Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Стуканов М.М.

Омская государственная медицинская академия, станция скорой медицинской помощи, Городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск

Лукач В.Н.

Омская государственная медицинская академия, станция скорой медицинской помощи, Городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск

Гирш А.О.

Омская государственная медицинская академия, станция скорой медицинской помощи, Городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск

Юдакова Т.Н.

Омская государственная медицинская академия, станция скорой медицинской помощи, Городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск

Мамонтов В.В.

Омская государственная медицинская академия, станция скорой медицинской помощи, Городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск

Максимишин С.В.

Омская государственная медицинская академия, станция скорой медицинской помощи, Городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова, Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1, Омск

Оценка параметров гомеостаза электромагнитного и кислотно-щелочного баланса у больных в состоянии геморрагического шока при использовании различных вариантов инфузионной терапии

Авторы:

Стуканов М.М., Лукач В.Н., Гирш А.О., Юдакова Т.Н., Мамонтов В.В., Максимишин С.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(5): 51‑55

Просмотров: 312

Загрузок: 6

Как цитировать:

Стуканов М.М., Лукач В.Н., Гирш А.О., Юдакова Т.Н., Мамонтов В.В., Максимишин С.В. Оценка параметров гомеостаза электромагнитного и кислотно-щелочного баланса у больных в состоянии геморрагического шока при использовании различных вариантов инфузионной терапии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(5):51‑55.
Stukanov MM, Lukach VN, Girsh AO, Iudakova TN, Mamontov VV, Maksimishin SV. The homeostasis assessment by hemorrhagic shock. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(5):51‑55. (In Russ.).

?>

Введение

Ведущим патогенетическим фактором геморрагического шока, обусловленного острой кровопотерей, является гиповолемия, поэтому в программе инфузионной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах лечения должны использоваться наиболее эффективные и безопасные коллоидные и кристаллоидные растворы [4, 6].

Целью настоящего исследования была оценка влияния вариантов инфузионной терапии на параметры гемостаза, электролитного и кислотно-щелочного баланса при геморрагическом шоке.

Материал и методы

В исследование вошли 27 больных (средний возраст 30,6±5,8 года) в состоянии геморрагического шока III степени тяжести, разделенные на группы в зависимости от варианта инфузионной терапии, проводимой на догоспитальном и госпитальном этапах лечения. Причиной геморрагического шока у всех больных было проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с повреждением легких и диафрагмы. На догоспитальном этапе лечения диагноз геморрагического шока устанавливали на основании следующих клинических показателей: отсутствие сознания, бледность и холодность кожных покровов, систолическое (АДсист.), диастолическое (АДдиаст.), среднее (САД=0,42·АДсист.+0,58·АДдиаст.) артериальное давление, частота сердечных сокращений (ЧСС) и шоковый индекс Алговера (отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению).

Объем кровопотери на догоспитальном этапе лечения определяли на основании данных системной гемодинамики по Г.А. Рябову (1979), клинических симптомов и оценки объема наружной кровопотери. Все пациенты на догоспитальном этапе лечения получали инфузионную терапию через катетер, установленный в центральной (подключичной или яремной) вене, им проводили искусственную вентиляцию легких после интубации трахеи аппаратом Chirolog Paravent PAT, а также симптоматическую терапию (внутривенно допмин в дозе 5 мкг/кг·мин и дексаметазон в дозе 16 мг).

Инфузионную терапию в 1-й группе больных проводили солевым кристаллоидным несбалансированным 0,9% раствором натрия хлорида и коллоидным 6% раствором гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 - рефортан в максимально допустимой суточной дозе 33 мл на 1 кг массы тела [2]. Инфузионную терапию во 2-й группе больных проводили солевым кристаллоидным сбалансированным (по своему составу идентичен электролитному составу плазмы крови человека) раствором стерофундин изотонический и коллоидным 4% раствором модифицированного желатина гелофузин (максимально допустимая суточная доза до 200 мл на 1 кг массы тела) [2]. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов в программе инфузионной терапии больных 1-й группы составило 1:1, больных 2-й группы - 1:3. Общий объем кровопотери у больных 1-й группы (n=13) составил 2800±200 мл, у больных 2-й группы (n=14) - 2900±100 мл. Объем переливаемых сред на догоспитальном этапе лечения больных 1-й группы составил 1600±200 мл, больных 2-й группы - 1700±300 мл.

