Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Яковлев А.Ю.

Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко

Гордеева О.С.

Нижегородский областной онкологический диспансер

Денисенко А.Н.

Нижегородский областной онкологический диспансер

Воронцов А.Ю.

Нижегородский областной онкологический диспансер

Улитин Д.Н.

Нижегородский областной онкологический диспансер

Метаболизм единственного легкого после пульмонэктомии и возможности его послеоперационной коррекции

Авторы:

Яковлев А.Ю., Гордеева О.С., Денисенко А.Н., Воронцов А.Ю., Улитин Д.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4): 47‑50

Просмотров: 474

Загрузок: 12

Как цитировать:

Яковлев А.Ю., Гордеева О.С., Денисенко А.Н., Воронцов А.Ю., Улитин Д.Н. Метаболизм единственного легкого после пульмонэктомии и возможности его послеоперационной коррекции. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4):47‑50.
Iakovlev AIu, Gordeeva OS, Denisenko AN, Vorontsov AIu, Ulitin DN. Postoperative correction of the methabolism of the single lung after pulmonectomy. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(4):47‑50. (In Russ.).

?>

Нарушения оксигенации крови в легких рассматривают как одну из основных причин развития послеоперационной гипоксии и связанных с ней летальных исходов [1, 3, 13]. У больных раком легкого после пульмонэктомии первичным этиологическим фактором респираторной дисфункции являются вентиляционно-перфузионные нарушения вследствие двукратного увеличения кровотока через единственное легкое. Процессы газообмена в легких тесно взаимосвязаны с другими негазообменными функциями, в первую очередь с метаболической и детоксицирующей активностью легочной паренхимы [2, 15, 16]. При этом легкие являются единственным органом, контролирующем концентрацию большинства метаболитов в артериальной крови, а при наличии собственного заболевания способны выделять токсичные вещества в артериальный коллектор [7].

В настоящее время основными направлениями терапии послеоперационных нарушений после пульмонэктомии являются инфузионно-трансфузионное поддержание гемодинамики, антибактериальная химиопрофилактика инфекционных осложнений и периоперационная нутритивная поддержка. Ряд авторов предлагают более активно в послеоперационном периоде применять препараты с антигипоксическими свойствами как для коррекции метаболических нарушений в единственном легком, так и для снижения выраженности системных эффектов гипоксии [9, 10].

Цель исследования - изучение влияния периоперационного энтерального питания и послеоперационных инфузий цитофлавина на метаболическую и респираторную функции единственного легкого у онкопульмонологических больных.

Материал и методы

В основу положены результаты проспективного рандомизированного обследования 231 больного в возрасте от 36 до 68 лет, перенесшего пульмонэктомию по поводу рака легкого в период с 2004 по 2009 г. в Нижегородском областном онкологическом диспансере. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от особенностей применяемой терапии. 1-ю группу составили 103 пациента, которые получали до- и послеоперационное питание, приготовленное в стационаре. Больным 2-й группы (n=69) в течение 5 сут до и 12 сут после операции дополнительно к больничному питанию ежедневно, исключая день операции, предлагали между приемами пищи 600 мл изокалорической питательной смеси «Нутрикомп стандарт». Ограничение продолжительности дооперационного дополнительного питания методом сипинга было обусловлено сроками нахождения больных в стационаре перед операцией. 3-ю группу составили 59 больных, которым дополнительно к периоперационному сипингу в комплекс послеоперационной терапии включали введение 20 мл цитофлавина в течение 8 сут с момента перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии. Проводили исследование вено-артериальной разности метаболических показателей (глюкоза, лактат, пируват, триглицериды) и газов крови [8].

Статистическую обработку результатов исследования проводили параметрическими и непараметрическими методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической выборочной совокупности (М), ошибки средней арифметической (m).

Результаты и обсуждение

Изучение вено-артериальной разности по глюкозе определило в первые сутки после операции тенденцию к снижению этого показателя у всех больных (см. таблицу).

На 3-и сутки регистрировали достоверные различия относительно дооперационных значений: в 1-й группе - на 37%, во 2-й - на 36,2%. Потребление глюкозы в малом круге кровообращения у больных, получавших цитофлавин, оставалось на уровне, близком к значениям первых послеоперационных суток. К 7-м суткам вено-артериальная разность по глюкозе достигла минимальных значений, в том числе и у больных 3-й группы. Но и на этом этапе исследования сохранялись достоверные отличия от пациентов, не получавших цитофлавин. Метаболические показатели на более поздних этапах послеоперационного периода не исследовали в связи с выпиской пациентов из стационара.

Эффект от применяемой антигипоксической терапии особенно важен в связи с тем, что глюкоза является основным источником энергии для легких. В создающихся после пульмонэктомии патофизиологических условиях, нарушающих энергообмен легочных клеток, поддержание потребления основного метаболита может играть клинически значимую роль при развивающейся дисфункции единственного легкого [6, 15].

До операции у всех больных определялась гиперпродукция лактата в малом круге кровообращения, что может быть напрямую связано с эффектами опухоли легкого. Это обусловило отрицательные значения вено-артериальной разности по лактату. В послеоперационном периоде продукция лактата легочными клетками значительно возрастала у всех больных, но темпы роста артериальной лактатемии у больных, получавших цитофлавин, значительно отставали от значений у пациентов 1-й и 2-й групп. Однако и на 7-е сутки после операции процессы образования лактата в единственном легком доминировали над его потреблением, что определяло отрицательные значения вено-артериальной разности по лактату у всех пациентов, перенесших пульмонэктомию.

