Варикозная болезнь как наиболее частая причина хронической венозной недостаточности (ХВН) отмечается у 25-33% женщин и у 10-20% мужчин. Заболевание подкожных вен имеет широкий спектр проявлений - от телеангиэктазий, варикозного расширения вен до трофических язв конечностей [2]. В России различными формами ХВН страдают более 35 млн человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы. Даже в случае закрытия трофических язв частота рецидивов остается на уровне 6-15% [1, 3, 4].
Современные тенденции развития флебологии направлены на разработку новых, высокоэффективных методов лечения стволового варикоза, позволяющих нивелировать клинические проявления в системе большой подкожной вены без традиционного оперативного вмешательства. В настоящее время наиболее динамично развиваются две методики, принципиально различающиеся по механизму воздействия на венозный эндотелий, - это химическое воздействие, так называемая эхоконтролируемая Foam-Form склеротерапия, и физические воздействия - применение радиоволн или лазерного излучения [5-8].
Эндовенозная радиочастотная облитерация варикозных вен - миниинвазивное вмешательство, являющееся альтернативой классическим операциям и лазерной облитерации при варикозной болезни. Основным свойством метода является точечное приложение энергии радиочастотного излучения через катетер, расположенный в просвете варикозно-расширенной вены, что приводит к полной облитерации ее просвета за счет коагуляции коллагена венозной стенки. Все катетеры одноразовые и имеют механизм обратной связи с аппаратом VNUS™, обеспечивают однородный нагрев вены на каждом участке воздействия, что исключает неравномерность, характерную для технологий постепенного извлечения катетера. Применение радиочастотной облитерации варикозно-расширенных вен в сочетании с субфасциальным пересечением перфорантных вен перспективно в лечении больных варикозной болезнью с трофическими язвами.
Приводим выписку из истории болезни.
Больная Х., 54 лет, находилась на лечении 13.10.11 с диагнозом: варикозное расширение вен нижних конечностей, ХВН IV стадии, трофическая язва медиальной поверхности нижней трети левой голени. Поступила с жалобами на варикозное расширение вен нижних конечностей, рецидивирующую язву левой голени, чувство тяжести, отеки нижних конечностей к концу дня.
Из анамнеза: больна в течение 15 лет, со времени появления варикозно-измененных вен нижних конечностей. Появились чувство тяжести, отеки голеней. 6 лет назад возникли трофические изменения кожи правой голени, на уровне средней трети левой голени образовалась язва. Проводилось местное лечение мазями на гидрофильной основе, язва зажила. В январе 2011 г. больная отметила рецидив трофической язвы. В августе 2011 г. пациентка консультирована сосудистым хирургом, было назначено консервативное лечение флеботропными средствами, компрессионный трикотаж и перевязки с растворами антисептиков и химопсином. На фоне проводимой терапии трофическая язва уменьшилась в размерах, появились грануляции, уменьшилось воспаление кожи вокруг язвы. Больной было рекомендовано оперативное лечение.
При поступлении: подкожные вены нижних конечностей варикозно изменены, при пробе Вальсальвы - остиальные клапаны не состоятельны. По медиальной поверхности правой голени трофическая язва размером 1,5×1,0 см с грануляциями в дне (см. рисунок, а).
Ультразвуковое исследование вен левой нижней конечности показало, что глубокие вены голени, подколенная, поверхностная и общая бедренная вены не расширены, сжимаемы при компрессии датчиком, без структурных изменений, с фазным кровотоком. Клапанный аппарат состоятелен. Основной ствол большой подкожной вены проходим на всем протяжении, расширен, максимально на уровне сафенофеморального соустья - до 8 мм. Проба Вальсальвы выявила несостоятельность остиального клапана и рефлюкс на всем протяжении большой подкожной вены. В бассейне большой подкожной вены в области голени отмечалось большое число варикозно-измененных притоков. По медиальной поверхности голени наблюдалась несостоятельная перфорантная вена. Малая подкожная вена проходима, клапанный аппарат состоятелен, имеются признаки варикозной трансформации.
Была произведена операция: радиочастотная аблация большой подкожной вены слева. Под местной анестезией на уровне верхней трети голени после выделения большой подкожной вены выполнена венесекция под контролем зрения, введен радиочастотный катетер. Конец зонда установлен на 2,5 см дистальнее сафенофеморального соустья под ультразвуковым контролем. Выполнена тумисцентная анестезия. Произведена радиочастотная аблация от сафенофеморального соустья до верхней трети голени. Большая подкожная вена на уровне голени склерозирована по методике Foam-Form. Отдельным доступом выполнено субфасциальное пересечение перфорантной вены голени. Трофическая язва обработана 0,05% раствором хлоргексидина. Операционная рана ушита, наложены асептическая повязка и валик вдоль большой подкожной вены. Больной надет компрессионный трикотаж на 3 сут для ношения круглосуточно. По истечении срока послеоперационного наблюдения больная выписана из клиники под наблюдение врача по месту жительства. Далее рекомендовано ношение трикотажа до 7 дней днем. Швы сняты на 3-и сутки. Трофическая язва закрылась на 10-е сутки (см. рисунок, б).
Таким образом, сочетанное применение радиочастотной аблации и флебосклерозирования по методике Foam-Form для прерывания вертикального рефлюкса крови по поверхностным венам с субфасциальным пересечением перфорантных вен для прерывания горизонтального рефлюкса является эффективным в лечении больных варикозной болезнью с трофическими язвами. При этом сокращаются сроки послеоперационной и социальной реабилитации пациентов.