% - женщины. Возраст больных от 16 до 102 лет (в среднем 45±12 лет).

Больные были разделены на 4 группы (в зависимости от уровня ЛПС в динамике, табл. 1): 1-я - оперированные с применением эндовидеохирургической методики, при этом длительность операции составила менее 2 ч; 2-я - оперированные с применением эндовидеохирургической методики, при этом длительность операции составила более 2 ч; 3-я - оперированные с использованием традиционного доступа (лапаротомия); 4-я - с ранними послеоперационными осложнениями.

Для оценки системного воспалительного ответа, индуцируемого ЛПС нормофлоры у хирургических больных, нами исследована сыворотка 107 больных, по 30 из первых трех групп и 17 из 4-й группы. Все группы сравнения были сопоставимы по возрасту (средний возраст обследуемых составил 46,9±11,3 года), полу, изменениям общеклинических и биохимических показателей при первичном заборе крови. Больные этих групп оперированы хирургами с одинаковым опытом работы и владения хирургическими навыками. Кровь брали из кубитальной вены перед операцией, на 3-и и 7-е сутки после операции с соблюдением апирогенности. В работе использовали рутинные клинические и лабораторные анализы.

Для устранения влияния мешающих факторов использовали разведение образцов сыворотки крови водой для ЛАЛ-теста в соотношении 1:100 и инкубирование в водяной бане при 37° С в течение

30 мин. Для определения уровня эндотоксемии проводили количественное определение ЛПС в сыворотке крови с помощью хромогенного метода по конечной точке. Процедура анализа включала следующие этапы: после добавления 50 мкл ЛАЛ-реактива в лунки микропланшета c испытуемыми образцами сыворотки крови (50 мкл) проводили инкубирование в течение 20 мин, после чего вносили 100 мкл раствора субстрат-буфер с последующим инкубированием в течение 7 мин. В заключение в лунки добавляли 100 мкл 20% уксусной кислоты. Результаты измеряли на спектрофотометре при длине волны 405 нм. Исследования проводили на анализаторе УНИПЛАН-2000 версия 1.10 (Россия). Концентрацию ЛПС в испытуемых образцах определяли по калибровочной кривой, которая была построена на основе стандартных концентраций ЛПС: 24; 6; 1,5; 0,37; 0,09; 0,02; 0,005 ЕЭ/мл. Нормальная физиологическая концентрация ЛПС в сыворотке крови составляет от 0-1 ед/мл.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows (v.5.11).

Проведенные исследования показали, что концентрация ЛПС у больных 1-й группы при первом заборе крови находилась в диапазоне 0,84-1,98 ед/мл и составляла в среднем 1,28±0,36 ед/мл. После проведения хирургических мероприятий отмечалось ее снижение до 0,34±0,22 ед/мл (р<0,05). Статистически значимого различия между концентрацией ЛПС на 3-и и 7-е сутки в 1-й группе не было (p>0,05). В ходе исследования в 1-й группе выявлена прямая зависимость уровня эндотоксемии от продолжительности операции эндовидеохирургическим методом (коэффициент корреляции +0,952; p>95%), что побудило нас разделить оперированных эндовидеохирургическим методом на больных, которым оперативное вмешательство выполнялось более 2 ч и менее 2 ч (см. табл. 1).

У больных 2-й группы концентрация ЛПС в плазме при первом заборе находилась в диапазоне 0,82-1,95 ед/мл и составляла в среднем 1,28±0,32 ед/мл, при втором заборе - 1,28±0,16 ед/мл (р<0,05), на 7-е сутки - 1,02±0,22 ед/мл (р<0,05).

У больных 3-й группы концентрация ЛПС в плазме при первом заборе находилась в диапазоне 0,82-1,90 ед/мл и составляла в среднем 1,28±0,30 ед/мл, при втором заборе - 1,3±0,12 ед/мл (р<0,05), на 7-е сутки - 1,14±0,26 ед/мл (р<0,05).

У больных 4-й группы (табл. 2)

При сравнении концентрации ЛПС в плазме

у больных, оперированных традиционным и лапароскопическим методами и имевших осложнения, отмечено, что в первом случае она была выше на 3-и и 7-е сутки - соответственно 1,6±0,12 и 1,31±0,3 ед/мл (р>0,05). Между уровнем эндотоксемии и выраженностью клинической симптоматики (диспепсия, болевой синдром, температурная реакция, пульс, артериальное давление) выявлена прямая корреляция (р<0,05).

Сравнительный анализ показателей ЛПС в плазме до лечения достоверных различий между группами не выявил (р>0,05). На 3-и сутки после операции достоверные различия концентраций (р<0,05) отмечались в 1-й группе по сравнению с другими тремя. На 7-е сутки после операции достоверные различия концентраций (р<0,05) также были в 1-й группе по сравнению с другими группами.

Таким образом, у всех больных с осложненным течением острого холецистита наблюдалась эндотоксинемия в предоперационном периоде, что свидетельствует о значении грамотрицательной флоры в развитии осложнений при этом заболевании. Восстановление нормальных показателей липополисахаридов в плазме происходило у пациентов 1-й группы уже на 3-и сутки, из этого следует, что напряженность иммунитета при эндовидеохирургическом доступе в послеоперационном периоде ниже. Выявлена прямая корреляция между уровнем эндотоксемии и выраженностью клинической симптоматики, что также свидетельствует о низкой напряженности иммунитета у этих больных. Отсутствие выраженных клинических проявлений ранних послеоперационных осложнений у больных, оперированных эндоскопическим методом, заставляет обращать внимание даже на незначительные изменения в послеоперационном периоде.

Одинаково повышенное содержание эндотоксина на 7-е сутки после операции у больных 2-й и 3-й групп может свидетельствовать об отсутствии преимущества какого-либо из доступов в аспекте гуморального иммунитета в ближайшем послеоперационном периоде. Сохранение повышенного уровня липополисахаридов, по-видимому, связано с длительным напряженным карбоксиперитонеумом, что способствует повышению проницаемости кишечной стенки и миграции липополисахаридов грамотрицательной микрофлоры кишечника в кровоток.

Итак, при осложненном течении острого холецистита наблюдается повышенное содержание липополисахаридов в плазме пациентов. Указанное коррелирует с хирургическим доступом, длительностью оперативного вмешательства, возникновением ранних послеоперационных осложнений и может использоваться для диагностики и при выборе правильной лечебной тактики на фоне неотложных состояний.

Работа выполнена в соответствии с Федеральной целевой программой «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг. в рамках реализации мероприятия №1.2.1. Государственный контракт ГК П385 от 30.07.2009.