На протяжении многих десятилетий рак легких является основной причиной заболеваемости и смертности, связанной с онкологическими заболеваниями [1]. В России самый высокий уровень заболеваемости новообразованиями данной локализации отмечен у мужчин (19,5%), а среди женщин он неуклонно растет с каждым годом, достигая 4,3% [2]. Рак легкого преимущественно встречается у мужчин 50—80 лет, однако в последнее время отмечается рост заболеваемости среди лиц в возрасте от 20 до 45 лет [3]. Относительно редкая встречаемость заболевания у лиц молодого возраста часто приводит к диагностическим ошибкам, которые в свою очередь — к поздней постановке диагноза. Несмотря на прогресс в области альтернативных методов лечения, хирургическое вмешательство остается основным в лечении больных немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ).

В 1973 г. R.J. Jensik и соавт. [4] впервые описали возможность выполнения анатомической сегментарной резекции при раке легкого, однако в то время такое направление не получило широкого развития. Это было обусловлено началом эры сверхрадикальных операций в онкологии. Считалось, что оптимальным объемом операции при раке легкого независимо от стадии заболевания является пневмонэктомия, а лобэктомию относили к компромиссному методу при низких респираторных резервах у пациента. В то же время анатомическую сегментарную резекцию легкого выполняли при лечении локальных форм туберкулеза.

В соответствии с современными тенденциями лечения онкологических пациентов все большее внимание уделяется минимизации операционной травмы и уменьшению объема иссекаемой легочной ткани. В международной и отечественной литературе все чаще появляются сообщения об анатомических сегментарных резекциях легких в контексте лечения рака легкого, при этом непосредственные и отдаленные результаты сравнимы с лобэктомией [5, 6].

Представляем клинический случай 10-летней безрецидивной выживаемости пациента после применения хирургического лечения в объеме анатомической верхнезональной сегментарной резекции левого легкого с медиастинальной лимфаденэктомией.

Клинический случай

Пациент С., 67 лет, в 2013 г. при профилактическом обследовании при цифровой флюорографии выявлено образование верхней доли левого легкого. Больной направлен на компьютерную томографию (КТ) грудной клетки. В верхней доле левого легкого выявлено неправильной формы образование размером 13´14´11 мм, убедительных признаков увеличения внутригрудных лимфатических узлов нет (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки.

а — максимальный размер образования 13×14×11 мм.

При поступлении в МНИОИ им. П.А. Герцена пациент предъявляет жалобы на редкий приступообразный кашель со скудной слизистой мокротой, чувство слабости. Больной курит около 30 лет, стаж курения больного составляет более 35 пачка/лет. Из сопутствующей патологии у больного имеется ХОБЛ, пневмосклероз, хронический бронхит курильщика, дыхательная недостаточность II степени, атеросклероз аорты, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь. На основании исследования функции внешнего дыхания и жизненной емкости легких (ЖЕЛ), были выявлены значительные рестриктивные и умеренные обструктивные нарушения функции внешнего дыхания (ЖЕЛ 62%, ОФВ₁ 63%). Других значимых нарушений функции органов и систем в соответствии с результатами инструментальных и лабораторных исследований не обнаружено. Абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству не выявлено. Аллергических реакций на лекарственные и рентгеноконтрастные препараты нет. Учитывая малые размеры, расположение образования в паренхиме легкого и нарушения со стороны функции внешнего дыхания, рентгенологическая семиотика указывала на злокачественный процесс. Трансторакальная пункция была сопряжена с высоким риском осложнений, и пациенту было предложено хирургическое лечение в объеме анатомической верхнезональной сегментарной резекции левого легкого с медиастинальной лимфаденэктомией.

Для определения бронхиальной и сосудистой архитектоники верхнезональных сегментов левого легкого больному была выполнена 3D-КТ реконструкция сосудов и бронхов левого легкого. Выявлены артерия II сегмента, выходящая в типичном месте, а также артерия I и III сегмента, выходящая единым стволом в типичном месте. Дополнительных артерий, выходящих от смежных сегментов не обнаружено (рис. 2 на цвет. вклейке).

Рис. 2. 3D-реконструкция сегментарной анатомии сосудов и бронхов левого легкого.

a — V1+2a–c; b — V3c; c — V3b; d — A1+2c; e — B1+2+3; f — A1+2a+b, A3; g — опухоль.

05.04.13 выполнено хирургическое лечение в объеме анатомической верхнезональной сегментарной резекции левого легкого с медиастинальной лимфаденэктомией.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Плановое гистологическое исследование

Описание макропрепарата: фрагмент ткани легкого размером 13×5×2 см с участками сегментарных бронхов длиной до 0,5 см. На разрезе, в толще ткани легкого узел серого цвета мягкоэластической консистенции без четких границ размером 1×1,5×1,5 см. На остальном протяжении ткань легкого воздушная, серо-розового цвета.

Описание микропрепарата (рис. 3 на цвет. вклейке): на фоне очаговой хронической пневмонии с лимфогистиоцитарной инфильтрацией альвеол, участками дистелектаза и склероза очаг диаметром 15 мм высокодифференцированной аденокарциномы (бронхиолоальвеолярный рак), муцинозный тип с периваскулярным ростом. В крае резекции бронха опухолевого роста не установлено. В бронхопульмональных, корневых и средостенных лимфатических узлах метастазов не выявлено.

Рис. 3. Муцинозная аденокарцинома легкого.

Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

Больной регулярно наблюдался у онколога по месту жительства, при очередном контрольном обследовании органов и систем, включая КТ грудной клетки в январе 2023 г. (через 10 лет после хирургического лечения), признаков прогрессирования опухолевого процесса не выявлено. Состояние пациента удовлетворительное, ECOG 1. Резервы кардиореспираторной системы удовлетворительные, ОФВ₁ 62%, ЖЕЛ 57%. Болевой синдром отсутствует.

Обсуждение

В течение длительного периода времени лобэктомия считалась золотым стандартом хирургического лечения НМРЛ I стадии [7]. Значительный прогресс в технологии визуализации привел к увеличению выявления небольших опухолей легких до 2 см в диаметре. В связи с этим анатомическая сегментарная резекция стала альтернативой лобэктомии у специально отобранной группы больных с ранней стадией НМРЛ [8]. Анатомическая сегментарная резекция демонстрирует потенциальные преимущества, такие как более благоприятное течение послеоперационного периода и сохранение большего количества легочной ткани. Тем не менее влияние анатомической сегментарной резекции на долгосрочную выживаемость остается предметом споров.

Последние достижения в понимании биологии аденокарциномы легкого, а также внедрение новой классификации аденокарциномы и усовершенствованных методов предоперационной диагностики и стадирования вызвали необходимость всестороннего изучения роли анатомической сегментарной резекции как варианта хирургического лечения НМРЛ диаметром до 2 см (стадии IA1-A2). В частности, результаты трех рандомизированных многоцентровых исследований с участием 1106 пациентов в Японии (JCOG0802/WJOG4607L) [9], 803 в Австралии, Канаде и США (CALGB/Alliance 140503) [10] и 107 в Германии, Швейцарии и Австрии (DRKS 00004897) [11] наряду с масштабными метаанализами [12—14] показали, что не существует статистически значимых различий в возникновении осложнений, а также безрецидивной выживаемости пациентов, перенесших анатомическую сегментарную резекцию и лобэктомию: от 13,2 до 27,4%; от 77,1 до 86,4% соответственно.

Сегментэктомия — органосохраняющий метод хирургического лечения больных ранними формами рака легкого. Методика 3D-реконструкции сосудистой и бронхиальной архитектоники сегментов легкого наиболее информативна для навигации и планирования хирургического лечения в объеме анатомической сегментарной резекции, на этапе предоперационной подготовки у пациентов с периферическими объемными образованиями легкого [15].

Заключение

Таким образом, данный клинический пример подчеркивает целесообразность выбора анатомической сегментарной резекции при лечении раннего периферического немелкоклеточного рака легкого. Объем функционально щадящей операции направлен на сохранение как можно большего количества непораженных сегментов, что обеспечивает сохранность большей части легочной ткани. Такой подход становится особенно важным для пациентов, имеющих сопутствующие заболевания и нарушения со стороны функции внешнего дыхания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.