На госпитальном этапе лечения во всех наблюдениях продолжали использовать тот же вариант инфузионной терапии, что и на догоспитальном этапе. Общий объем инфузионных сред, переливаемых больным 1-й группы в первые сутки, составил 4200±200 мл, больным 2-й группы - 4300±100 мл, объем инфузируемых коллоидных растворов - 2000±100 и 3000±200 мл соответственно. В первые сутки заместительную терапию анемии и коагулопатии потребления во всех наблюдениях проводили по общепринятым критериям с помощью трансфузии свежезамороженной одногруппной плазмы и эритроцитной массы в соотношении 3:1 и общем объеме 4100±100 мл.

В последующем трансфузионную терапию осуществляли в соответствии с состоянием коагуляционного гемостаза, уровнем гемоглобина и гематокрита. После ушивания ран легкого и диафрагмы, дренирования плевральной полости все больные поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ), где получали инфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию, им проводили искусственную вентиляцию легких аппаратом Chirolog SV-alfa+C в режиме управляемой вентиляции с заданным дыхательным объемом - vcCMV.

Объем кровопотери на госпитальном этапе лечения определяли прямым (гравиметрическим) и непрямым (на основании данных системной гемодинамики, клинических симптомов, показателей гемоглобина, гематокрита, оценки объема наружной кровопотери) методами [4]. На госпитальном этапе лечения у больных оценивали параметры сердечно-сосудистой системы: ударный объем сердца (УОС), минутный объем кровообращения (МОК), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), объем циркулирующей крови (ОЦК), используя метод интегральной реографии по М.И. Тищенко, электролитный (калия - К+, натрия - Na+, хлора - С1+), кислотно-щелочной (рН) баланс венозной (v) крови, сосудисто-тромбоцитарный (количество тромбоцитов) и коагуляционный (активированное частичное тромбопластиновое время - АЧТВ, протромбиновый индекс - ПТИ, тромбиновое время и фибриноген) гемостаз.

Для оценки степени выраженности синдрома диссеминированного сосудистого свертывания определяли уровень растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) [1]. Стандартизированными методами определяли показатель гематокрита, количество эритроцитов, уровень гемоглобина, содержание лактата, креатинина, билирубина в сыворотке венозной крови. Газообменную функцию легких оценивали по уровню парциального давления кислорода (pO2) в артериальной (а) и венозной (v) крови с помощью газоанализатора Radiometr-2 (Дания) с последующим расчетом респираторного индекса (РИ=pаO2/процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2). Тяжесть общего состояния, выраженность органных дисфункций и эффективность терапевтических воздействий оценивали по шкале SOFA. Исследования проводили через 4 ч после поступления больных в ОРиИТ из операционной, а также в конце 1-х и 2-х суток. Контрольные гематологические и биохимические исследования были проведены у 20 здоровых доноров. Статистическую обработку осуществляли с использованием программы Statistica-6 с обязательным определением достоверности установленной связи при p<0,05. Оценку достоверности различий в исследуемых группах больных, где был зарегистрирован интересующий нас эффект, проводили по методу Фишера [5]. Рассчитывали показатель относительного риска (ОР) летального исхода у больных 1-й и 2-й групп.