Выявленные до- и послеоперационные изменения лактатобразования в легочной паренхиме связаны, на наш взгляд, с известными метаболическими нарушениями опухолевой клетки [17] и единственного легкого после пульмонэктомии. Сдерживание послеоперационного роста артериальной гиперлактатемии свидетельствует о поддержании метаболизма единственного легкого [4, 11, 14] и служит дополнительным обоснованием назначения антигипоксантов при легочном заболевании.

Вено-артериальная разность по пирувату у всех больных имела отрицательные значения вследствие повышенной выработки этого промежуточного метаболита в малом круге кровообращения и низкой эффективности функционирования цикла трикарбоновых кислот в легких. Исходные нарушения метаболизма пирувата прогрессировали после пульмонэктомии. На 7-е сутки определилось достоверное преимущество включения в терапию цитофлавина. Особо следует подчеркнуть расположенность фермента пируватфосфотрансферазы в митохондриях легочных клеток, а не в цитоплазме, как в клетках печени. Это определяет достаточную чувствительность легочного метаболизма пирувата к анаэробным условиям метаболизма, особенно при длительном воздействии гипоксического фактора, характерного для послеоперационного периода в онкопульмонологии [12, 15].

Периоперационный дисбаланс анаэробных и аэробных легочных процессов энергообразования подтверждают высокие значения индекса лактат/пируват, определяемого по вено-артериальной разности метаболитов. Через сутки после операции диспропорция в сторону анаэробного метаболизма возрастала у всех обследуемых больных. Только на 7-е сутки после пульмонэктомии наметилась тенденция к постепенному снижению декомпенсации метаболических процессов в малом круге кровообращения. Отличия от исходных значений в 1-й группе составили 26,8%, во 2-й - 29,2%, в 3-й группе - 17,6%.

До операции лактат-глюкозный индекс у всех больных был выше 10%, что связано с повышенным лактатобразованием из глюкозы в малом круге кровообращения и в первую очередь в легких. Изменения объяснялись в большей степени ростом артериальной гиперлактатемии. Через 3 сут после операции исследуемый показатель продолжал нарастать. Рост относительно исходных значений в 1-й группе составил 248,5%, во 2-й - 195%, в 3-й группе - 102,7%. На этом этапе определились преимущества дополнительного применения цитофлавина в комплексе нутритивной терапии и отсутствие существенного влияния периоперационного сипинга на сдерживание метаболических нарушений единственного легкого. Дальнейшее сохранение метаболических диспропорций на уровне раннего послеоперационного периода требует особого внимания к нарушениям углеводного метаболизма единственного легкого и возможного усиления антигипоксической направленности интенсивной терапии в ранний послеоперационный период после пульмонэктомии.

Потребление триглицеридов в условиях гипоксии имеет метаболические ограничения. Однако именно триглицериды являются основным источником метаболизма сурфактанта, играют большую роль в компенсации вентиляционно-перфузионных нарушений и в купировании местных воспалительных реакций. Через сутки после операции вено-артериальная разность по триглицеридам достоверно снизилась относительно исходных значений у всех пациентов. На 3-и сутки тенденция к снижению потребления триглицеридов в малом круге кровообращения сохранилась. Однако динамика снижения в 3-й группе была замедленной, что определило достоверность полученных различий по сравнению с больными 1-й и 2-й групп (на 40,6 и 28,6% соответственно). На 7-е сутки существенных изменений потребления триглицеридов относительно предыдущего этапа исследования не отмечено.

Изучение респираторной функции легких показало отсутствие влияния раннего энтерального питания в виде сипинга и дополнительного введения цитофлавина на такие показатели, как рН и рСО2 артериальной крови.

До операции рО2 артериальной крови было незначительно снижено (см. рисунок).

Рисунок 1. Динамика рО2 артериальной крови у больных исследуемых групп. 0 - достоверность относительно значений перед операцией; 1, 2 - достоверность различий относительно значений у больных 1-й и 2-й групп.
На протяжении 3 сут после операции артериальная оксигенация у всех пациентов достоверно снижалась. В этот период наблюдения достигнуты минимальные значения оксигенирующей функции легких у всех оперированных больных. Снижение относительно дооперационных значений в 1-й группе составило 12,5%, во 2-й - 14,4%, в 3-й группе - 9,9%. Но, если снижение оксигенации сразу после органудаляющей операции определяют ранние вентиляционно-перфузионные нарушения, то прогрессирование респираторной дисфункции в последующем недостаточно объяснить только анатомическим отсутствием одного легкого после пульмонэктомии. На 7-е сутки послеоперационного периода отмечено постепенное восстановление процессов легочной оксигенации в большей степени при антигипоксической терапии в раннем послеоперационном периоде.

Изучение насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом выявило изменения, тождественные исходному состоянию и динамике парциального давления кислорода.

Развитие гипоксии легочной ткани может способствовать дальнейшему усугублению кислородной задолженности организма и активно влиять на летальность и продолжительность госпитализации [18]. Вторичное повреждение легких, в развитии которого большое значение имеют нарушения соотношения между вентиляцией и перфузией легких, нарастание внутрилегочного шунтирования крови, а также патофизиологический механизм гипоксической легочной вазоконстрикции, приводит к сохранению и усугублению артериальной гипоксемии с возникновением клинической картины дыхательной недостаточности [5, 19-21].

Таким образом, изучение метаболической и респираторной функций единственного легкого у больных после пульмонэктомии показало усугубление их нарушений в раннем послеоперационном периоде. Отрицательная динамика изучаемых показателей отмечена на 3-и сутки после операции с последующей стабилизацией или восстановлением в зависимости от применяемой тактики терапии. Определилось отсутствие значимого влияния до- и послеоперационного сипинга на процессы компенсации легочной дисфункции. Дополнительное включение цитофлавина в комплекс послеоперационной терапии способствовало сокращению сроков декомпенсации метаболической легочной дисфункции, что обеспечило улучшение респираторной функции легких.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail