Введение

Активное внедрение эндовидеохирургиии в диагностику и лечение различной патологии позволило получить новые данные о прижизненной лапароскопической анатомии органов брюшной полости [1]. Имеется целый ряд работ, посвященных лапароскопической анатомии различных органов, областей, зон. Так, описаны лапароскопическая анатомия печени, гепатобилиарной зоны [2, 3], таза [4, 5].

Многие авторы уделяют особое внимание деталям визуализации, вариантной лапароскопической анатомии. В работах Ю.С. Баталовой и соавт. (2016) [6] изучена лапароскопическая анатомия гепатобилиарной зоны и доказано, что для лучшей визуализации органов верхнего этажа брюшной полости угол введения лапароскопа по отношению к передней брюшной стенке должен составлять 33—47°. М.А. Аксельров и соавт. (2020) [7] описывают 5 типов визуальной структуры внутреннего пахового кольца при лапароскопическом лечении паховых грыж. Данные о лапароскопической анатомии простаты и окружающих ее тканях находят отражение в работах А.Д. Кочкина и соавт. (2017) [8]. Описаны варианты аномалий желчного пузыря, желчных протоков, аномалий артериальных ветвей при изучении лапароскопической анатомии треугольника Кало [9].

Одной из фундаментальных работ по лапароскопической анатомии является монография А. Киршняка и соавт. «Эндоскопическая хирургическая анатомия» [10], в которой описана нормальная лапароскопическая анатомия пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) и приемы препарирования и выделения ножек диафрагмы. Детальные анатомические и лапароскопические сведения о пищеводе, желудке, диафрагме и других органах, а также анатомических образованиях верхнего этажа брюшной полости представили G. Kuster и F. Innocenti [11]. В статье рассматриваются вопросы лапароскопического подхода к ПОД, обращается внимание на возможность повреждения плевры и других структур средостения. При этом нет сведений о лапароскопической анатомии при разных видах грыж, а также о хирургически значимых структурах этой зоны.

Среди взрослого населения Земли распространенность грыжи пищеводного отверстия (ГПОД) составляют 21—47%, а в пожилом возрасте такая патология наблюдается у 50% пациентов [12, 13]. В настоящее время лапароскопический метод коррекции при ГПОД является основным и предпочтительным. Как и любые другие хирургические вмешательства, лапароскопические методики несут риск возникновения нежелательных последствий. По данным мировой статистики, их частота может достигать 17% [14, 15].

Отсутствие детальных сведений о лапароскопической анатомии пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) при ГПОД, значительная вариабельность расположения структур при этой патологии, наличие осложнений во время и после лапароскопических вмешательств и побудило нас провести исследование в этом направлении.

Цель исследования — изучение и анализ вариантной анатомии ПЖП при лапароскопическом лечении пациентов с ГПОД и выделение хирургически значимых анатомических образований.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ видеозаписей лапароскопического лечения пациентов с ГПОД I—IV типов, выполненных в хирургических отделениях ГАУЗ «ГКБ им. Н.И. Пирогова» г. Оренбурга за период с 2018 по 2022 г. Анализ видеоматериалов проводили с помощью векторного графического редактора CorelDRAW Graphics Suite 2019 for Windows, опираясь на известные размеры лапароскопических инструментов, а также используя лапароскопическую линейку. Изучены видеозаписи оперативного лечения 100 пациентов в возрасте от 23 до 74 лет (средний возраст 55,0±10,9 года), из них 61 (61%) женщина и 39 (39%) мужчин. Пациентов с I типом было 48%, со II типом — 10%, с III типом — 31%, с IV типом — 11%. Кроме того изучали распределение ГПОД по площади ПОД с использованием формулы F.A. Granderath (2007) [16].

Вмешательства выполняли в специализированной операционной, оснащенной трехчиповой эндоскопической видеосистемой высокого разрешения Image 1s с помощью набора лапароскопических инструментов.

Проводили топографо-анатомический анализ следующих анатомических структур: диаметр абдоминального отдела пищевода, размеры ПОД, диаметр ножек диафрагмы, длина печеночно-диафрагмальной и желудочно-селезеночной связок, наличие и диаметр добавочной левой печеночной артерии (дЛПА), а также строение ветвей блуждающего нерва на уровне абдоминального отдела пищевода.

Для изучения перечисленных структур в брюшную полость устанавливали оптический порт, через который вводили видеолапароскоп и выполняли обзорную диагностическую лапароскопию органов брюшной полости. Под визуальным контролем видеолапароскопа устанавливали дополнительные порты с манипуляторами в типичных местах.

С помощью печеночного ретрактора, введенного через порт в эпигастральной области, для наилучшей визуализации области ПЖП отводили левую долю печени вверх. В большинстве случаев для этого применяли ложку-манипулятор Чугунова, установленную противоположным гладким окончанием, что позволяло выполнять атравматическую ретракцию печени и использовать ее в качестве манипулятора. Указанная манипуляция позволяла оценивать состояние желудка, область ПОД, выраженность диастаза ножек диафрагмы, а также содержимое грыжевого мешка.

Полученные результаты в ходе исследования были обработаны с помощью пакетного программного обеспечения Microsoft Office Excel 2018 и Statistica 10.0. Среди количественных переменных выполняли расчет среднего значения (M) и стандартного отклонения (m), вычисление максимального и минимального значения, а также коэффициента вариации (V).

Результаты и обсуждение

При выполнении обзорной лапароскопии верхнего этажа брюшной полости оценивали печеночно-диафрагмальную связку. Измеряли ее длину по средней линии связки, ширину связки при измерении не учитывали. Полученные результаты позволили сделать вывод о широкой топографо-анатомической вариабельности строения указанной связки. Длина связки находилась в диапазоне от 13,5 до 76,7 мм, средняя длина — 37,2±11,1 мм. Пример измерения длины печеночно-диафрагмальной связки представлен на рис. 1 на цв. вклейке.

Рис. 1. Измерение печеночно-диафрагмальной связки (стрелка).

После этого отводили левую долю печени с визуализацией малого сальника и пищеводного отверстия диафрагмы. На начальных этапах мобилизации элементов ПЖП проводили тщательный осмотр малого сальника, нередко при его рассечении обнаруживали дЛПА, отходящую от левой желудочной артерии. Этот сосуд может стать источником инраоперационного кровотечения. В нашем исследовании дЛПА определялась у 23 (23%) пациентов. Диаметр данной артерии варьировал от 2,3 до 8,0 мм, а средний диаметр составил 4,8±2,1 мм. Во всех случаях рассечение малого сальника выполняли с сохранением артерии (рис. 2 на цв. вклейке). Следует отметить, что в 7 (7%) случаях имелось смещение добавочной левой печеночной артерии выше ПОД вместе с грыжевым содержимым (см. рис. 2 на цв. вклейке). Во всех случаях это наблюдалось при больших или гигантских грыжах по F.A. Granderath (2007).

Рис. 2. Добавочная левая печеночная артерия, пролабированная в грыжевой мешок (стрелка).

Во время следующего этапа оперативного вмешательства осуществляли пересечение париетальной брюшины по контуру ножек диафрагмы с последующим выделением и низведением в брюшную полость грыжевого мешка и ПЖП. В области ПЖП под визуальным контролем формировали ретроэзофагеальное окно, через которое устанавливали держалку для пищевода из полиамидной ленты (тесьма). Диаметр абдоминального отдела пищевода измеряли после полной его мобилизации при достаточной визуализации. В случае необходимости выполняли полипозиционный осмотр зоны вмешательства путем смены положения видеолапароскопа. Средний диаметр абдоминального отдела пищевода составил 22,6±2,4 мм, минимальный — 16,3 мм и максимальный — 29,1 мм. Лапароскопическая визуализация мобилизованного абдоминального отдела пищевода представлена на рис. 3 на цв. вклейке.

Рис. 3. Измерение размеров пищеводного отверстия диафрагмы и диаметра абдоминального отдела пищевода.

ЛДП — левая доля печени; П — пищевод; ЛН — левая ножка диафрагмы; ПН — правая ножка диафрагмы.

Кроме того, во время данного этапа лапароскопической операции хорошо визуализируется расширенное ПОД, ограниченное ее ножками. Выполняли измерение ширины и длины ПОД. Ширина соответствует максимальному поперечному расстоянию между ножками диафрагмы, а длина — максимальному продольному расстоянию между основанием ножек диафрагмы и вершиной ПОД. Полученные размеры ПОД колебались в широких пределах: ширина — от 26,1 до 49,3 мм (средняя — 34,5±3,9 мм), длина — от 29,8 до 56,1 мм (средняя — 41,8±4,8 мм). Наибольший размер ПОД отмечался при параэзофагеальных грыжах (см. рис. 3 на цв. вклейке).

Следует отметить, что наилучшая визуализация ножек диафрагмы достигалась после полной мобилизации абдоминального отдела пищевода, а именно на этапе диафрагмокрурорафии, так как на этом этапе лапароскоп перемещается на самое близкое расстояние от ножек диафрагмы, рядом с которыми находится иглодержатель известного диаметра. Пример измерения ножек диафрагмы представлен на рис. 4 на цв. вклейке. При измерении мышечных пучков ножек диафрагмы диаметр правой ножки составил 7,2±0,8 мм (от 5,7 до 10,8 мм), диаметр левой ножки — 8,3±0,9 мм (от 6,7 до 11,2 мм). Нами замечено, что в большинстве случаев диаметр правой ножки диафрагмы был меньше левой. Следует также отметить, что диаметр ножек диафрагмы зависел от размера грыжевых ворот. Как правило, при больших и гигантских ГПОД ножки диафрагмы были меньшего диаметра.

Рис. 4. Лапароскопическое ушивание ножек диафрагмы — крурорафия. (Стрелками указано место измерения диаметра ножек).

Кроме того, измеряли длину желудочно-селезеночной связки. Наилучшая ее визуализация наблюдалась на этапе мобилизации дна желудка, необходимой для создания фундопликационной манжеты. Длину связки измеряли в области верхнего полюса селезенки, так как в этом месте большая кривизна желудка наиболее плотно прилежит к селезенке и нередко содержит короткие желудочные сосуды. При короткой желудочно-селезеночной связке во время ее рассечения возможно повреждение селезенки и стенки желудка. Длина связки находились в диапазоне от 4,2 до 24,1 мм при среднем значении 13,7±3,7 мм. Пример измерения длины желудочно-селезеночной связки представлен на рис. 5 на цв. вклейке.

Рис. 5. Рассечение желудочно-селезеночной связки. (Стрелкой указано место измерения длины).

Оценку строения волокон блуждающего нерва осуществляли на уровне ПОД после мобилизации пищевода. Нередко на передней и задней поверхности абдоминального отдела пищевода определялось выраженное стволовое строение блуждающего нерва, образованное из волокон левой и правой сторон соответственно. В нашем исследовании блуждающий нерв имел стволовое строение у 57 (57%) пациентов. Во всех случаях мобилизацию пищевода выполняли с сохранением нервных стволов блуждающего нерва. Визуализация стволового строения блуждающего нерва представлена на рис. 6 на цв. вклейке.

Рис. 6. Задняя ветвь блуждающего нерва (стрелка).

При статистическом анализе морфометрических параметров по данным лапароскопической анатомии области ПЖП у пациентов с ГПОД была рассчитана вариативность признаков, которая составила от 10,6 до 29,7%. Это свидетельствует об однородности признаков, но при этом вариативность показателей является существенной. Полученные данные представлены в таблице.

Статистический анализ морфометрических параметров по данным лапароскопических вмешательств

Примечание. N — число наблюдений; M±m — среднее значение, где M — арифметическое среднее, m — стандартное отклонение, V — коэффициент вариации.

Таким образом, лапароскопическая визуализация области ПЖП с использованием эндоскопической видеосистемы высокого разрешения позволяет детально изучить органы и структуры данной зоны у пациентов с ГПОД во время оперативного лечения. Проведенный топографо-анатомический анализ показал значительную индивидуальную вариабельность органов и структур области ПЖП. Следует обратить внимание, что проведение морфометрического анализа органов и структур ПЖП возможно лишь после мобилизации абдоминального отдела пищевода, а также после выделения грыжевого мешка. Размерные характеристики пищевода и ПОД находятся в широком диапазоне значений, которые необходимо учитывать на этапе крурорафии. Состояние мышечных пучков ножек диафрагмы также может быть различным, они, как правило, имеют меньший диаметр при больших и гигантских грыжах, что тоже следует учитывать во время крурорафии. Описанные структуры и их морфометрические характеристики необходимо принимать во внимание для избежания рецидивов ГПОД. При наличии дЛПА нужно стремиться к ее сохранению во время оперативного вмешательства для предотвращения возможного некроза левой доли печени. Однако сохранение дЛПА значительно ограничивает мобильность ПЖП и, как следствие, затрудняет выполнение основных этапов хирургического лечения. При оценке блуждающего нерва в 57% случаев наблюдается стволовое строение, что нужно помнить во время оперативного вмешательства, чтобы предотвратить его пересечение и избежать стойкого послеоперационного гастропареза и пилороспазма. Длина желудочно-селезеночной связки в области верхнего полюса селезенки в большинстве случаев имеет невелика, что требует использования прецизионной техники и оборудования при мобилизации дна желудка. Короткая желудочно-селезеночная связка может служить причиной интраоперационного повреждения селезенки и стенки желудка.

Знания вариантной лапароскопической анатомии, по нашему мнению, являются крайне важными и смогут помочь практикующим врачам в планировании наиболее эффективного и безопасного хирургического метода лечения пациентов с ГПОД.

Заключение

Область пищеводно-желудочного перехода обладает значительной индивидуальной вариабельностью анатомических структур.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы приводит к еще более выраженным изменениям топографо-анатомических характеристик органов и структур пищеводно-желудочного перехода.

К наиболее значительным нарушениям анатомического взаимоотношения пищевода и диафрагмы приводят большие и гигантские грыжи.

Лапароскопическая визуализация области пищеводно-желудочного перехода с использованием эндоскопической видеосистемы высокого разрешения позволяет прижизненно детально изучить органы и структуры данной зоны при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Всестороннее понимание нормальной и измененной вариантной анатомии диафрагмы, пищевода и желудка позволит эффективно и безопасно выполнять лапароскопическое лечение пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Н. Лященко

Сбор и обработка материала — И.Н. Бородкин, Д.Б. Демин, Д.В. Савин

Статистическая обработка — А.В. Климов

Написание текста — Р.Р. Файзулина, И.Н. Бородкин

Редактирование — С.Н. Лященко

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.N. Lyashchenko

Data collection and processing — I.N. Borodkin, D.B. Demin, D.V. Savin

Statistical processing of the data — A.B. Klimov

Text writing — R.R. Fajzulina, I.N. Borodkin

Editing — S.N. Lyashchenko

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.