Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тимербулатов М.В.

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета;
отделение колопроктологии МУ Городская клиническая больница №21, Уфа

Хафизов Т.Н.

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета, городская клиническая больница №21, Уфа

Мавзютов А.Р.

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета, городская клиническая больница №21, Уфа

Сендерович Е.И.

ГБОУ «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Уфа

Хафизов Р.Р.

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета, городская клиническая больница №21, Уфа

Адгамова А.Л.

Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета, городская клиническая больница №21, Уфа

Влияние хирургического доступа на уровень эндотоксинемии

Авторы:

Тимербулатов М.В., Хафизов Т.Н., Мавзютов А.Р., Сендерович Е.И., Хафизов Р.Р., Адгамова А.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(1): 39‑42

Просмотров: 205

Загрузок: 1

Как цитировать:

Тимербулатов М.В., Хафизов Т.Н., Мавзютов А.Р., Сендерович Е.И., Хафизов Р.Р., Адгамова А.Л. Влияние хирургического доступа на уровень эндотоксинемии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(1):39‑42.
Timerbulatov MV, Khafizov TN, Mavziutov AR, Senderovich ЕI, Khafizov RR, Adgamova AL. The influence of the surgical access on the endotoxemia level. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(1):39‑42. (In Russ.).

?>

Введение

В ургентной хирургии в отличие от плановой применение эндовидеохирургических технологий до настоящего времени не нашло широкого распространения. Это объясняется здравым консерватизмом хирургов, а также отсутствием необходимых навыков оперирования при острых заболеваниях органов брюшной полости, недостаточной оснащенностью аппаратурой и инструментарием. До настоящего времени плохо организован лечебно-диагностический процесс с применением эндовидеохирургии, не изучены возможные корреляции метода оперирования с изменениями гуморально-клеточного иммунитета у больных с осложненными хирургическими заболеваниями.

Лечебная тактика и методы лечения ургентных заболеваний органов брюшной полости остаются предметом широкого обсуждения. Нет системных исследований, доказывающих преимущество (или его отсутствие) эндовидеохирургических вмешательств перед традиционными с позиции влияния на гуморально-клеточный иммунитет в условиях экстренной хирургии. Вот почему оценка эффективности и целесообразности широкого внедрения современных методов диагностики и лечения острых абдоминальных заболеваний с позиций доказательной медицины представляет актуальную задачу.

Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности и целесообразности внедрения миниинвазивных вмешательств при осложненном течении острого холецистита с позиции влияния на состояние гуморально-клеточного иммунитета.

В качестве одного из наиболее патогенетически значимых факторов в настоящее время рассматривают липополисахариды (ЛПС, или эндотоксин) грамотрицательных бактерий. В частности, с эндотоксинемией связывают отдельные звенья патогенеза дисбактериоза, кишечных инфекций и многих других заболеваний. Указанное актуализирует необходимость мониторирования биологических эффектов LPS в процессе этиологической диагностики и при принятии решений на фоне неотложных состояний.

Материал и методы

За период с 2005 по 2010 г. в нашей клинике оперированы 459 больных с различными осложнениями острого холецистита. Большинство оперативных вмешательств - 387 (84,3%) выполнено с применением эндовидеохирургического доступа, 72 (15,7%) больных оперированы с использованием традиционного доступа - лапаротомии.

В зависимости от нозологической формы больные разделились следующим образом. Большинство из них оперированы по поводу гангренозного холецистита - 29 (27,1%) и перипузырного инфильтрата - 26 (24,3%), далее следовали перипузырный абсцесс - 18 (16,7%), механическая желтуха - 14 (13,1%), перитонит - 11 (10,3%), гнойный холангит - 9 (8,4%). При наличии нескольких осложнений мы включали больного в ту группу осложнения, которое более влияло на продолжительность операции. Среди больных 37,7% составляли мужчины, 62,3% - женщины. Возраст больных от 16 до 102 лет (в среднем 45±12 лет).

Больные были разделены на 4 группы (в зависимости от уровня ЛПС в динамике, табл. 1): 1-я - оперированные с применением эндовидеохирургической методики, при этом длительность операции составила менее 2 ч; 2-я - оперированные с применением эндовидеохирургической методики, при этом длительность операции составила более 2 ч; 3-я - оперированные с использованием традиционного доступа (лапаротомия); 4-я - с ранними послеоперационными осложнениями.

Для оценки системного воспалительного ответа, индуцируемого ЛПС нормофлоры у хирургических больных, нами исследована сыворотка 107 больных, по 30 из первых трех групп и 17 из 4-й группы. Все группы сравнения были сопоставимы по возрасту (средний возраст обследуемых составил 46,9±11,3 года), полу, изменениям общеклинических и биохимических показателей при первичном заборе крови. Больные этих групп оперированы хирургами с одинаковым опытом работы и владения хирургическими навыками. Кровь брали из кубитальной вены перед операцией, на 3-и и 7-е сутки после операции с соблюдением апирогенности. В работе использовали рутинные клинические и лабораторные анализы.

