Появление синтетических материалов сделало переворот в герниологии, позволив использовать ненатяжные методы герниопластики и снизить количество рецидивов при послеоперационных вентральных грыжах до 5% [1, 3]. Однако многолетнее использование синтетических материалов обозначило и новые осложнения, ранее не отмечавшиеся при герниопластике, к ним относятся [8, 9, 21]:

1) миграция синтетического имплантата (СИ) в брюшную полость;

2) спаечная кишечная непроходимость при адгезии кишки и СИ;

3) образование свищей в результате пролежня стенки кишки СИ;

4) образование сером в области расположения СИ;

5) инфицирование СИ.

Миграция СИ происходит при дегенеративно-дистрофических изменениях тканей передней брюшной стенки, особенно при их натяжении [3, 18, 20].

Причиной формирования спаечного процесса и кишечных свищей является неправильная техника выполнения операции (непосредственный контакт СИ с органами брюшной полости или фиксация СИ с формированием складок и изгибов, пролабирование последнего в брюшную полость) [1, 3, 4, 14].

Чаще всего причиной серомы является соприкосновение СИ с подкожной клетчаткой, что связано с неспецифической воспалительной реакцией на СИ [1-3]. Наличие в ближайшем послеоперационном периоде пространства между СИ и прилегающими к нему тканями приводит к скоплению в ряде наблюдений значительного количества экссудата, что требует пункции или дренирования [1, 2, 4].

Предрасполагающим фактором нагноения после герниопластики с использованием СИ является персистенция «дремлющей» микрофлоры в области рубцово-измененных краев грыжевых ворот и лигатурных свищей [2-4, 6, 8]. Иссечение краев дефекта грыжевых ворот решает эту проблему, однако приводит к образованию большего дефекта и натяжения при пластике [3].

Для уменьшения числа этих осложнений было предложено использовать биологические имплантаты (БИ), способные длительное время сохранять свои физические свойства в условиях организма больного, постепенно замещаясь его тканями [5, 7, 10]. Одним из наиболее часто используемых БИ (ксеногенная брюшина, ксеногенная и аллогенная фасция, ксеногенный перикард, аутокожа) является консервированная аллогенная твердая мозговая оболочка (ТМО) [5, 7, 16, 19, 20]. Важными особенностями ТМО являются ее низкая иммунобиологическая активность и антиадгезивные свойства [5, 7, 16, 19, 22], поэтому даже при соприкосновении с органами брюшной полости ТМО не вызывает спаечного процесса [5, 7, 19]. Также, по данным В.И. Зяблова и К.Д. Тоскина [5], использование ТМО в условиях инфекции не сопровождается расплавлением и отторжением трансплантата. К сожалению, несмотря на столь важные при герниопластике антиадгезивные свойства ТМО и ее устойчивость к инфекции, частота рецидивов грыж при использовании БИ достигает 50%, что, по-видимому, связано с недостаточной прочностью ТМО [19].

Нашей целью была разработка новых комбинированных методов герниопластики с использованием как синтетических, так и биологических имплантатов.

В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 2006 по 2010 г. оперированы 286 больных с послеоперационными вентральными грыжами. Комбинированная герниопластика выполнена 12 больным (мужчин было 5, женщин - 7). Возраст больных от 22 до 89 лет (средний возраст 56,2±1 год). В соответствии с классификацией SWR (Chevrel, 1999 г.), больные распределены следующим образом: со срединной грыжей (М) - 11, с боковой грыжей (L) - 1. Величина грыжевых ворот составила: до 5 см (W₁) - у 2 больных, до 10 см (W₂) - у 4, до 15 см (W₃) - у 2, более 15 см (W₄) - у 4 больных. По частоте рецидива: R₁ - 6, R₂ - 5, R₃ - 1.

Для сравнения результатов комбинированной герниопластики отобраны 20 больных, сопоставимых по возрасту, полу, локализации и размеру грыжевых выпячиваний, которым была выполнена реконструкция передней брюшной стенки с использованием СИ, в том числе со срединной грыжей (М) 18, с боковой грыжей (L) - 2. Величина грыжевых ворот составила: до 5 см (W₁) - у 4 больных, дo 10 см (W₂) - у 7, до 15 см (W₃) - у 8, более 15 см (W₄) - у 1 больного. По частоте рецидива: R₁ - 16, R₂ - 3, R₃ - 1.

Ультразвуковой контроль осуществляли в В-режиме и в режиме цветового допплеровского картирования с построением 3D-изображения с применением Sie-Scape, линейными датчиками 5-10 МГц и конвексными датчиками 2-5 МГц на 3, 5 и 8-е сутки послеоперационного периода.

Внутрибрюшное давление (ВБД) измеряли методом, предложенным Halm в 1974 г. [21]. В мочевой пузырь через заранее установленный катетер Фоллея с раздутым баллоном вводили 80-100 мл физиологического раствора через шприц Жане (обычно через дополнительный, аспирациониый порт катетера). Затем катетер перекрывали зажимом дистальнее места измерения и к нему с помощью тройника присоединяли обычную систему от капельницы. За нулевую отметку принимали верхний край лонного сочленения. Мониторинг ВБД проводили до 2 сут послеоперационного периода.

Комбинированный метод герниопластики^[1] с использованием СИ и ТМО в качестве дополнительного протезирующего материала при анатомическом дефиците тканей передней брюшной стенки применен у 5 больных, в том числе ТМО размещалась в позиции, позволяющей исключить контакт СИ с органами брюшной полости, у 2 ТМО предупреждала контакт СИ с подкожной клетчаткой. Метод реализовали следующим образом (рис. 1).

Субфебрильная температурная реакция отмечена у одного больного в течение 7 сут с умеренным лейкоцитозом. В одном наблюдении имела место субкомпенсированная дыхательная недостаточность, купированная консервативными мероприятиями. Раны зажили первичным натяжением у всех оперированных больных. При наблюдении за пациентами в течение 10 мес рецидива послеоперационной грыжи, а также развития спаечного процесса в брюшной полости (клинически и по данным УЗИ) не выявлено.

При анализе результатов использования комбинированных методов герниопластики отмечено достоверное снижение ВБД (р≥0,05); после операции в этой группе больных оно составило в среднем 4,9 мм вод.ст., в контрольной группе при использовании только СИ - в среднем 10,1 мм вод.ст. В первые сутки после операции среднее значение ВБД в основной группе составило 5,4 мм вод.ст., в группе сравнения - 10,8 мм вод.ст. Данная тенденция при мониторинге ВБД прослеживалась и на 2-е сутки послеоперационного периода: среднее его значение в основной группе было 4,5 мм вод.ст., в группе сравнения - 9,1 мм вод.ст. Это соответствовало более раннему разрешению послеоперационного пареза кишечника: в основной группе - в среднем через 1,2 сут, в группе сравнения - через 2,4 сут.

Лапароскопическую комбинированную герниопластику^[2] выполнили 7 больным, грыжевой мешок не удаляли, СИ размещали с «нахлестом» по краям грыжевых ворот (2-4 см). Имплантаты фиксировали металлическими скобами эндогерниостеплером Auto Suture 11 мм. БИ размещали в позиции, позволяющей полностью изолировать СИ от контакта с органами брюшной полости с перекрытием края не менее 2 см (рис. 3).

Осложненный послеоперационный период отмечен у одного больного 38 лет с диагнозом ПОВГ. На основании данных УЗИ выявлено скопление жидкости в надсеточном пространстве (грыжевой мешок), что потребовало пункции и аспирации серомы объемом 55 мл (рис. 4).

Метод дает возможность использовать внутрибрюшную фиксацию СИ, значительно упрощающую технику операции. Немаловажным является и то, что БИ, применяемые для герниопластики, имеют более низкую стоимость производства по сравнению с СИ (по данным НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, примерно в 20 раз) (для сравнения, ТМО порядка 1500 руб., тогда как СИ с антиадгезивным покрытием, например, Parietex^tm в 20 раз дороже).

Таким образом, использование твердой мозговой оболочки при герниопластике позволяет предотвратить натяжение тканей при формировании задней и передней стенок влагалища прямых мышц живота. При комбинированном использовании синтетического имплантата и твердой мозговой оболочки синтетический имплантат принимает на себя механическую нагрузку и предотвращает рецидив. Отграничение синтетического имплантата от брюшной полости и подкожной клетчатки происходит за счет твердой мозговой оболочки.