Вопросы тактики при свернувшемся гемотораксе (СГ) активно разрабатываются в НИИСП им. Н.В. Склифосовского в течение последних 10 лет [1-3, 6]. Ежегодно в институте хирургическое лечение получают от 440 до 520 пострадавших с проникающими ранениями груди. Послеоперационное кровотечение и СГ развивались в среднем у 1,8%, эмпиема плевры - у 1,3% пострадавших. Методом выбора в лечении этих осложнений за последние годы стала видеоторакоскопия (ВТС).

Цель исследования - определить источники и причины послеоперационного внутриплеврального кровотечения и сформулировать основные принципы эффективного использования ВТС в лечении послеоперационных кровотечений и их осложнений у пострадавших, перенесших различные хирургические вмешательства при ранении груди.

За период с 2002 по 2011 г. ВТС была применена в лечении 50 пострадавших с различными осложнениями ранений груди. У 35 (70%) пациентов осложнения были связаны с внутриплевральным кровотечением. ВТС с остановкой продолжающегося кровотечения была произведена 6 пациентам, эвакуация СГ - 27, санация эмпиемы плевры, осложнившей течение СГ, - 2 пострадавшим. Мужчин было 32 (91,4%), женщин - 3 (8,6%), средний возраст пострадавших составил 31±8 лет. Колото-резаные ранения груди были у 94,4% пострадавших, огнестрельные ранения - у 2 (5,6%). Изолированные ранения груди имели место у 25 (69,4%) пострадавших, сочетанные - у 11 (30,6%). ВТС выполняли гемодинамически стабильным пациентам с тяжестью повреждений по ISS 9±3 (4-18). Статистический анализ проводили с применением U-теста Mann-Whitney и одностороннего дисперсионного анализа Kruskal-Wallis (Statistica 6).

Из 6 больных с продолжающимся кровотечением 4 перенесли дренирование плевральной полости, 2 - атипичную торакотомию. Исходный гемоторакс у них составил в среднем 463±238 мл. Временной интервал от первичной операции до ВТС составил в среднем 16±12 ч (4-51 ч), средняя кровопотеря - 1360±392 мл (650-2000 мл), средний темп кровотечения - 110±53 мл/ч. Источником кровотечения после дренирования плевральной полости у 2 пострадавших была рана грудной стенки, у 2 - рана легкого, причем в 2 наблюдениях было выявлено по два источника кровотечения. После атипичной торакотомии у обоих пациентов было выявлено по два источника кровотечения - рана после торакотомии и рана легкого у одного и торакотомная рана и надрыв легочной связки у другого. Гладкое послеоперационное течение с продолжительностью лечения 8±2 сут отмечено у 4 из 6 пострадавших. Послеоперационные осложнения развились у 2 пострадавших. Один пациент был оперирован через 51 ч с кровотечением из раны грудной стенки и сквозной раны легкого с общей кровопотерей 2000 мл. К моменту ВТС имелось нагноение вокруг дренажной трубки (Klebsiella pneumoniae и Serratia spp.), в связи с чем лечение после ВТС продолжалось 12 сут. У другого пациента после ВТС, ушивания глубокой резаной раны легкого, не выявленной и не ушитой при атипичной торакотомии, в послеоперационном периоде образовалась внутрилегочная гематома с нагноением, потребовавшая наружного дренирования. Длительность лечения после ВТС составила 41 сут.

СГ у 12 из 27 пациентов сформировался после дренирования плевральной полости, у 8 - после атипичной торакотомии, у 7 - после типичной торакотомии. Средний объем исходного гемоторакса у больных, перенесших дренирование, составил 241±108 мл, СГ - 842±246 мл; у пациентов, которым выполнена атипичная торакотомия, - соответственно 321±168 и 617±389 мл. Гемоторакс у пострадавших, перенесших типичную торакотомию, составил 271±147 мл, средний объем СГ - 686±159 мл. Временной интервал между операциями равнялся 8±4 сут (1-23 сут).

Как видно из табл. 1,

Как следует из табл. 2,

В первые 3 сут после первичного вмешательства ВТС была выполнена 3 пациентам. Во время операции было констатировано отсутствие внутриплевральных сращений, отсутствие фибринозных наложений на легком и париетальной плевре. В плевральной полости были выявлены сгустки различной плотности. У одного пострадавшего, обратившегося через 40 ч после ранения с инфицированной раной груди (Staphylococcus aureus), ВТС и эвакуация СГ были выполнены через сутки после иссечения краев раны в связи с аррозионным кровотечением из нее. Средняя продолжительность лечения пациентов после ВТС без послеоперационных осложнений составила 8 и 13 сут, у пострадавшего с гнойным осложнением - 30 сут.

Через 4-6 сут после первичного вмешательства ВТС была произведена 9 пострадавшим. Рыхлые и умеренно плотные сращения были выявлены у 8 из них. Фибринозные наложения на плевре были обнаружены у 7 из 9 пациентов. Незначительное количество фибрина в виде отдельных тонких наслоений было у 2 из 3 больных, оперированных на 4-е сутки, у 1 из них имелись массивные фибринозные наложения и мутный геморрагический выпот. Сгустки различной давности в плевральной полости были выявлены в 7 наблюдениях, лизированная кровь без сгустков - в 2.

После ВТС осложнения диагностированы у 4 больных. Гидроторакс развился у 3 пострадавших, оперированных в сроки от 4 до 6 сут после первичного вмешательства. При ВТС у 2 из них отмечались значительное количество фибрина и мутный экссудат. Длительность их лечения после ВТС составила 19, 22 и 23 дня. Нижнедолевая пневмония и стафилококковая бактериемия развились у больного, оперированного на 5-е сутки после первичного вмешательства, выполненного на фоне инфицированного свернувшегося гемоторакса (Pseudomonas aeruginosa) и значительных плотных фибринозных наложений на плевре. Длительность лечения после ВТС у этого больного составила 24 дня. Послеоперационный период у 5 пациентов с неосложненным течением после ВТС составил от 7 до 13 сут.

В сроки от 7 до 9 сут были оперированы 6 больных. Рыхлые плевральные сращения были выявлены у 1, умеренно плотные сращения - у 4, плотные - у 1 пострадавшего. Незначительное количество фибрина было обнаружено у 3 больных. Значительные фибринозные наложения на плевре и фибрин в виде сот имели место у 3 пострадавших. Лизированная кровь и сгустки в пропорции 2:1-5:1 были у всех больных. Не отмечено осложнений после ВТС у 2 из 6 пациентов, оперированных на 7-е и 9-е сутки после первичного вмешательства. Длительность их лечения составила соответственно 5 и 6 сут. Гидроторакс после ВТС развился у 2 пострадавших, оперированных на 7-е и 9-е сутки, длительность послеоперационного периода у них составила соответственно 13 и 17 сут. При этом у одного пациента из плеврального экссудата были выделены Enterococcus sp. и Pseudomonas aeruginosa, несмотря на это, гнойные осложнения у него не развились. Нагноение ран в месте стояния дренажных трубок в плевральной полости было выявлено у одного больного. Продолжающееся гнойное воспаление в плевральной полости после ВТС, пневмония и бактериемия, вызванные Staphylococcus epidermidis, имели место у другого пострадавшего. Лечение после ВТС в этих наблюдениях продолжалось соответственно 14 и 24 сут.

Через 10-12 сут после первичной операции были оперированы 7 пострадавших. Рыхлые плевральные сращения были выявлены у 4, умеренно плотные - у 2, плотные - у 1 больного. Лизированная кровь без сгустков была обнаружена у одного пострадавшего. У 6 больных соотношение сгустков и жидкой части в СГ составило 1:2. У 6 пациентов имелись выраженные фибринозные наложения на париетальной и висцеральной плевре и фибрин в виде сот, разграничивавших плевральную полость. Неосложненный послеоперационный период после ВТС был у 2 пострадавших, оперированных на 10-е и 11-е сутки после первичного вмешательства, при этом у одного пациента из плеврального содержимого во время операции был выделен Staphylococcus aureus. Длительность послеоперационного периода после ВТС у них составила 12 и 13 сут. У 4 пациентов, оперированных на 11-е сутки после первичного вмешательства, развился гидроторакс. Инфицирование плеврального содержимого Escherichia coli и Streptococcus spp. отмечено у одного и Staphylococcus aureus - у другого пациента. Длительность послеоперационного лечения пациентов с гидротораксом после ВТС составила соответственно 13, 14, 20, 22 сут.

