Метастатическое поражение поджелудочной железы (ПЖ) может выявляться при различных злокачественных новообразованиях. Как правило, метастазы в ПЖ диагностируются при диссеминации опухолевого процесса, когда радикальное лечение невозможно [16]. Изолированное метастатическое поражение ПЖ является казуистикой. По данным популяционного исследования, проведенного C. Gilbert и соавт. [4], из 1172 выявленных новообразований ПЖ только 25 (2,1%) были метастазами.

Наиболее часто метастатическое поражение ПЖ выявляется при почечно-клеточном раке (ПКР) [3, 14, 18]. Пути метастазирования ПКР в ПЖ до конца не изучены. Лимфогенное метастазирование может происходить ретроградно из пораженных забрюшинных лимфатических узлов [1, 10]. Анализ, проведенный F. Sellner и соавт. [15], показал, что из 236 наблюдений метастатического поражения ПЖ при ПКР в 39% выявлены солитарные метастазы, которые локализовались в разных ее отделах независимо от поражения правой или левой почки. J. Hung и соавт. [6] обобщили результаты лечения 329 больных с вторичными опухолями ПЖ: у 88 из них было прорастание злокачественных опухолей из близлежащих органов и у 241 - метастазы в ПЖ. Среди больных с метастатическим поражением железы у 74% были метастазы ПКР. Интервал между удалением первичной опухоли и выявлением метастазов в ПЖ составил в среднем 84 мес, при ПКР этот интервал достигал 108 мес. Пятилетняя выживаемость после радикального удаления метастазов в ПЖ составила 61,1%, при метастазах ПКР - 72,8% [9].

Правильная диагностика этих редких вариантов течения ПКР сложна. Фактически у больных через много лет после первичного вмешательства выявляется солитарное новообразование ПЖ, по своим характеристикам соответствующее нейроэндокринной неоплазии (НЭН) ПЖ. Часто дифференцировать эти заболевания затруднительно даже при морфологическом исследовании [2].

Цель данной работы - демонстрация трудностей дооперационной и морфологической дифференциальной диагностики НЭН ПЖ и метастазов ПКР в ПЖ.

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского за 2009-2011 г. оперированы 4 больных с метастазами ПКР в ПЖ. Основная клиническая информация по этим наблюдениям и данные инструментального обследования отражены в таблице

Приводим клиническое наблюдение.

Больная П., 63 лет, госпитализирована в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 26.01.11 с подозрением на нефункционирующую НЭН ПЖ. Жалоб не предъявляла. Из анамнеза известно, что в 1995 г. перенесла нефрэктомию по поводу рака правой почки T2N0M0. В октябре 2010 г. при плановом обследовании на основании данных УЗИ органов брюшной полости выявлено очаговое образование, которое расценено как опухоль левого надпочечника. Дополнительно обследована в онкологическом учреждении по месту жительства и в ноябре 2010 г. диагноз был сформулирован как опухоль тела ПЖ. При КТ органов брюшной полости в перешейке ПЖ определялось образование диаметром 10 мм, которое при болюсном усилении активно накапливало контрастный препарат в артериальную фазу исследования, в венозную фазу плотность образования резко снижалась. По данным тонкоигольной пункционной биопсии образование соответствовало НЭН ПЖ. Больная госпитализирована в Институт хирургии им. А.В. Вишневского для дообследования и оперативного лечения.

При поступлении состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Грудная клетка симметричная. Дыхание через нос свободное. Аускультативно дыхание с жестким оттенком, выслушивается над всеми отделами, хрипов нет, частота дыхательных движений 16 в 1 мин. Тоны сердца звучные, шумов нет, ритм правильный. АД 110/70 мм рт.ст. Пульс 74 в 1 мин, удовлетворительных качеств, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтические шумы обычные, газы отходят. Имеется послеоперационный рубец на передней брюшной стенке после нефрэктомии, послеоперационной грыжи нет. Мочеиспускание не нарушено.

