Ведущим патогенетическим фактором геморрагического шока, обусловленного острой кровопотерей, является гиповолемия, поэтому в программе инфузионной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах лечения должны использоваться наиболее эффективные и безопасные коллоидные и кристаллоидные растворы [4, 6].

Целью настоящего исследования была оценка влияния вариантов инфузионной терапии на параметры гемостаза, электролитного и кислотно-щелочного баланса при геморрагическом шоке.

В исследование вошли 27 больных (средний возраст 30,6±5,8 года) в состоянии геморрагического шока III степени тяжести, разделенные на группы в зависимости от варианта инфузионной терапии, проводимой на догоспитальном и госпитальном этапах лечения. Причиной геморрагического шока у всех больных было проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с повреждением легких и диафрагмы. На догоспитальном этапе лечения диагноз геморрагического шока устанавливали на основании следующих клинических показателей: отсутствие сознания, бледность и холодность кожных покровов, систолическое (АД_сист.), диастолическое (АД_диаст.), среднее (САД=0,42·АД_сист.+0,58·АД_диаст.) артериальное давление, частота сердечных сокращений (ЧСС) и шоковый индекс Алговера (отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению).

Объем кровопотери на догоспитальном этапе лечения определяли на основании данных системной гемодинамики по Г.А. Рябову (1979), клинических симптомов и оценки объема наружной кровопотери. Все пациенты на догоспитальном этапе лечения получали инфузионную терапию через катетер, установленный в центральной (подключичной или яремной) вене, им проводили искусственную вентиляцию легких после интубации трахеи аппаратом Chirolog Paravent PAT, а также симптоматическую терапию (внутривенно допмин в дозе 5 мкг/кг·мин и дексаметазон в дозе 16 мг).

Инфузионную терапию в 1-й группе больных проводили солевым кристаллоидным несбалансированным 0,9% раствором натрия хлорида и коллоидным 6% раствором гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 - рефортан в максимально допустимой суточной дозе 33 мл на 1 кг массы тела [2]. Инфузионную терапию во 2-й группе больных проводили солевым кристаллоидным сбалансированным (по своему составу идентичен электролитному составу плазмы крови человека) раствором стерофундин изотонический и коллоидным 4% раствором модифицированного желатина гелофузин (максимально допустимая суточная доза до 200 мл на 1 кг массы тела) [2]. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов в программе инфузионной терапии больных 1-й группы составило 1:1, больных 2-й группы - 1:3. Общий объем кровопотери у больных 1-й группы (n=13) составил 2800±200 мл, у больных 2-й группы (n=14) - 2900±100 мл. Объем переливаемых сред на догоспитальном этапе лечения больных 1-й группы составил 1600±200 мл, больных 2-й группы - 1700±300 мл.

На госпитальном этапе лечения во всех наблюдениях продолжали использовать тот же вариант инфузионной терапии, что и на догоспитальном этапе. Общий объем инфузионных сред, переливаемых больным 1-й группы в первые сутки, составил 4200±200 мл, больным 2-й группы - 4300±100 мл, объем инфузируемых коллоидных растворов - 2000±100 и 3000±200 мл соответственно. В первые сутки заместительную терапию анемии и коагулопатии потребления во всех наблюдениях проводили по общепринятым критериям с помощью трансфузии свежезамороженной одногруппной плазмы и эритроцитной массы в соотношении 3:1 и общем объеме 4100±100 мл.

В последующем трансфузионную терапию осуществляли в соответствии с состоянием коагуляционного гемостаза, уровнем гемоглобина и гематокрита. После ушивания ран легкого и диафрагмы, дренирования плевральной полости все больные поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ), где получали инфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию, им проводили искусственную вентиляцию легких аппаратом Chirolog SV-alfa+C в режиме управляемой вентиляции с заданным дыхательным объемом - vcCMV.

Объем кровопотери на госпитальном этапе лечения определяли прямым (гравиметрическим) и непрямым (на основании данных системной гемодинамики, клинических симптомов, показателей гемоглобина, гематокрита, оценки объема наружной кровопотери) методами [4]. На госпитальном этапе лечения у больных оценивали параметры сердечно-сосудистой системы: ударный объем сердца (УОС), минутный объем кровообращения (МОК), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), объем циркулирующей крови (ОЦК), используя метод интегральной реографии по М.И. Тищенко, электролитный (калия - К⁺, натрия - Na⁺, хлора - С1⁺), кислотно-щелочной (рН) баланс венозной (v) крови, сосудисто-тромбоцитарный (количество тромбоцитов) и коагуляционный (активированное частичное тромбопластиновое время - АЧТВ, протромбиновый индекс - ПТИ, тромбиновое время и фибриноген) гемостаз.

Для оценки степени выраженности синдрома диссеминированного сосудистого свертывания определяли уровень растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) [1]. Стандартизированными методами определяли показатель гематокрита, количество эритроцитов, уровень гемоглобина, содержание лактата, креатинина, билирубина в сыворотке венозной крови. Газообменную функцию легких оценивали по уровню парциального давления кислорода (pO₂) в артериальной (а) и венозной (v) крови с помощью газоанализатора Radiometr-2 (Дания) с последующим расчетом респираторного индекса (РИ=pаO₂/процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂). Тяжесть общего состояния, выраженность органных дисфункций и эффективность терапевтических воздействий оценивали по шкале SOFA. Исследования проводили через 4 ч после поступления больных в ОРиИТ из операционной, а также в конце 1-х и 2-х суток. Контрольные гематологические и биохимические исследования были проведены у 20 здоровых доноров. Статистическую обработку осуществляли с использованием программы Statistica-6 с обязательным определением достоверности установленной связи при p<0,05. Оценку достоверности различий в исследуемых группах больных, где был зарегистрирован интересующий нас эффект, проводили по методу Фишера [5]. Рассчитывали показатель относительного риска (ОР) летального исхода у больных 1-й и 2-й групп.

Состояние больных 1-й и 2-й групп на догоспитальном этапе (до начала инфузионной терапии) оценивали как крайне тяжелое, что было обусловлено геморрагическим шоком. Ведущая роль в развитии геморрагического шока принадлежала острой сердечно-сосудистой недостаточности, возникшей вследствие резкого снижения ОЦК. Это подтверждалось значениями ЧСС, АД_сист. и САД, индекса Алговера, центрального венозного давления - ЦВД (табл. 1),

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе практически не способствовала коррекции параметров системной гемодинамики пациентов 1-й и 2-й групп, что подтверждалось значениями ЦВД, ЧСС, АД_сист., САД и индекса Алговера при поступлении в клинику (см. табл. 1). Инфузионно-трансфузионная терапия на фоне комплексного лечения в 1-й группе уменьшала выраженность гиповолемии и способствовала стабилизации системной гемодинамики в конце 2-х суток (табл. 2),

На протяжении всего периода лечения у больных 1-й группы регистрировалось повышение уровня лактата и снижение рН венозной крови (табл. 3).

Иная ситуация наблюдалась у больных 2-й группы, получавших на фоне комплексного лечения инфузионную терапию сбалансированным кристаллоидным изотоническим раствором и коллоидным 4% раствором модифицированного желатина. Проводимая терапия способствовала стабилизации параметров сердечно-сосудистой системы уже в конце первых суток (см. табл. 2). Это объяснялось тем, что применяемый коллоидный 4% раствор модифицированного желатина не только имеет значимую гемодинамическую активность [4, 6], но и обладает значительной терапевтической широтой действия, что в свою очередь позволяет соблюдать оптимальное соотношение кристаллоидов и коллоидов в программе инфузионной терапии при геморрагическом шоке III степени тяжести [6]. Быстрое и результативное устранение гиповолемии за счет инфузионной терапии оказывало позитивное влияние на сократительную функцию миокарда и системную гемодинамику [4, 6] и позволяло прекратить инотропную и сосудистую поддержку допмином уже в конце первых суток. Эффективность инфузионной терапии у больных 2-й группы подтверждалась показателями УОС, МОК, ОЦК, ОПСС, ЦВД и индекса Алговера, которые статистически значимо отличались от аналогичных данных у больных 1-й группы в конце первых суток (см. табл. 2). О действенности проведенной терапии во 2-й группе свидетельствовали и данные шкалы SOFA, достоверно отличающиеся в конце 2-х суток от аналогичных показателей в 1-й группе (см. табл. 2).

Использование в программе инфузионной терапии у больных 2-й группы сбалансированного кристаллоидного раствора оказывало позитивное влияние на параметры электролитного и кислотно-щелочного баланса, которые за время лечения статистически значимо не отличались от аналогичных показателей в контроле (см. табл. 3). Это было связано с тем, что сбалансированный кристаллоидный раствор стерофундин изотонический имеет в своем составе физиологическую электролитную модель плазмы крови в отношении ионов натрия, калия, хлора, магния и кальция, а также физиологический кислотно-основной баланс, достигаемый легко метаболизируемыми в организме носителями резервной щелочности (анионы малата и ацетата) для замещения бикарбоната сыворотки крови [3, 9, 10].

На протяжении всего периода наблюдения у больных 1-й группы регистрировались нарушения свертывающей системы крови, подтверждавшиеся показателями АЧТВ, фибриногена и тромбинового времени (см. табл. 3). О нарушениях в системе гемостаза можно судить по содержанию РФМК, достигающему максимума в конце первых суток (см. табл. 3). Действительно, появление в повышенном количестве растворимых фибринмономерных комплексов в сыворотке крови свидетельствует о внутрисосудистом свертывании крови [1]. На дефицит внутренних факторов свертывания крови у больных 1-й группы указывало и АЧТВ, достигавшее максимальных значений (44,6±0,3 с) в конце первых суток. По нашему мнению, это было связано с использованием в программе инфузионной терапии 6% раствора гидроксиэтилкрахмала 200/0,5, который оказывал негативное влияние на коагуляционный гемостаз не только за счет гемодилюции [7], но и вследствие специфического взаимодействия с факторами свертывания [8].

У больных 2-й группы на протяжении всего периода наблюдения не регистрировалось негативных изменений параметров гемостаза, о чем свидетельствовали показатели АЧТВ, фибриногена и тромбинового времени. Более того, у больных 2-й группы отмечался регресс внутрисосудистого свертывания крови, что подтверждалось снижением РФМК в сыворотке крови (см. табл. 3). Возможно, это связано с тем, что при инфузии 4% раствора модифицированного желатина возникает повышение гемостатического потенциала крови [6], которое на фоне снижения количественных и качественных характеристик сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза и обусловливает минимальное влияние данного коллоидного раствора на параметры свертывающей системы.

В исследуемых группах с помощью метода Фишера было проведено точное вычисление значимости нарушений параметров плазменного гемостаза, электролитного и кислотно-щелочного баланса. Статистически достоверными по одно- и двустороннему критерию у больных 1-й и 2-й групп являлись различия между РФМК и АЧТВ, по одностороннему критерию - содержание фибриногена и тромбинового времени. Это позволяло говорить о том, что включение коллоидного 4% раствора модифицированного желатина в программу инфузионной терапии при геморрагическом шоке позволяет избежать значимых нарушений механизмов плазменного гемостаза. Статистически достоверными по одно- и двустороннему критерию являлись различия между концентрацией Na⁺, С1^-, К⁺ и рН венозной крови больных 1-й и 2-й групп. Это позволяло утверждать, что включение сбалансированного кристаллоидного раствора в программу инфузионной терапии при геморрагическом шоке дает возможность избежать нарушений электролитного и кислотно-щелочного баланса плазмы крови. Более того, показатель ОР летального исхода в 1-й и 2-й группах составил 0,5, что соответствует снижению этого риска во 2-й группе.

Таким образом, использование в программе инфузионной терапии при геморрагическом шоке III степени тяжести 6% раствора гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 даже в максимально допустимой суточной дозе не позволяет соблюдать оптимальное соотношение кристаллоидов и коллоидов вследствие низкой широты его терапевтического действия и не дает возможности эффективно корригировать системную гемодинамику. Применение в максимально допустимой суточной дозе 6% раствора гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 негативно влияет на параметры плазменного гемостаза. Использование коллоидного 4% раствора модифицированного желатина способствует эффективной коррекции системной гемодинамики за счет оптимального соотношения растворов кристаллоидов и коллоидов в программе инфузионной терапии и не сопровождается негативным воздействием на параметры плазменного гемостаза. Несбалансированный 0,9% раствор натрия хлорида оказывает негативное влияние на параметры электролитного и кислотно-щелочного баланса. Сбалансированный кристаллоидный раствор стерофундин позволяет избежать нарушений электролитного и кислотно-щелочного баланса.