Введение
Число пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи (РСГТ) остается высоким и составляет внушительную долю больных оториноларингологических стационаров — до 8% по данным литературы [1—5]. РСГТ приводит к значительным изменениям анатомо-функциональной составляющей гортани и трахеи с разрастанием рубцовой ткани в просвете дыхательных путей, лизисом опорных хрящевых структур с потерей их каркасной функции и, как следствие, к хроническому канюленосительству.
Лечение пациентов с РСГТ зачастую длительное и многоэтапное [4—9]. При условии сформированного просвета гортани и трахеи с достаточной опорной функцией хрящевого каркаса переднебоковых отделов дыхательных путей при деканюляции и прохождении контрольного периода без трахеостомической трубки с герметично заклеенным трахеостомическим отверстием на заключительном этапе оперативного лечения, как правило, сохраняется трахеальный дефект. Необходимо его пластическое закрытие [7, 10].
При небольших линейных размерах трахеального дефекта, до 2—2,5 см, возможно пластическое его закрытие с использованием аутотканей [10]. При объемном трахеальном дефекте более 2 см создаются условия для западения и патологической флотации вновь сформированной передней трахеальной стенки, вследствие чего зачастую пациенты вновь получают этапное оперативное лечение с закрытием трахеального дефекта на 2/3 от первоначального размера с последующим прохождением контрольного периода, что удлиняет процесс реалибилитации [2, 3]. Использование твердой мозговой оболочки (ТМО) в качестве дополнительного укрепления передней трахеальной стенки при дефиците собственных мышечно-апоневротических тканей позволяет провести одномоментное пластическое закрытие трахеального дефекта, сократить количество этапов оперативного лечения и ускорить социальную и трудовую реабилитацию пациентов с РСГТ.
Цель исследования — оценить эффективность использования трансплантата ТМО с целью пластического закрытия трахеального дефекта у пациентов с РСГТ.
Материал и методы
Под динамическим амбулаторным наблюдением в отделе реконструктивной хирургии полых органов шеи ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ находились 20 пациентов (8 женщин и 12 мужчин) с РСГТ, который сформировался после продленной оро- и назотрахеальной интубации вследствие пневмонии, дорожно-транспортных происшествий с травмой гортани и трахеи. Из них 11 пациентам ранее было проведено оперативное лечение на гортани и трахее в ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, а 9 пациентов были прооперированы ранее в других учреждениях. Пациенты прошли этапное реконструктивно-пластическое оперативное лечение с иссечением рубцовой ткани в просвете дыхательных путей и восстановлением опорного каркаса гортани и трахеи с помощью аллотрансплантатов на основе реберного аллохряща. Общее количество проведенных этапов ларинготрахеопластики у одного пациента составляло от 1 до 3 и зависело от протяженности гортанно-трахеальной облитерации просвета и лизиса опорной хрящевой ткани, соматического статуса пациента. Возраст пациентов составил от 21 года до 54 лет, длительность заболевания — от 1 года до 5 лет. Пациенты проходили стандартное клинико-лабораторное обследование, включающее в себя обязательную мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) гортани и трахеи с трехмерной реконструкцией воздушного столба и хрящевой ткани, видеоэндоскопическое исследование гортани и трахеи.
Всем пациентам выполнено этапное протезирование гортанно-трахеального комплекса на Т-образной силиконовой трахеостомической трубке разного диаметра (11 мм и 13 мм соответственно женщинам и мужчинам) с последующим контрольным периодом без трахеостомической трубки с герметично заклеенным трахеостомическим отверстием. Время этапного протезирования составляло от 6 мес до 2 лет и зависело от количества этапов ларинготрахеопластики, протяженности рубцового стеноза гортани и трахеи до оперативного лечения, соматического статуса пациента.
В сторонних учреждениях прооперированы 9 пациентов из 20, где они также проходили амбулаторное наблюдение, что удлиняло период этапного протезирования на Т-образной трахеостомической трубке. Контрольный период без Т-образной трахеостомической трубки варьировал от 2 до 6 мес и у всех пациентов был удовлетворительным. Отмечался широкий просвет дыхательных путей на всем протяжении с сохранными структурами аллохрящевых трансплантатов, имплантированных на предыдущем этапе оперативного лечения. Сохранялся трахеальный дефект протяженностью более 2 см с дефицитом собственных мышечно-апоневротических тканей в этой области, вследствие чего существовал риск западения и патологического флотирования передней трахеальной стенки при полном закрытии трахеостомического дефекта.
Пациентам проведено пластическое закрытие трахеального дефекта с использованием ТМО (таблица, рис. 1). Трансплантат на основе ТМО (регистрационное удостоверение №ФСР 2008/02249 от 08.12.14) представляет собой биологическую мембрану, используемую в хирургии, нейрохирургии, травматологии, стоматологии, челюстно-лицевой хирургии. Трансплантат изготавливали из трупной твердой мозговой оболочки. Обработку ТМО начинали с тщательной механической очистки от тканей, имбибированных кровью. С использованием вначале 3% раствора перекиси водорода, а затем стерильной дистиллированной воды проводили отмывание ТМО от клеток крови. Далее ТМО укладывали на полипропиленовую сетку, фиксировали отдельными узловыми швами и лиофилизировали до остаточной влажности, не превышающей 10%. Стерилизацию ТМО выполняли гамма-лучами в дозе 15 кГр. После контроля стерильности трансплантат ТМО передавали для клинического использования. Аллотрансплантат из ТМО химически и биологически инертен к тканям реципиента, стимулирует неоангиогенез и прорастание имплантационного материала окружающими тканями с замещением его грубоволокнистой фиброзной тканью, способной выполнять опорную функцию (рис. 2).
Размеры трахеального дефекта
| Размеры трахеального дефекта, см | Пациенты (n=20) |
| 2×2 | 2 (10,0) |
| 2,3×2,2 | 1 (5,0) |
| 2,5×2 | 3 (15,0) |
| 3×2,2 | 1 (5,0) |
| 3,2×2,7 | 1 (5,0) |
| 2,7×3 | 2 (10,0) |
| 2,5×2,7 | 1 (5,0) |
| 2,7×2,5 | 1 (5,0) |
| 2,3×2,5 | 1 (5,0) |
| 2,5×2,5 | 1 (5,0) |
| 3,5×3,2 | 1 (5,0) |
| 2,2×2,4 | 1 (5,0) |
| 3,1×2,5 | 1 (5,0) |
| 3,2×2,7 | 1 (5,0) |
| 2,8×3,1 | 1 (5,0) |
| 2,7×2,3 | 1 (5,0) |
| p=0,017* | |
Примечание. * — p<0,05 — показатели статистически значимы.
Рис. 1. Ларинготрахеостома пациента перед заключительным этапом оперативного лечения.
а — интраоперационная фотография; б — компьютерная томография гортани и трахеи до оперативного лечения, сагиттальная проекция.
Рис. 2. Аллотрансплантат на основе твердой мозговой оболочки.
Пациентам проведено плановое оперативное лечение в виде пластического закрытия трахеального дефекта с использованием ТМО. На первом этапе после местной анестезии 1% раствором лидокаина формировали окаймляющий разрез по краю трахеостомического дефекта, производили выкраивание и мобилизацию кожных лоскутов для формирования внутренней выстилки. На втором этапе аллотрансплантат из ТМО, предварительно смоделированный по форме и размерам индивидуально под каждого пациента, имплантировали в область внутренней выстилки передней стенки трахеи с прошиванием по всему периметру викрилом 3-0 с фиксацией к окружающим тканям и послойным укрытием предварительно мобилизованными мышцами, фасцией, подкожной жировой клетчаткой и кожей с полным закрытием трахеостомического дефекта (рис. 3).
Рис. 3. Этапы оперативного лечения с имплантацией трансплантата из твердой мозговой оболочки.
Послеоперационную область ежедневно обрабатывали антисептическими растворами со сменой асептической повязки. Ежедневно проводили видеоэндоскопический осмотр гортани и трахеи с оценкой просвета дыхательных путей. Визуально оценивали послеоперационную область на предмет наличия местных признаков воспалительной реакции и отторжения имплантационного материала. Снятие швов осуществляли на 7-й день.
После выписки пациентов из стационара в послеоперационном периоде проводили амбулаторное наблюдение с периодичностью 1 раз в неделю 1 мес, затем 1 раз в месяц 3 мес. Контрольный осмотр с МСКТ гортани и трахеи выполняли через 6 мес после оперативного лечения (рис. 4). Период амбулаторного наблюдения пациентов в послеоперационном периоде составлял от 6 до 12 мес (рис. 5).
Рис. 4. Визуальная картина послеоперационной области через 6 мес после оперативного лечения.
Рис. 5. Выраженность местных признаков воспалительной реакции в динамике в послеоперационном периоде (n=20).
Результаты
Все пациенты выписаны под амбулаторное наблюдение на 3—5-е сутки после оперативного лечения. В 1-й месяц амбулаторного наблюдения у 8 (40%) пациентов отмечались дискомфорт в послеоперационной области и боль при пальпации с тенденцией к уменьшению и полному исчезновению через 2 мес после операции. У 6 пациентов отмечалась локальная гиперемия послеоперационной области в 1-й месяц амбулаторного наблюдения. Мы связываем это с аллергической реакцией на перевязочный материал. После смены асептической повязки гиперемия нивелировалась. Жалоб на боль, дискомфорт в послеоперационной области, нарушение дыхания, кашель, отделяемое с мокротой не было ни у одного пациента через 1 мес после оперативного лечения и далее. По результатам наблюдения в течение 1 мес после оперативного лечения, просвет гортани и трахеи на всем протяжении широкий и свободный у 18 (90%) пациентов. У 2 (10%) пациентов через 1 мес после оперативного лечения при амбулаторном осмотре с видеоэндоскопической ассистенцией обнаружен рост грануляционной ткани в просвет гортани без клинически значимого сужения просвета. Грануляционная ткань удалена амбулаторно под контролем фиброларингоскопа, рецидива не наблюдалось. Через 3 мес и 6 мес после оперативного лечения, по результатам контрольного видеоэндоскопического осмотра, у всех пациентов наблюдался широкий и свободный просвет гортани и трахеи. При пальпации переднебоковых отделов дыхательных путей отмечалась достаточная ригидность и прочность стенок, отсутствие западения и патологической флотации, в том числе при глубоком вдохе. Миграции имплантационного материала и реакции отторжения не было ни у одного пациента.
Результаты МСКТ гортани и трахеи через 6 мес после заключительного этапа оперативного лечения в виде закрытия трахеального дефекта с использованием ТМО свидетельствуют о широком и свободном просвете гортани и трахеи на всем протяжении, без участков сужения, признаков воспалительной реакции и риска развития дыхательной недостаточности.
Обсуждение
Использование имплантационных материалов в реконструктивной хирургии РСГТ перспективно и доказало свою эффективность, тем не менее поиск материалов, удовлетворяющих всем необходимым требованиям, продолжается.
А.В. Быстренин, Е.В. Козловская, С.А. Шинкарев и соавт. в своих работах описывают использование аутоимплантатов из реберного хряща и подъязычной кости [11—13]. Широкое применение получили в свое время хрящи перегородки носа, ушной раковины, элементы грудины с целью пластического закрытия небольших по протяженности дефектов гортани и трахеи. Для оперативного лечения с использованием аутоимплантатов технически требуется применение микрохирургической техники, наличие специального оборудования и микроинструментария. Необходимо дополнительное оперативное вмешательство с целью забора аутоматериала, есть риск излишней травматизации донорской области [14, 15].
Продолжается поиск синтетических имплантационных материалов с целью применения их в реконструктивной хирургии гортани и трахеи. Р.К. Ягудин и К.Ф. Ягудин использовали сетчатый имплантат из полипропилена фирмы «Эсфил» [16], С.В. Симонов применял пластины из никелида титана, предварительно помещая их между кожей и фасцией в области шеи для создания лоскута на ножке с целью лучшего приживления [17]. L. Frejo и D.A. Grande представили обзор ранее опубликованных исследований коллег, связанных с применением синтетических материалов в хирургии гортани и трахеи. Описано применение полигликолевой кислоты, поликапронолактона и полидиоксанона в качестве резорбируемых термопластических биополимеров с использованием 3D-печати. Использование искусственных имплантационных материалов перспективно, однако все еще сопряжено с осложнениями в виде грануляционных разрастаний, мигрирования и отторжения имплантационных материалов, инфекционно-воспалительных осложнений [18—21].
Заключение
Использование аллотрансплантата на основе твердой мозговой оболочки позволило выполнить полное пластическое закрытие трахеального дефекта протяженностью более 2 см у всех 20 пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи. Оперативное лечение с применением аллотрансплантата на основе твердой мозговой оболочки оказалось высокоэффективным и показало хороший функциональный результат у всех пациентов с обширным трахеальным дефектом, сохранявшимся после этапных реконструктивно-пластических оперативных вмешательств. Таким образом, пластическое закрытие трахеального дефекта с восстановлением передней трахеальной стенки с помощь аллотрансплантата на основе твердой мозговой оболочки является надежным методом оперативного лечения рубцового стеноза гортани и трахеи различной этиологии на заключительном этапе и может широко использоваться в клинической практике в стационарах оториноларингологического профиля. Все пациенты, участвовавшие в исследовании, прошли полную социальную и трудовую реабилитацию с полноценной интеграцией в общество.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.