При УЗИ с дуплексным сканированием сосудов брюшной полости определяются аваскулярные образования перешейка ПЖ, диффузные изменения паренхимы печени, умеренное повышение скоростных показателей кровотока по общей печеночной и селезеночной артериям и увеличение диаметра верхней брыжеечной и селезеночной вен. При КТ органов брюшной полости в перешейке железы имеется образование до 1 см в диаметре. Проток ПЖ нитевидный, дифференцируется на всем протяжении. Парапанкреатическая клетчатка не инфильтрирована. Парапанкреатические лимфатические узлы не увеличены. По своим характеристикам образование соответствует НЭП ПЖ. При эндоскопическом УЗИ (эндоУЗИ) проток ПЖ не расширен. В теле ПЖ образование с неровным, четким контуром, диаметром 18 мм. Образование имеет неоднородную структуру, преимущественно повышенной эхогенности с наличием гипоэхогенной зоны по периферии. Эндосонографическая картина наиболее соответствует НЭП тела ПЖ. Уровень онкомаркеров крови не повышен (СЕА 0,4 нг/мл, СА 19-90,2 ед/мл).

14.02 больная оперирована. Выполнены дистальная резекция ПЖ с сохранением селезенки и дренирование брюшной полости. При плановом гистологическом исследовании с иммуногистохимическим анализом опухоль соответствует метастазу ПКР в ПЖ. Вне опухоли ткань ПЖ с нерезко выраженным липоматозом.

Послеоперационный период осложнился формированием жидкостного скопления в области резекции железы на 17-е сутки после операции. Произведено его дренирование под контролем УЗИ. По данным фистулографии, имеется сообщение жидкостного скопления с протоком ПЖ. Проводилась инфузионная, антибактериальная терапия, коррекция гипергликемии. На фоне терапии наружный панкреатический свищ закрылся. Больная выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога.

В 3 наблюдениях выявлены метастазы только в ПЖ через 15-16 лет после нефрэктомии. Множественные метастазы (в печени, легких и ПЖ) диагностированы у одного больного через 3 года после удаления опухоли почки, что свидетельствует о более высоком злокачественном потенциале опухолевых клеток и более «агрессивном» течении заболевания.

Клинические проявления рецидива ПКР были весьма скудными или отсутствовали. Отмечались незначительные боли в правом подреберье у одной больной и умеренная потеря в массе у другой. Пальпация живота была неинформативной. У одного больного с метастатическим поражением головки ПЖ возникла механическая желтуха, по поводу чего и начато обследование. Аналогичные данные о неспецифичности и скудности клинических проявлений метастазов ПКР в ПЖ приводятся во многих публикациях [7, 12, 16, 17].

При УЗИ у всех больных на фоне неизмененной паренхимы ПЖ выявлены ее объемные образования сниженной эхогенности с четкими контурами. Структура опухолей различалась в зависимости от их размеров. Образования до 20 мм в диаметре имели однородную гипоэхогенную структуру, четкие ровные контуры, при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) были аваскулярны. Данные ультразвуковые характеристики неспецифичны, аналогично выглядят НЭН ПЖ, что не позволяло провести дифференциальную диагностику. При больших размерах образований возможно выявление характерных ультразвуковых признаков метастатического поражения: выраженное снижение эхогенности опухоли, неровные контуры (в отличие от НЭН ПЖ), гипоэхогенный ободок по периферии образования и наличие анэхогенных зон некроза в центре. В режиме ЦДК метастаз ПКР всегда гиперваскуляризирован и даже при небольших размерах четко регистрируются множественные интранодулярные артерии с низкорезистивным спектром кровотока [7, 13]. В нашем исследовании только в одном наблюдении при трансабдоминальном УЗИ выявлены все признаки вторичной опухоли, что на дооперационном этапе позволило предположить метастатическое поражение ПЖ. Для более детальной оценки структуры образований целесообразно применять эндоУЗИ [4, 5]. По данным эндоУЗИ картина метастазов ПКР и НЭП ПЖ совпадает с таковой при трансабдоминальном УЗИ. За счет приближения датчика к исследуемой зоне методика может помочь выявить характерные признаки метастатического поражения при опухолях диаметром более 20 мм. Однако дифференциальная диагностика образований меньших размеров при эндоУЗИ также затруднена.