Для устранения влияния мешающих факторов использовали разведение образцов сыворотки крови водой для ЛАЛ-теста в соотношении 1:100 и инкубирование в водяной бане при 37° С в течение

30 мин. Для определения уровня эндотоксемии проводили количественное определение ЛПС в сыворотке крови с помощью хромогенного метода по конечной точке. Процедура анализа включала следующие этапы: после добавления 50 мкл ЛАЛ-реактива в лунки микропланшета c испытуемыми образцами сыворотки крови (50 мкл) проводили инкубирование в течение 20 мин, после чего вносили 100 мкл раствора субстрат-буфер с последующим инкубированием в течение 7 мин. В заключение в лунки добавляли 100 мкл 20% уксусной кислоты. Результаты измеряли на спектрофотометре при длине волны 405 нм. Исследования проводили на анализаторе УНИПЛАН-2000 версия 1.10 (Россия). Концентрацию ЛПС в испытуемых образцах определяли по калибровочной кривой, которая была построена на основе стандартных концентраций ЛПС: 24; 6; 1,5; 0,37; 0,09; 0,02; 0,005 ЕЭ/мл. Нормальная физиологическая концентрация ЛПС в сыворотке крови составляет от 0-1 ед/мл.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows (v.5.11).

Результаты

Проведенные исследования показали, что концентрация ЛПС у больных 1-й группы при первом заборе крови находилась в диапазоне 0,84-1,98 ед/мл и составляла в среднем 1,28±0,36 ед/мл. После проведения хирургических мероприятий отмечалось ее снижение до 0,34±0,22 ед/мл (р<0,05). Статистически значимого различия между концентрацией ЛПС на 3-и и 7-е сутки в 1-й группе не было (p>0,05). В ходе исследования в 1-й группе выявлена прямая зависимость уровня эндотоксемии от продолжительности операции эндовидеохирургическим методом (коэффициент корреляции +0,952; p>95%), что побудило нас разделить оперированных эндовидеохирургическим методом на больных, которым оперативное вмешательство выполнялось более 2 ч и менее 2 ч (см. табл. 1).

У больных 2-й группы концентрация ЛПС в плазме при первом заборе находилась в диапазоне 0,82-1,95 ед/мл и составляла в среднем 1,28±0,32 ед/мл, при втором заборе - 1,28±0,16 ед/мл (р<0,05), на 7-е сутки - 1,02±0,22 ед/мл (р<0,05).

У больных 3-й группы концентрация ЛПС в плазме при первом заборе находилась в диапазоне 0,82-1,90 ед/мл и составляла в среднем 1,28±0,30 ед/мл, при втором заборе - 1,3±0,12 ед/мл (р<0,05), на 7-е сутки - 1,14±0,26 ед/мл (р<0,05).

У больных 4-й группы (табл. 2)

концентрация ЛПС при первом заборе находилась в диапазоне 0,86-1,88 ед/мл и составляла в среднем 1,24±0,2 ед/мл, при втором заборе - 1,5±0,22 ед/мл (р<0,05), на 7-е сутки - 1,3±0,4 ед/мл (р<0,05).

При сравнении концентрации ЛПС в плазме

у больных, оперированных традиционным и лапароскопическим методами и имевших осложнения, отмечено, что в первом случае она была выше на 3-и и 7-е сутки - соответственно 1,6±0,12 и 1,31±0,3 ед/мл (р>0,05). Между уровнем эндотоксемии и выраженностью клинической симптоматики (диспепсия, болевой синдром, температурная реакция, пульс, артериальное давление) выявлена прямая корреляция (р<0,05).

Сравнительный анализ показателей ЛПС в плазме до лечения достоверных различий между группами не выявил (р>0,05). На 3-и сутки после операции достоверные различия концентраций (р<0,05) отмечались в 1-й группе по сравнению с другими тремя. На 7-е сутки после операции достоверные различия концентраций (р<0,05) также были в 1-й группе по сравнению с другими группами.

Таким образом, у всех больных с осложненным течением острого холецистита наблюдалась эндотоксинемия в предоперационном периоде, что свидетельствует о значении грамотрицательной флоры в развитии осложнений при этом заболевании. Восстановление нормальных показателей липополисахаридов в плазме происходило у пациентов 1-й группы уже на 3-и сутки, из этого следует, что напряженность иммунитета при эндовидеохирургическом доступе в послеоперационном периоде ниже. Выявлена прямая корреляция между уровнем эндотоксемии и выраженностью клинической симптоматики, что также свидетельствует о низкой напряженности иммунитета у этих больных. Отсутствие выраженных клинических проявлений ранних послеоперационных осложнений у больных, оперированных эндоскопическим методом, заставляет обращать внимание даже на незначительные изменения в послеоперационном периоде.

Одинаково повышенное содержание эндотоксина на 7-е сутки после операции у больных 2-й и 3-й групп может свидетельствовать об отсутствии преимущества какого-либо из доступов в аспекте гуморального иммунитета в ближайшем послеоперационном периоде. Сохранение повышенного уровня липополисахаридов, по-видимому, связано с длительным напряженным карбоксиперитонеумом, что способствует повышению проницаемости кишечной стенки и миграции липополисахаридов грамотрицательной микрофлоры кишечника в кровоток.

Итак, при осложненном течении острого холецистита наблюдается повышенное содержание липополисахаридов в плазме пациентов. Указанное коррелирует с хирургическим доступом, длительностью оперативного вмешательства, возникновением ранних послеоперационных осложнений и может использоваться для диагностики и при выборе правильной лечебной тактики на фоне неотложных состояний.

Работа выполнена в соответствии с Федеральной целевой программой «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг. в рамках реализации мероприятия №1.2.1. Государственный контракт ГК П385 от 30.07.2009.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail