Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Хубутия М.Ш.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Ярцев П.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Рогаль М.Л.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

Лебедев А.Г.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

 Раскатова Е.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Использование биологического имплантата при гернио­пластике

Авторы:

Хубутия М.Ш., Ярцев П.А., Рогаль М.Л., Лебедев А.Г.,  Раскатова Е.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4): 9‑12

Просмотров: 412

Загрузок: 10

Как цитировать:

Хубутия М.Ш., Ярцев П.А., Рогаль М.Л., Лебедев А.Г.,  Раскатова Е.В. Использование биологического имплантата при гернио­пластике. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4):9‑12.
Khubutiia MSh, Yartsev PA, Rogal' ML, Lebedev AG,  Raskatova EV. Biological implants for hernioplasty. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(4):9‑12. (In Russ.).

?>

Введение

Появление синтетических материалов сделало переворот в герниологии, позволив использовать ненатяжные методы герниопластики и снизить количество рецидивов при послеоперационных вентральных грыжах до 5% [1, 3]. Однако многолетнее использование синтетических материалов обозначило и новые осложнения, ранее не отмечавшиеся при герниопластике, к ним относятся [8, 9, 21]:

1) миграция синтетического имплантата (СИ) в брюшную полость;

2) спаечная кишечная непроходимость при адгезии кишки и СИ;

3) образование свищей в результате пролежня стенки кишки СИ;

4) образование сером в области расположения СИ;

5) инфицирование СИ.

Миграция СИ происходит при дегенеративно-дистрофических изменениях тканей передней брюшной стенки, особенно при их натяжении [3, 18, 20].

Причиной формирования спаечного процесса и кишечных свищей является неправильная техника выполнения операции (непосредственный контакт СИ с органами брюшной полости или фиксация СИ с формированием складок и изгибов, пролабирование последнего в брюшную полость) [1, 3, 4, 14].

Чаще всего причиной серомы является соприкосновение СИ с подкожной клетчаткой, что связано с неспецифической воспалительной реакцией на СИ [1-3]. Наличие в ближайшем послеоперационном периоде пространства между СИ и прилегающими к нему тканями приводит к скоплению в ряде наблюдений значительного количества экссудата, что требует пункции или дренирования [1, 2, 4].

Предрасполагающим фактором нагноения после герниопластики с использованием СИ является персистенция «дремлющей» микрофлоры в области рубцово-измененных краев грыжевых ворот и лигатурных свищей [2-4, 6, 8]. Иссечение краев дефекта грыжевых ворот решает эту проблему, однако приводит к образованию большего дефекта и натяжения при пластике [3].

Для уменьшения числа этих осложнений было предложено использовать биологические имплантаты (БИ), способные длительное время сохранять свои физические свойства в условиях организма больного, постепенно замещаясь его тканями [5, 7, 10]. Одним из наиболее часто используемых БИ (ксеногенная брюшина, ксеногенная и аллогенная фасция, ксеногенный перикард, аутокожа) является консервированная аллогенная твердая мозговая оболочка (ТМО) [5, 7, 16, 19, 20]. Важными особенностями ТМО являются ее низкая иммунобиологическая активность и антиадгезивные свойства [5, 7, 16, 19, 22], поэтому даже при соприкосновении с органами брюшной полости ТМО не вызывает спаечного процесса [5, 7, 19]. Также, по данным В.И. Зяблова и К.Д. Тоскина [5], использование ТМО в условиях инфекции не сопровождается расплавлением и отторжением трансплантата. К сожалению, несмотря на столь важные при герниопластике антиадгезивные свойства ТМО и ее устойчивость к инфекции, частота рецидивов грыж при использовании БИ достигает 50%, что, по-видимому, связано с недостаточной прочностью ТМО [19].

Нашей целью была разработка новых комбинированных методов герниопластики с использованием как синтетических, так и биологических имплантатов.

Материал и методы

В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2006 по 2010 г. оперированы 286 больных с послеоперационными вентральными грыжами. Комбинированная герниопластика выполнена 12 больным (мужчин было 5, женщин - 7). Возраст больных от 22 до 89 лет (средний возраст 56,2±1 год). В соответствии с классификацией SWR (Chevrel, 1999 г.), больные распределены следующим образом: со срединной грыжей (М) - 11, с боковой грыжей (L) - 1. Величина грыжевых ворот составила: до 5 см (W1) - у 2 больных, до 10 см (W2) - у 4, до 15 см (W3) - у 2, более 15 см (W4) - у 4 больных. По частоте рецидива: R1 - 6, R2 - 5, R3 - 1.

Для сравнения результатов комбинированной герниопластики отобраны 20 больных, сопоставимых по возрасту, полу, локализации и размеру грыжевых выпячиваний, которым была выполнена реконструкция передней брюшной стенки с использованием СИ, в том числе со срединной грыжей (М) 18, с боковой грыжей (L) - 2. Величина грыжевых ворот составила: до 5 см (W1) - у 4 больных, дo 10 см (W2) - у 7, до 15 см (W3) - у 8, более 15 см (W4) - у 1 больного. По частоте рецидива: R1 - 16, R2 - 3, R3 - 1.

Ультразвуковой контроль осуществляли в В-режиме и в режиме цветового допплеровского картирования с построением 3D-изображения с применением Sie-Scape, линейными датчиками 5-10 МГц и конвексными датчиками 2-5 МГц на 3, 5 и 8-е сутки послеоперационного периода.

Внутрибрюшное давление (ВБД) измеряли методом, предложенным Halm в 1974 г. [21]. В мочевой пузырь через заранее установленный катетер Фоллея с раздутым баллоном вводили 80-100 мл физиологического раствора через шприц Жане (обычно через дополнительный, аспирациониый порт катетера). Затем катетер перекрывали зажимом дистальнее места измерения и к нему с помощью тройника присоединяли обычную систему от капельницы. За нулевую отметку принимали верхний край лонного сочленения. Мониторинг ВБД проводили до 2 сут послеоперационного периода.

Результаты и обсуждение

Комбинированный метод герниопластики[1] с использованием СИ и ТМО в качестве дополнительного протезирующего материала при анатомическом дефиците тканей передней брюшной стенки применен у 5 больных, в том числе ТМО размещалась в позиции, позволяющей исключить контакт СИ с органами брюшной полости, у 2 ТМО предупреждала контакт СИ с подкожной клетчаткой. Метод реализовали следующим образом (рис. 1).

Рисунок 1. Схема реконструкции передней брюшной стенки. 1 - прямая мышца живота; 2 - передний листок апоневроза; 3 - задний листок апоневроза; 4 - ТМО; 5 - СИ.
При открытой операции после выделения грыжевых ворот иссекали грыжевой мешок, вскрывали влагалище прямых мышц живота, после чего ТМО подшивали к заднему листку влагалища прямых мышц живота с двух сторон непрерывным швом (рис. 2, а).
Рисунок 2. Интраоперационные фотографии. Этапы реконструкции передней брюшной стенки. а: 1 - ТМО, 2 - задний листок апоневроза прямых мышц живота, 3 - прямые мышцы живота.
При этом происходит отграничение брюшной полости от СИ при полном отсутствии натяжения тканей. Далее по всему периметру мобилизованного ретромышечного пространства укладывали СИ без натяжения и сморщивания и фиксировали непрерывным обметочным швом к заднему листку апоневроза по периферии (рис. 2, б).
Рисунок 2. Интраоперационные фотографии. Этапы реконструкции передней брюшной стенки. б: 1 - СИ поверх ТМО, 2 - прямые мышцы живота.
Надсеточное пространство дренировали по Редону. Аналогично ТМО подшивали к переднему листку апоневроза прямых мышц живота, предупреждая контакт СИ с подкожной клетчаткой.

Субфебрильная температурная реакция отмечена у одного больного в течение 7 сут с умеренным лейкоцитозом. В одном наблюдении имела место субкомпенсированная дыхательная недостаточность, купированная консервативными мероприятиями. Раны зажили первичным натяжением у всех оперированных больных. При наблюдении за пациентами в течение 10 мес рецидива послеоперационной грыжи, а также развития спаечного процесса в брюшной полости (клинически и по данным УЗИ) не выявлено.

При анализе результатов использования комбинированных методов герниопластики отмечено достоверное снижение ВБД (р≥0,05); после операции в этой группе больных оно составило в среднем 4,9 мм вод.ст., в контрольной группе при использовании только СИ - в среднем 10,1 мм вод.ст. В первые сутки после операции среднее значение ВБД в основной группе составило 5,4 мм вод.ст., в группе сравнения - 10,8 мм вод.ст. Данная тенденция при мониторинге ВБД прослеживалась и на 2-е сутки послеоперационного периода: среднее его значение в основной группе было 4,5 мм вод.ст., в группе сравнения - 9,1 мм вод.ст. Это соответствовало более раннему разрешению послеоперационного пареза кишечника: в основной группе - в среднем через 1,2 сут, в группе сравнения - через 2,4 сут.

Лапароскопическую комбинированную герниопластику[2] выполнили 7 больным, грыжевой мешок не удаляли, СИ размещали с «нахлестом» по краям грыжевых ворот (2-4 см). Имплантаты фиксировали металлическими скобами эндогерниостеплером Auto Suture 11 мм. БИ размещали в позиции, позволяющей полностью изолировать СИ от контакта с органами брюшной полости с перекрытием края не менее 2 см (рис. 3).

Рисунок 3. Интраоперационная фотография. Лапароскопическая герниопластика. 1 - фиксация СИ эндогерниостеплером; 2 - фиксация ТМО поверх СИ.
Для фиксации БИ предпочтительно использовать эндогерниостеплер с рассасывающимися скрепками Absorbatack 5 мм. Надсеточное пространство (грыжевой мешок) дренировали через дополнительный прокол под контролем лапароскопа. Ультразвуковой мониторинг осуществляли на 3, 5, 8-е сутки после операции.

Осложненный послеоперационный период отмечен у одного больного 38 лет с диагнозом ПОВГ. На основании данных УЗИ выявлено скопление жидкости в надсеточном пространстве (грыжевой мешок), что потребовало пункции и аспирации серомы объемом 55 мл (рис. 4).

Рисунок 4. Ультразвуковое исследование мягких тканей передней брюшной стенки. Стрелкой указана жидкостная зона между СИ и ТМО.
Образование жидкостной зоны между ТМО и CИ обусловлено воспалительной реакцией на СИ. Проанализировав это наблюдение, считаем необходимым дренирование надсеточного пространства или полости грыжевого мешка и перфорацию ТМО (диаметр перфоративных отверстий 5 мм) через каждые 3 см, что позволит в дальнейшем избежать скопления жидкости. При наблюдении за пациентами в течение года рецидива послеоперационной грыжи не выявлено.

Метод дает возможность использовать внутрибрюшную фиксацию СИ, значительно упрощающую технику операции. Немаловажным является и то, что БИ, применяемые для герниопластики, имеют более низкую стоимость производства по сравнению с СИ (по данным НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, примерно в 20 раз) (для сравнения, ТМО порядка 1500 руб., тогда как СИ с антиадгезивным покрытием, например, Parietextm в 20 раз дороже).

Таким образом, использование твердой мозговой оболочки при герниопластике позволяет предотвратить натяжение тканей при формировании задней и передней стенок влагалища прямых мышц живота. При комбинированном использовании синтетического имплантата и твердой мозговой оболочки синтетический имплантат принимает на себя механическую нагрузку и предотвращает рецидив. Отграничение синтетического имплантата от брюшной полости и подкожной клетчатки происходит за счет твердой мозговой оболочки.

[1]Заявка на изобретение №2010124141 от 16.06.10.

[2]Заявка на изобретение №2010125351 от 22.06.10

Литература

  1. Адамян А.А., Гогия Б.Ш., Величенко Р.Э. Ошибки и осложнения после хирургической коррекции деформаций передней брюшной стенки. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 1998; 1: 14-20.
  2. Андреев С.Д., Адамян А.А., Усенов Д.А. Хирургическое лечение послеоперационных грыж в условиях инфицирования. Хирургия 1991; 5: 82-86.
  3. Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Алексеев А.К. и др. Новые технологии в хирургическом лечении срединных вентральных грыж. Трудный пациент 2005; 10-11.
  4. Жебровский В.В., Мохаммед Том Эльбашир Хирургия грыж живота и эвентраций. Симферополь: Бизнес-Информ 2002; 440.
  5. Зяблов В.И., Тоскин К.Д. Применение твердой мозговой оболочки для пластики послеоперационных грыж. Хирургия 1975; 7: 109-110.
  6. Кочнев О.С., Измайлов С.Г., Федоров Р.В. Определение антимикробной активности отделяемого для оценки заживления раны. Хирургия 1993; 11: 19-23.
  7. Месхия А.А. Изучение иммунологической реакции организма реципиента при гомотрансплантации твердой мозговой оболочки, консервированной холодом. Вопр нейрохир 1971; 5: 58-60.
  8. Славин Л.Е., Замалеев А.З., Коновалова О.А. и др. Влияние способа аллопластики на результаты лечения послеоперационных вентральных грыж. Вестн герниол. М 2006; II: 171-176.
  9. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. Герниология 2004; 1: 5-10.
  10. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Пластическая хирургия сложных дефектов брюшной стенки. Киев: Здоровья 1982; 13-20.
  11. Федоров И.В., Славин Л.Е., Кочнев А.В. Серома как осложнение хирургии грыж живота. Вестн герниолог 2: 195-198.
  12. Diaz J.J., Gray B.W., Dobson J.M., Grogan E.L. Repair of giant abdominal hernias: does the type of prosthesis matter? Am Surg 2004; 70: 5: 396-401; discussion 401-402.
  13. Druan M.L. et al. Repair of abdominal wall defects by intraperitoneal implantation of polytetrafluoroethylene (Teflon*) mesh. In: Bendavid R. et. al. (eds). Abdominal wall hernias: principles and management. New York, Springer-Verlag 2001; 262-265.
  14. Felix E., Scott S., Crafton B. et al. Causes of recurrence after laparoscopic hernioplasty (A multicenter study). Surg Endosc 1998; 12: 3: 226-231.
  15. Felix E.L., Michas С.А., Gonzalez M.H. Laparoscopic hernioplasty. TAPP vs ТЕР. Surg Endosc 1995; 9: 984-989.
  16. Flemming M. Plastic repair of herniation of abdominal incisions with homologous dura. Bruns Beitr Klinischen Chir 1963; 206: 357-365.
  17. Klein L., Mericka P., Pinter L. Use of dura mater allografts in operations of abdominal wall hernias. Beitr Orthop Traumatol 1990; 37: 9: 499-503.
  18. Knor I.L., Harman P.K., Nolan S.P. The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration. Ann Surg 1984; 199: 1: 28-30.
  19. Mason M., Raaf J. Use of Homologous Dura Mater in the Repair of Hernias. Arch Surg 1961; 82: 6: 856-862.
  20. Root M., Lockhart J.L., Vorstman A. et al. Long-term followup with the use of lyophilized dura mater for abdominal wall closure in children: report of 3 cases. Urol 1992; 148: 3: 858-860.
  21. Soler M., Verhaeghe P.J., Stoppa R. Polyester (Dacron®) mesh. In: Bendavid R. et.al. (eds). Abdominal wall hernias: principles and management. New York, Springer-Verlag 2001; 266-271.
  22. Weber К.A. On the use of lyophilized dura in surgery. Zentralbl Chir 1966; 91: 18: 682-689.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail