Введение

Герниопластика является общепризнанным стандартным методом хирургического лечения паховой грыжи, ее выполняют как открытым, так и эндоскопическим способом [1—3]. Подобно любой операции герниопластика может сопровождаться интраоперационными осложнениями. Последние, по данным литературы, встречаются в 0,031—0,8% случаев [1—4]. Зачастую при герниопластике по поводу паховой грыжи повреждаются элементы семенного канатика с последующей атрофией яичка или бесплодием [4]. Повреждение наружной подвздошной (НПА) и/или общей бедренной артерий как ятрогенное осложнение при паховом грыжесечении в последние годы носит крайне редкий характер [5—7], свидетельством чего является малое количество описаний подобных осложнений в отечественной и зарубежной литературе. По нашему мнению, это обусловлено не только улучшением практических навыков оперирующих хирургов, но и нежеланием операторов широко освещать свои технические ошибки. В связи с редкостью ятрогенного повреждения НПА при плановой герниопластике по поводу паховой грыжи у ребенка, а также с целью ознакомления широкого круга врачей с возможностью такого осложнения приведем случай из клинической практики.

В марте 2021 г. в одно из хирургических отделений центральной районной больницы в операционную был вызван сосудистый хирург по поводу острого артериального кровотечения, возникшего при плановом грыжесечении у ребенка 11 лет.

При осмотре рана правой паховой области длиной 10 см и шириной 6 см, на дне отмечаются концы пересеченной и лигированной НПА на границе ее перехода в общую бедренную артерию (рис. 1 на цв. вклейке). Диаметр поврежденного сосуда около 6 мм, проксимальная культя отчетливо пульсирует.

Рис. 1. Интраоперационное фото.

На дне раны видны концы пересеченного сосуда.

Ребенок на искусственной вентиляции легких, состояние средней тяжести. Со слов персонала объем, кровопотери составил 120 мл. Гемодинамика стабильная, артериальное давление 90/60 мм рт.ст., ЧСС 120 уд/мин. От момента пересечения НПА до осмотра сосудистым хирургом прошло 84 мин. Дистальные сегменты правой нижней конечности бледные по сравнению с левой нижней конечностью, на ощупь явная термоасимметрия. Пульсации подколенной артерии и артерий голени нет.

После мобилизации концов поврежденного сосуда диастаз составил 4,5 см, в связи с чем было решено применить сосудистый трансплантат. В связи с несоответствием диаметра аутовены кровоток восстановлен с помощью синтетического трансплантата диаметром 6 мм и длиной 45 мм (рис. 2 на цв. вклейке). После реконструкции появился отчетливый антеградный пульсирующий кровоток.

Рис. 2. Интраоперационное фото.

Протезирование НПА синтетическим протезом.

Операция завершена послойным ушиванием раны с оставлением дренажа. В течение 7 сут пациенту был назначен антикоагулянт прямого действия (гепарин) в профилактической дозировке и антибиотики. Дренаж удален на 4-е сутки после операции, ребенок выписан в относительно удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после вмешательства с компенсированным кровообращением в нижней конечности.

При повторном осмотре больного через 2 нед признаков нарушения кровообращения в конечности нет, на передней и задней берцовых артериях определяется отчетливая пульсация. Проведено дуплексное сканирование зоны реконструкции сосуда. Отмечена полная проходимость трансплантата с магистральным кровотоком.

Обсуждение

Ятрогения продолжает оставаться одной из обсуждаемых проблем современной медицины [7, 8]. Как отмечают В.В. Антипов и С.И. Антипова [8], ежегодно в мире от врачебных ошибок, допущенных при диагностике и лечении пациентов, погибают больше людей, чем при дорожно-транспортных происшествиях, и имеется тенденция к увеличению этого числа.

Ранее проведенное нами исследование показало, что ятрогенные повреждения периферических сосудов встречаются практически во всех областях хирургии, что, прежде всего, обусловлено расширением показаний к общехирургическим и онкологическим операциям, увеличением количества чрескожных внутрисосудистых вмешательств, а также недостаточным опытом оперирующего хирурга [7, 9, 10].

Ятрогенные травмы сосудов чаще возникают при операциях по поводу онкологических заболеваний, флебэктомии и катетеризации по медицинским показаниям [11—14].

При плановых операциях по поводу паховых грыж ятрогенное повреждение НПА описывают крайне редко, свидетельством чего является отсутствие новых опубликованных работ в базах данных PubMed и eLibrary.ru, где нами были идентифицированы всего лишь несколько клинических наблюдений.

По мнению В.А. Раздрогина и Н.Н. Малышева [15], причинами подобного операционного осложнения являются недостаточная квалификация оператора и недостаточное знание анатомии паховой области, а также бесконтрольное и грубое наложение зажимов при незначительном кровотечении из раны пахового треугольника. Как отмечают Р.В. Мяконький и соавт. [16], развитие ятрогенных осложнений при паховом грыжесечении «становится не только мощным стрессовым фактором для оперировавшего хирурга, негативно сказываясь на его самочувствии и здоровье, но и предиктором и триггером судебного разбирательства».

По мнению Л.И. Дворецкого [17], широкое внедрение роботизированной техники может способствовать ятрогениям, которых, по мнению автора, не надо бояться, пытаться скрыть и переложить на чьи-либо плечи. Автор рекомендует «отыскать причину, породившую ошибку, и принять все меры для того, чтобы не допускать подобного в дальнейшем».

В руках опытного хирурга риск ятрогенных интраоперационных осложнений при грыжесечении минимален [18]. Однако из-за объема грыжевого содержимого изменяются конфигурация и анатомия пахового канала и его структур, что при недостаточном опыте приведет к их ятрогенному повреждению. Также одной из возможных причин ятрогенных повреждений бедренных сосудов в паховом промежутке является грыжа Вельпо (Velpeau’s hernia), когда грыжевой мешок с содержимым находится кпереди от бедренных сосудов [19]. Нередко отмечаются случаи сращений между грыжевым мешком и НПА и/или бедренными сосудами при рецидивных паховых грыжах, что также относится к предикторам ятрогении [2, 7, 17].

Практический опыт показывает, что при врожденных паховых грыжах зачастую бедренные сосуды имеют близкий контакт с грыжевым содержимым. В связи с этим А.В. Андрияшкина и соавт. [20] отмечают, что плановое грыжесечение представляет собой вмешательство, требующее от оперирующего хирурга не только безукоризненного выполнения основных его этапов, но и хорошего знания анатомии, что непосредственно отражается на исходе и результатах грыжесечения.

По мнению M. Aghaji и T. Ojimba [21], кроме недостаточной квалификации хирурга, в генезе ятрогенных повреждений бедренных сосудов имеет значение выполнение герниопластики под местной анестезией, при которой введение большого количества анестетика изменяет анатомо-топографические соотношения структур грыжи и сосудов паховой области.

Данные литературы показывают, что в абсолютном большинстве случаев подвздошные или бедренные сосуды повреждаются при наложении глубоких швов на паховую связку или связку Купера [22]. Так, В.Я. Киселев и соавт. [23], проанализировав 47-летный опыт оказания помощи 106 пациентам с ятрогенными травмами магистральных артерий и вен, отметили повреждение бедренных сосудов лишь у 4 (3,8%) больных. По данным авторов, во всех случаях указанные сосуды были случайно захвачены в шов при его наложении на заднюю стенку пахового канала. У всех пациентов вследствие ранения и сужения просвета бедренной артерии развился тромбоз, в связи с чем им проведена тромбэктомия с последующей аутовенозной пластикой с хорошими результатами.

Аналогичные данные отражены в работе J. Natali и соавт. [24], которые успешно диагностировали и пролечили 7 пациентов с ятрогенными повреждениями дистального участка НПА и проксимального сегмента общей бедренной артерии при хирургическом лечении паховой грыжи с хорошими результатами.

В недавно опубликованной работе A. Gupta и соавт. [25] было показано, что среди 200 пациентов, перенесших лапароскопическую или роботизированную герниопластику по поводу неосложненной косой паховой грыжи, у 1,5% больных в послеоперационном периоде развилось кровотечение с потребностью в лапаротомии. Отмечено повреждение немагистральных сосудов, в частности зоны короны смерти (corona mortis) и нижней эпигастральной артерии. В 1 случае авторы не смогли идентифицировать поврежденный сосуд, операция завершена опорожнением гематомы с гемостазом. По мнению авторов, наложение карбоксиперитонеума при лапароскопических операциях приведет к смещению магистральных сосудов и тем самым снизит риск их повреждения.

Тщательный поиск литературы по пересечению НПА или общей бедренной артерии при плановых грыжесечениях у детей не дал результатов. В связи с этим приведенный клинический пример показывает, что ятрогенное повреждение магистральных сосудов пахового промежутка носит не только частичный характер в виде травмы или захвата в шов, но возможно и полное их пересечение. Это, по нашему мнению, обусловлено не столько грубыми анатомо-топографическими изменениями, сколько недостаточным опытом оперирующего хирурга.

Хирургический принцип при повреждении подвздошных сосудов заключается в первую очередь в пальцевой остановке кровотечения. В случаях полного пересечения необходима временная тампонада раны с расширением доступа в каудальном и краниальном направлениях, а также мобилизация проксимального и дистального сегментов сосуда на протяжении. Временная остановка кровотечения также возможна путем временной обтурации просвета сосуда катетером Фогарти при доступности концов артерии.

Следует отметить, что восстановление целостности сосудов у пациентов молодого возраста затруднено из-за малых размеров сосудов и их частых спазмов. При боковых дефектах подвздошно-бедренных сосудов рекомендуется наложение сосудистого шва, а при краевых дефектах — наложение заплаты. Если повреждение носит циркулярный характер, то необходимо иссечение измененных концов сосуда с наложением анастомоза по типу конец в конец. При больших диастазах следует прибегать к аутовенозной пластике сосуда или протезированию с использованием аутовенозных или синтетических трансплантатов.

Заключение

Ятрогенное повреждение НПА при паховой герниопластике у детей является крайне редким осложнением. В большинстве случаев причиной повреждения является недостаточное знание анатомии пахового канала и пахового треугольника. При большом диастазе между концами сосуда операцией выбора является протезирование сосуда аутовеной или синтетическим трансплантатом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.