Результаты и обсуждение

Состояние больных 1-й и 2-й групп на догоспитальном этапе (до начала инфузионной терапии) оценивали как крайне тяжелое, что было обусловлено геморрагическим шоком. Ведущая роль в развитии геморрагического шока принадлежала острой сердечно-сосудистой недостаточности, возникшей вследствие резкого снижения ОЦК. Это подтверждалось значениями ЧСС, АДсист. и САД, индекса Алговера, центрального венозного давления - ЦВД (табл. 1),

а также клиническими симптомами (бледность и похолодание кожных покровов, запустевание подкожных вен на конечностях, одышка). Дисперсионный анализ между показателями системной гемодинамики больных 1-й и 2-й групп не выявил статистически значимых различий (р>0,05), что свидетельствовало об исходной равнозначности изучаемых параметров и репрезентативности исследуемых групп.

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе практически не способствовала коррекции параметров системной гемодинамики пациентов 1-й и 2-й групп, что подтверждалось значениями ЦВД, ЧСС, АДсист., САД и индекса Алговера при поступлении в клинику (см. табл. 1). Инфузионно-трансфузионная терапия на фоне комплексного лечения в 1-й группе уменьшала выраженность гиповолемии и способствовала стабилизации системной гемодинамики в конце 2-х суток (табл. 2),

что позволяло прекратить инотропную и сосудистую поддержку допамином.

На протяжении всего периода лечения у больных 1-й группы регистрировалось повышение уровня лактата и снижение рН венозной крови (табл. 3).

Это было связано не только с недостаточностью периферического кровообращения, но и с избыточным введением в сосудистое русло больных несбалансированного солевого 0,9% раствора натрия хлорида, с повышенным содержанием ионов Na+ (154 ммоль/л) и Cl- (154 ммоль/л), которое может обусловливать развитие дилюционного и/или гиперхлоремического ацидоза [3, 4, 10]. Введение избыточного количества кристаллоидного 0,9% раствора натрия хлорида больным 1-й группы было связано с потребностью в больших объемах инфузионной терапии, с одной стороны, и с ограниченной максимальной суточной дозой 6% раствора гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 - с другой. Поэтому использование в программе инфузионной терапии геморрагического шока III степени тяжести 6% раствора гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 не позволяло соблюдать оптимальное соотношение кристаллоидов и коллоидов. Именно поэтому в конце 2-х суток у больных 1-й группы отмечалось статистически значимое по сравнению с данными контроля и пациентами 2-й группы повышение содержания в сыворотке крови хлора и натрия (см. табл. 3).

Иная ситуация наблюдалась у больных 2-й группы, получавших на фоне комплексного лечения инфузионную терапию сбалансированным кристаллоидным изотоническим раствором и коллоидным 4% раствором модифицированного желатина. Проводимая терапия способствовала стабилизации параметров сердечно-сосудистой системы уже в конце первых суток (см. табл. 2). Это объяснялось тем, что применяемый коллоидный 4% раствор модифицированного желатина не только имеет значимую гемодинамическую активность [4, 6], но и обладает значительной терапевтической широтой действия, что в свою очередь позволяет соблюдать оптимальное соотношение кристаллоидов и коллоидов в программе инфузионной терапии при геморрагическом шоке III степени тяжести [6]. Быстрое и результативное устранение гиповолемии за счет инфузионной терапии оказывало позитивное влияние на сократительную функцию миокарда и системную гемодинамику [4, 6] и позволяло прекратить инотропную и сосудистую поддержку допмином уже в конце первых суток. Эффективность инфузионной терапии у больных 2-й группы подтверждалась показателями УОС, МОК, ОЦК, ОПСС, ЦВД и индекса Алговера, которые статистически значимо отличались от аналогичных данных у больных 1-й группы в конце первых суток (см. табл. 2). О действенности проведенной терапии во 2-й группе свидетельствовали и данные шкалы SOFA, достоверно отличающиеся в конце 2-х суток от аналогичных показателей в 1-й группе (см. табл. 2).

Использование в программе инфузионной терапии у больных 2-й группы сбалансированного кристаллоидного раствора оказывало позитивное влияние на параметры электролитного и кислотно-щелочного баланса, которые за время лечения статистически значимо не отличались от аналогичных показателей в контроле (см. табл. 3). Это было связано с тем, что сбалансированный кристаллоидный раствор стерофундин изотонический имеет в своем составе физиологическую электролитную модель плазмы крови в отношении ионов натрия, калия, хлора, магния и кальция, а также физиологический кислотно-основной баланс, достигаемый легко метаболизируемыми в организме носителями резервной щелочности (анионы малата и ацетата) для замещения бикарбоната сыворотки крови [3, 9, 10].

На протяжении всего периода наблюдения у больных 1-й группы регистрировались нарушения свертывающей системы крови, подтверждавшиеся показателями АЧТВ, фибриногена и тромбинового времени (см. табл. 3). О нарушениях в системе гемостаза можно судить по содержанию РФМК, достигающему максимума в конце первых суток (см. табл. 3). Действительно, появление в повышенном количестве растворимых фибринмономерных комплексов в сыворотке крови свидетельствует о внутрисосудистом свертывании крови [1]. На дефицит внутренних факторов свертывания крови у больных 1-й группы указывало и АЧТВ, достигавшее максимальных значений (44,6±0,3 с) в конце первых суток. По нашему мнению, это было связано с использованием в программе инфузионной терапии 6% раствора гидроксиэтилкрахмала 200/0,5, который оказывал негативное влияние на коагуляционный гемостаз не только за счет гемодилюции [7], но и вследствие специфического взаимодействия с факторами свертывания [8].

У больных 2-й группы на протяжении всего периода наблюдения не регистрировалось негативных изменений параметров гемостаза, о чем свидетельствовали показатели АЧТВ, фибриногена и тромбинового времени. Более того, у больных 2-й группы отмечался регресс внутрисосудистого свертывания крови, что подтверждалось снижением РФМК в сыворотке крови (см. табл. 3). Возможно, это связано с тем, что при инфузии 4% раствора модифицированного желатина возникает повышение гемостатического потенциала крови [6], которое на фоне снижения количественных и качественных характеристик сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза и обусловливает минимальное влияние данного коллоидного раствора на параметры свертывающей системы.

В исследуемых группах с помощью метода Фишера было проведено точное вычисление значимости нарушений параметров плазменного гемостаза, электролитного и кислотно-щелочного баланса. Статистически достоверными по одно- и двустороннему критерию у больных 1-й и 2-й групп являлись различия между РФМК и АЧТВ, по одностороннему критерию - содержание фибриногена и тромбинового времени. Это позволяло говорить о том, что включение коллоидного 4% раствора модифицированного желатина в программу инфузионной терапии при геморрагическом шоке позволяет избежать значимых нарушений механизмов плазменного гемостаза. Статистически достоверными по одно- и двустороннему критерию являлись различия между концентрацией Na+, С1-, К+ и рН венозной крови больных 1-й и 2-й групп. Это позволяло утверждать, что включение сбалансированного кристаллоидного раствора в программу инфузионной терапии при геморрагическом шоке дает возможность избежать нарушений электролитного и кислотно-щелочного баланса плазмы крови. Более того, показатель ОР летального исхода в 1-й и 2-й группах составил 0,5, что соответствует снижению этого риска во 2-й группе.

Таким образом, использование в программе инфузионной терапии при геморрагическом шоке III степени тяжести 6% раствора гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 даже в максимально допустимой суточной дозе не позволяет соблюдать оптимальное соотношение кристаллоидов и коллоидов вследствие низкой широты его терапевтического действия и не дает возможности эффективно корригировать системную гемодинамику. Применение в максимально допустимой суточной дозе 6% раствора гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 негативно влияет на параметры плазменного гемостаза. Использование коллоидного 4% раствора модифицированного желатина способствует эффективной коррекции системной гемодинамики за счет оптимального соотношения растворов кристаллоидов и коллоидов в программе инфузионной терапии и не сопровождается негативным воздействием на параметры плазменного гемостаза. Несбалансированный 0,9% раствор натрия хлорида оказывает негативное влияние на параметры электролитного и кислотно-щелочного баланса. Сбалансированный кристаллоидный раствор стерофундин позволяет избежать нарушений электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail