Несмотря на достижения современной медицины, лечение перитонита остается одной из наиболее сложных проблем хирургии. Основной причиной неблагоприятных исходов лечения распространенного гнойного перитонита является развитие полиорганной недостаточности на фоне выраженной системной эндогенной интоксикации [6, 11, 13].

В настоящее время при лечении распространенного гнойного перитонита для оценки выраженности воспалительного процесса и уровня токсинемии широко применяются методы определения белков острой фазы воспаления, ингибиторов протеиназ, среднемолекулярных пептидов [1, 4]. Анализ результатов исследований позволяет отслеживать динамику течения, в определенной степени прогнозировать риск развития осложнений и исход заболевания [1, 3].

Белки острой фазы - наиболее чувствительные маркеры воспаления, повреждения и некроза тканей. Ряд белков данной группы также имеет свойства ингибиторов протеиназ, которые освобождаются из лейкоцитарного пула воспалительного экссудата [10]. В связи с этим С-реактивный белок (С-РБ), α1-антитрипсин (α1-АТТ), среднемолекулярные пептиды сыворотки крови являются универсальными биохимическими индикаторами воспаления и повреждения тканей [4, 7].

Большое значение в развитии процесса воспаления отводится монооксиду азота (NO) - универсальному регулятору клеточного и тканевого метаболизма. NO принимает участие в регуляции большого количества функций организма, включая сосудистый тонус, сердечную сократимость, иммунную защиту, нейротрансмиссию, агрегацию тромбоцитов, синтез АТФ и белков [14, 15]. В высоких концентрациях NO оказывает токсическое и повреждающее действие.

Z. Zidek и соавт. [17] в своих исследованиях показали, что изменение концентрации NO является одним из главных факторов воспаления любой этиологии. Гиперпродукция NO ингибирует белки дыхательной цепи митохондрий, что приводит к снижению образования АТФ, нарушению кальциевого гомеостаза и угнетению ферментов системы антиоксидантной защиты [9].

На основании проведенных экспериментальных исследований нами было предложено патогенетически обоснованное сочетанное применение в комплексном лечении больных распространенным гнойным перитонитом метаболического средства Цитофлавин, содержащего янтарную кислоту, инозин, рибофлавин и никотинамид, препарата рекомбинантного интерлейкина-2 с внутрикожным способом введения и препарата для парентерального питания на основе Ω3-жирных кислот. Данная схема позволяет оказывать многовекторное корригирующее воздействие на различные звенья патологической цепи.

Нашей целью явилось изучение воздействия новой патогенетически обоснованной схемы комплексного лечения распространенного гнойного перитонита на динамику белков острой фазы крови и ряда маркеров воспаления в послеоперационном периоде.

Проведено комплексное лечение и обследование 26 больных распространенным гнойным перитонитом. Больные были разделены на две группы - основную и контрольную. Отличие основной группы (14 больных) от контрольной (12) заключалось в том, что на фоне традиционного комплексного лечения (промывание брюшной полости физиологическим раствором или 0,01% раствором хлоргексидина биглюконата, декомпрессия с помощью назоинтестинального зонда, дренирование брюшной полости, антибактериальная терапия с учетом воздействия на аэробную и анаэробную неклостридиальную микрофлору, инфузионно-трансфузионная терапия) в течение 5 сут послеоперационного периода дополнительно применяли Цитофлавин в дозе 10 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы 2 раза в сутки, препарат рекомбинантного интерлейкина-2 Ронколейкин в дозе 0,15 мг в сутки внутрикожно, препарат парентерального питания Омегавен, содержащий Ω3-жирные кислоты, 2 мл/кг в сутки. Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрастному составу, полу, нозологическим формам заболевания. За норму были приняты показатели практически здоровых добровольцев-доноров (n=15)(табл. 1).

Кровь для исследований забирали в утренние часы из локтевой вены. Для охлаждения и образования сгустка кровь помещали на 15 мин в холодильник при температуре 4 °С. Форменные элементы осаждали двукратным центрифугированием в рефрижераторной центрифуге РС-6 при 2500 и 3000 оборотах в минуту. Полученную сыворотку расфасовывали в плотно закрывающиеся пластиковые пробирки и хранили до обработки при температуре –60 °С. В сыворотке крови определяли содержание С-реактивного белка (C-РБ), высокочувствительного С-РБ и α1-АТТ с использованием турбидиметрических наборов фирмы SPINREACT (Испания). Количество молекул средней массы (МСМ) определяли фотометрическим методом при λ 254 и 280 нм после осаждения белков 10% ТХУ [8], общих фосфолипидов - по неорганическому фосфату в реакции с молибденовокислым аммонием в присутствии аскорбиновой кислоты [2].

Статистическая обработка данных проведена в соответствии с требованиями, предъявляемыми к исследованиям в области медицины с использованием электронных пакетов анализа Statistica 6.0, MedCalc 10.2.0.0 и MS Excel. Применены методы непараметрической статистики: расчет медианы, доверительного интервала для медианы с вероятностью 95%, размаха минимальных и максимальных значений (размах мин.-макс.), межквартильного интервала (25-75-й процентиль), критериев Вилкоксона, Манна-Уитни (уровень достоверности р<0,05).

В 1-е сутки после оперативного вмешательства в контрольной группе наблюдалось достоверное увеличение содержания С-РБ и высокочувствительного С-РБ (p<0,0001), что отражало классическую картину воспалительного процесса, как правило, обусловленную активацией выработки провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли TNF (см. таблицу 2) [5].

Параллельно с ростом содержания острофазных белков отмечено увеличение содержания одного из ингибиторов тканевых протеиназ - α1-АТТ (p<0,0001), что может быть косвенным признаком активации данных ферментов. Об активации протеиназ свидетельствовало и достоверное увеличение содержания МСМ, в состав которых, кроме веществ, обладающих эндотоксическими свойствами, входят также продукты, выступающие в роли клеточных регуляторов или модуляторов иммунных процессов [12]. В связи с этим увеличение содержания МСМ отражает не только нарастание процесса интоксикации, но и увеличение активности регуляторных процессов. На активацию защитных механизмов указывало и увеличение уровня NO (p<0,0001) как одного из мощнейших регуляторов иммунного ответа [16]. Также было выявлено статистически достоверное снижение содержания общих фосфолипидов - ОФЛ (p<0,0001), что могло быть следствием активации фосфолипаз как фактора, способствующего росту продукции провоспалительных простаноидов.

Оценка изменений исследуемых показателей в 1-е сутки после операции у больных основной группы показала достоверно менее выраженную воспалительную реакцию организма на патологический процесс и операционное вмешательство. По сравнению с нормальными значениями в контрольной группе наблюдалось увеличение содержания C-РБ, высокочувствительного С-РБ, α1-АТТ, МСМ и NO (p<0,0001 для всех показателей), а также снижение уровня ОФЛ (p<0,0001). Однако содержание острофазных белков и α1-АТТ было достоверно ниже (p<0,0001, р<0,0001 и р=0,0002 соответственно), а количество ОФЛ - выше (p<0,0001), чем в контрольной группе. Количество МСМ и NO не отличалось от такового у больных контрольной группы.

На 3-и сутки после оперативного вмешательства в сыворотке крови больных контрольной группы содержание C-РБ и высокочувствительного С-РБ было достоверно выше, чем у здоровых людей (p<0,0001 для обоих показателей), однако ниже, чем в предыдущий срок исследования (p=0,035 и р=0,04 соответственно). Данные изменения указывали на снижение активности воспалительного процесса, что подтверждалось динамикой содержании α1-АТТ, количество которого было достоверно выше, чем в норме, и увеличилось по сравнению с таковым в 1-е сутки послеоперационного периода (p<0,0001 и p=0,01 соответственно). Это свидетельствовало о нарастании ингибирования тканевых протеаз как факторов активации воспаления. Вместе с тем содержание МСМ и ОФЛ было выше, чем в норме (p<0,0001 для обоих показателей), и не отличалось от такового в предыдущий срок исследований. Количество NO при этом превышало как нормальные значения, так и уровень предыдущих суток (p<0,0001 и p=0,005 соответственно).

В основной группе наблюдалась более благоприятная картина, которая указывала на значительно меньшую выраженность воспалительного процесса. Содержание С-РБ и высокочувствительного С-РБ, α1-АТТ, МСМ и NO было достоверно выше (p<0,0001 для всех показателей), а содержание ОФЛ - ниже (p=0,044), чем у здоровых людей. Однако по сравнению с контрольной группой количество C-РБ, высокочувствительного С-РБ, МСМ и NO было ниже (p<0,0001 для перечисленных показателей), α1-АТТ и ОФЛ - выше (p=0,003 и p<0,0001 соответственно). Сравнение с предыдущим сроком исследований выявило в основной группе позитивную динамику снижения уровня воспалительного процесса. Отмечено достоверное снижение содержания высокочувствительного С-РБ и МСМ (p<0,0004 и р=0,026 соответственно).

На 5-е сутки после операции в контрольной группе сохранялись признаки активного воспалительного процесса. Отмечались повышенное содержание C-РБ, высокочувствительного С-РБ, α1-АТТ, МСМ и NO (p=0,0001, p<0,0001, p=0,0001, p<0,0001 и p=0,0001 соответственно) и низкий уровень ОФЛ (p<0,0001). Вместе с тем наблюдалась положительная динамика содержания исследуемых соединений по сравнению с предыдущим сроком исследований. Количество С-РБ, высокочувствительного С-РБ, α1-АТТ, МСМ и NO стало достоверно ниже, чем на 3-и сутки послеоперационного периода (p=0,002, p=0,0001, p=0,0009, p=0,0012 и p=0,0001 соответственно).

На 5-е сутки после операции у больных основной группы практически полностью нормализовались исследуемые показатели. Сохранялось лишь незначительное (17,3%) увеличение содержания C-РБ (p=0,001), остальные показатели не отличались от таковых у здоровых людей. Наблюдалась положительная динамика относительно 3-х суток послеоперационного периода: статистически достоверно снижался уровень C-РБ, высокочувствительного С-РБ, α1-АТТ, МСМ и NO (p=0,0001, p<0,0001, p=0,001, p=0,0001, p=0,0001 соответственно). Сравнительный анализ показал, что по сравнению с контрольной группой содержание C-РБ, высокочувствительного С-РБ, α1-АТТ, МСМ и NO было достоверно ниже (p=0,0001, p<0,0001, p=0,003, p<0,0001, p=0,0004 соответственно), а количество ОФЛ - выше (p=0,0002).

Таким образом, на 5-е сутки после оперативного вмешательства у больных контрольной группы, несмотря на положительную динамику, признаки воспаления оставались выраженными в значительной степени. У больных основной группы активность воспалительного процесса по исследуемым показателям практически не определялась.

Таким образом, распространенный гнойный перитонит характеризуется развитием выраженного воспалительного процесса, сопровождающегося статистически достоверным ростом содержания в крови острофазных белков (C-РБ, высокочувствительного С-РБ), ингибиторов тканевых протеаз (α1-антитрипсина), маркеров эндогенной интоксикации (молекул средней массы, оксида азота) и снижением уровня общих фосфолипидов (p<0,0001 для всех показателей).

Несмотря на комплекс проводимых мероприятий, в группе больных, которым проводилось традиционное лечение, на 5-е сутки послеоперационного периода сохранялись выраженные признаки воспаления, имеющие достоверное отличие от показателей нормы: C-РБ (p=0,0001), высокочувствительные С-РБ (p<0,0001), α1-антитрипсин (p=0,0001), молекулы средней массы (p<0,0001), монооксид азота (p=0,0001) и общие фосфолипиды (p<0,0001). Сочетанное применение в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита метаболического средства Цитофлавин, препарата, содержащего Ω3-жирные кислоты, и препарата рекомбинантного интерлейкина-2 с внутрикожным введением эффективно снижает активность воспалительного процесса, способствуя его купированию на 5-е сутки послеоперационного периода.