По данным КТ, у всех больных ткань ПЖ была неизмененной, проток ПЖ не расширен. Образования имели гомогенную структуру и хорошо выраженную капсулу, во всех наблюдениях накапливали контрастный препарат в артериальную фазу. Динамика плотности метастаза ПКР в ПЖ в фазы контрастирования совпадала с таковой при НЭН ПЖ и характеризовалась уменьшением плотности в венозную и отсроченную фазы исследования по сравнению с артериальной фазой. В отсроченную фазу метастазы ПКР в ПЖ и НЭН ПЖ были практически изоденсными паренхиме ПЖ. Как и при УЗИ, за счет небольшого размера образований дифференциальная диагностика с НЭН ПЖ крайне затруднена. Аналогичные результаты получены и другими авторами [8, 11]. Метастатическая природа очагового образования ПЖ на основании данных мультидетекторной спиральной КТ заподозрена только у одного пациента, в остальных наблюдениях высказано предположение о нейроэндокринной природе заболевания.

При МРТ органов брюшной полости (режимы Т2, Т2 STIR, Т1) метастазы ПКР в ПЖ имеют различные характеристики, которые, зависят от размеров образований. При диаметре более 3-4 см они имеют вид округлых образований неоднородного строения с четким контуром, тонкой фиброзной капсулой, мягкотканным компонентом по периферии и кистозным компонентом в центре, свидетельствующем о некрозе. Опухоли меньших размеров могут визуализироваться как участки измененного сигнала округлой формы без четких границ. Схожие характеристики при МРТ имеют и НЭН ПЖ, которые определяются как гетерогенные образования преимущественно солидного строения с четкими контурами. При динамическом сканировании на фоне внутривенного болюсного контрастного усиления эти образования гиперваскулярны по отношению к паренхиме железы [11].

При интраоперационной ревизии метастазы ПКР в ПЖ имели вид плотных узлов белесоватого цвета, выступающих над неизмененной паренхимой органа. Макроскопическая и пальпаторная оценка не позволяла провести дифференциальную диагностику с первичными опухолями, исходящими из ткани ПЖ. Единственным косвенным признаком, позволяющим заподозрить вторичное поражение железы, было отсутствие склеротического изменения паренхимы, которое характерно для некоторых опухолевых поражений (протоковой аденокарциномы, внутрипротоковой муцинозной опухоли). Парапанкреатическая клетчатка была неизмененной, за счет чего технических трудностей при выполнении операций не возникало.

В раннему послеоперационном периоде у 2 больных развился панкреатит. Осложнение связываем с тем, что резекция ПЖ производилась при неизмененной функционально активной ткани органа. Сформировались наружные панкреатические свищи, которые закрылись самостоятельно на 32-е и 42-е сутки после операций.

При морфологическом исследовании дифференциальная диагностика между НЭН и метастазами ПКР в ПЖ должна основываться не только на данных световой микроскопии, но и на результатах иммуногистохимического исследования. Метастазы ПКР не дают положительной реакции с панмаркерами нейроэндокринных неоплазий, в первую очередь с хромогранином А, напротив, часто экспрессируют виментин и CD10 [2].

Таким образом, представленные клинические наблюдения метастазов почечно-клеточного рака в ПЖ довольно типичны. Характерной особенностью является позднее (более 10 лет) и, как правило, случайное выявление одиночных метастазов в ПЖ [9]. Диагноз устанавливается на основании данных инструментальных методов исследования. Клиническая манифестация заболевания развивается лишь при сдавлении окружающих органов. Дифференциальная диагностика проводится с первичными опухолями ПЖ, в первую очередь с нефункционирующими нейроэндокринными неоплазиями. Она сложна ввиду сходной инструментальной семиотики этих новообразований. Правильный диагноз может быть установлен только с учетом информации о нефрэктомии по поводу почечно-клеточного рака в анамнезе и знании о возможности избирательного метастатического поражения ПЖ. При лучевых методах обследования характерно наличие гиперваскулярных образований ПЖ чаще с четкими контурами, отсутствие панкреатической гипертензии и проявлений хронического панкреатита. Выявленную у больных, оперированных по поводу ПКР, опухоль ПЖ, имеющую инструментальную семиотику аналогичную нефункционирующим нейроэндокринным неоплазиям, следует трактовать как метастаз ПКР. Морфологическое исследование позволяет установить диагноз только после иммуногистохимического исследования. Хирургическое лечение метастазов почечно-клеточного рака в ПЖ, как свидетельствуют данные многих исследований, оправдано, поскольку доказана высокая пятилетняя выживаемость этих больных.