Двое пострадавших были оперированы на 22-е и 23-и сутки. В плевральной полости имелись плотные сращения, массивные наложения фибрина на легком и грудной стенке. У одного больного были мелкие сгустки. Гидроторакс, сопровождавшийся гипертермией и потребовавший плевральной пункции, развился у одного пациента. Продолжительность его лечения после ВТС составила 47 сут, а пациента с неосложненным послеоперационным течением - 14 сут.

Острая эмпиема плевры осложнила СГ у 2 больных с сочетанными ранениями груди. У одного из них имелись торакоабдоминальные и люмборетроперитонеальные ранения с ранением обеих почек, печени. В течение первых суток после операции в связи с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением из сосудистой ножки левой почки была выполнена релапаротомиия и левосторонняя нефрэктомия, тампонирование ложа удаленной почки. Кровопотеря составила более 4 л. В послеоперационном периоде было отмечено наличие гидроторакса слева и при двух плевральных пункциях была получена серозно-геморрагическая жидкость в объеме 100 и 300 мл. На 4-е сутки после поступления было выполнено дренирование левой плевральной полости. В связи с прекращением поступления экссудата на 9-е сутки дренажная трубка из плевральной полости была удалена, однако к 11-м суткам в левой плевральной полости, по данным КТ, имелось 900 мл содержимого, поэтому было произведено повторное дренирование плевральной полости. К этому времени послеоперационный период осложнился флегмоной забрюшинного пространства в области тампонирования ложа левой почки и развилась эмпиема левой плевральной полости. ВТС с плеврэктомией и декортикацией легкого была выполнена на 22-е сутки после ранения, но больной умер в первые сутки после этого вмешательства. Причиной смерти явились интоксикация и раневое истощение.

У другого пациента имелись ранение левой половины груди с ранением легкого и левостороннее люмборетроперитонеальное ранение с ранением левой почки, не проникающим в лоханку, а также напряженная забрюшинная гематома. Исходный гемоторакс был минимальным. В связи с «низким» ранением груди была выполнена атипичная торакотомия, выявлена и ушита рана легкого, произведены диафрагмотомия, ревизия забрюшинной гематомы, ушивание раны почки. Причиной вторичного внутриплеврального кровотечения и развития эмпиемы плевры объемом 500 мл была несостоятельность швов раны легкого с вторичным кровотечением. ВТС с санацией эмпиемы плевры была выполнена на 8-е сутки. Из содержимого плевральной полости были получены Acinetobacter spp. и грамотрицательная неферментирующая бактерия. Этот больной провел в стационаре после ВТС 27 сут.

Наиболее типичными клиническими признаками продолжающегося кровотечения низкой интенсивности (менее 200 мл/ч) [9] являются поступление крови или геморрагической жидкости по дренажу, постепенное снижение показателей артериального давления, нарастание тахикардии, боль в груди, нарушение механики дыхания. Поступление крови или геморрагической жидкости по дренажной трубке в большем, чем обычно, объеме должно быть показанием к оценке содержимого в полости плевры. Наш опыт показал, что ни в одном наблюдении продолжающегося умеренного кровотечения по дренажным трубкам не удалось эвакуировать всю кровь даже с применением аспирации. Аналогичные данные представили M. Muslim и соавт. [15]. Несмотря на небольшой темп кровотечения, средняя кровопотеря в этой группе больных превысила 1000 мл. Главными элементами мониторинга являются оценка темпа поступления крови по дренажу и определение уровня гемоглобина и гематокрита в содержимом плевральной полости, ультразвуковое исследование груди. В ходе ВТС у всех пациентов в плевральной полости отмечены свертки крови. Раннее применение ВТС позволило не только остановить кровотечение и произвести аппаратную реинфузию эритроцитного компонента, но и эвакуировать СГ, а также завершить операцию адекватным дренированием плевральной полости. Рандомизированные исследования, проведенные за рубежом, показали, что при наличии травматического гемоторакса выполнение ВТС без предварительного лечения больных дренированием плевральной полости значительно сокращало длительность стационарного лечения и снижало частоту послеоперационных осложнений [10, 11].

Важным фактором, влияющим на эффективность выполнения ВТС и быструю реабилитацию пациентов, являются сроки, в которые выполняется эндохирургическое вмешательство после развития СГ. Как видно на рис. 1,

Недостаточное количество наблюдений не позволяет нам делать статистически значимое заключение. Тем не менее, как видно на рис. 2, операции, выполненные в первые 3 сут, сопровождаются наименьшим количеством осложнений. При выполнении ВТС в ранние сроки свертки крови могут быть легко фрагментированы и удалены. В связи с отсутствием фибринозных наложений и легочно-плевральных сращений снижается опасность ятрогенных повреждений легкого при установке первого торакопорта, а после ВТС удается легко расправить легкое, что снижает риск развития ателектазов, пневмонии и реактивного гидроторакса. Аналогичные данные публикуют и другие исследователи этой проблемы [14]. Наш опыт показывает, что с 4-х суток в плевральной полости формируется отграничительный спаечный процесс. Сгустки крови частично лизируются, частично трансформируются в фибрин, который покрывает висцеральную и париетальную плевру и фрагментирует плевральную полость в виде сот. Эвакуация такого остаточного гемоторакса традиционным дренированием плевральной полости не достигает цели, нередко приводит к инфицированию и развитию нагноения [1, 2, 17]. Следует отметить, что 3 пострадавшим с осложнениями после ВТС в промежутке между первичной операцией и ВТС выполнялось дренирование плевральной полости при наличии СГ.

Выполнение ВТС в поздние сроки имеет ряд особенностей и сопровождается большим количеством осложнений и конверсий в торакотомию [16]. Это обусловлено выраженным спаечным процессом и инфильтративными изменениями, характерными как для инфицированного СГ, так и для эмпиемы плевры [5, 12, 18]. Наличие патогенной микрофлоры, полученной из плеврального содержимого в ходе ВТС, не у всех пострадавших приводило к развитию гнойных осложнений. Безусловно, ВТС с санацией плевральной полости в наших наблюдениях оказала терапевтическое действие и способствовала уменьшению длительности лечения. Проведенные нами исследования показали, что продолжительность лечения эмпиемы плевры с помощью дренирования и применения аспирационно-промывных методов составила 51±14 сут, в то время как длительность лечения инфицированного СГ и эмпиемы плевры после ВТС - 25±6 сут, гидроторакса - 19±4 сут.

Таким образом, источником послеоперационного кровотечения при проникающих ранениях груди у 25,9% пациентов были неустраненные повреждения грудной стенки и легкого, у 40,7% - технические ошибки при выполнении первичной операции. Развитие свернувшегося гемоторакса у 65,5% больных было связано с нарушением функции плеврального дренажа, у 31% - с нарушениями методики дренирования. У пострадавших с клинической картиной продолжающегося неинтенсивного внутриплеврального кровотечения применение видеоторакоскопии в первые часы после первичного вмешательства позволило остановить кровотечение и избежать развития свернувшегося гемоторакса. Наилучшие результаты при развитии этого осложнения достигнуты при выполнении видеоторакоскопии в пределах 3 сут от начала клинических проявлений внутриплеврального кровотечения. При инфицированном свернувшемся гемотораксе и эмпиеме плевры видеоторакоскопия позволяет сократить длительность лечения больных по сравнению с таковой при традиционных методах.