Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Смоляр А.Н.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Абакумов М.М.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Осложнения травматических забрюшинных кровоизлияний

Авторы:

Смоляр А.Н., Абакумов М.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(3): 26‑31

Просмотров: 496

Загрузок: 11

Как цитировать:

Смоляр А.Н., Абакумов М.М. Осложнения травматических забрюшинных кровоизлияний. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(3):26‑31.
Smoliar AN, Abakumov MM. Complications of the traumatic retroperitoneal bleedings. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(3):26‑31. (In Russ.).

?>

Введение

Закрытая травма живота сопровождается забрюшинным кровоизлиянием (ЗК) в 11-44% наблюдений [1, 10-13], однако его осложнениям посвящены единичные исследования. Чаще всего, по данным Б.Н. Алпаидзе [2], ЗК осложняет парез кишечника, который продолжается 3-7 сут. С ним согласны Г.М. Николаев и соавт. [10], М.А. Сапожникова [12], по данным Ф.В. Баширова [4], наибольшее угнетение двигательной функции наблюдается в толстой кишке. Парез кишечника может приводить к дыхательной недостаточности [6]. Всасывание излившейся в забрюшинную клетчатку крови, начинающееся на 9-е сутки после травмы [5], усугубляет интоксикацию [7], что проявляется повышением уровня лейкоцитарного индекса интоксикации, молекул средней массы и билирубина [6]. На печеночно-почечную недостаточность как одну из причин летального исхода указывает М.А. Сапожникова [12]. ЗК может приводить к развитию синдрома интраабдоминальной гипертензии [22]. Более редкими, но не менее тяжелыми осложнениями ЗК являются его прорыв в брюшную полость [2] и перианальную зону [19], нагноение в форме забрюшинной флегмоны и сепсис [2, 6, 8, 16, 20, 21]. Имеются единичные сообщения о сдавлении излившейся кровью двенадцатиперстной [17] и толстой [9] кишок с развитием обтурационной кишечной непроходимости. Можно предположить, что распространенность ЗК влияет на развитие осложнений, однако в доступной литературе мы не обнаружили исследований, посвященных данному вопросу. Таким образом, в настоящее время недостаточно изучены как сами осложнения ЗК у пациентов с закрытой травмой живота, так и зависимость их развития от распространенности кровоизлияния.

Материал и методы

Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни пострадавших с изолированной и сочетанной травмой живота, которые находились на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с января 2000 г. по июль 2009 г. (437 наблюдений). Из исследования исключены пострадавшие, умершие в первые сутки с момента поступления или переведенные из других стационаров. Диагноз ЗК был установлен у 359 больных на основании данных инструментального исследования (УЗИ, КТ) или обнаружения во время операции. Следует отметить, что наиболее часто используемая классификация ЗК F. Henao и J. Aldrete [15] не учитывает распространение кровоизлияний на две зоны и более, поэтому мы дополнили эту классификацию, разделив все ЗК на два вида - распространенные и локальные. Распространенным считаем ЗК первого и второго типов по классификации F. Henao и J. Aldrete, охватывающее тазовую клетчатку, или ЗК третьего типа, вышедшее за пределы таза. Локальным называем ЗК, расположенное в пределах одной зоны.

В 1-ю группу (с распространенным ЗК) включено 75 пострадавших, во 2-ю - 284 пациента с локальными ЗК. У 77 больных данных о наличии ЗК не получено, они составили группу сравнения. В 1-й группе было 75% мужчин, во 2-й - 79,2%, в группе сравнения - 84,4%. Средний возраст пострадавших 1-й группы составил 35,2±14,5 года, 2-й - 33,9±13,0 года, группы сравнения - 35,5±14,2 года. Пол и возраст пострадавших в группах одинаковы, большинство составили мужчины трудоспособного возраста.

Самыми частыми причинами повреждений во всех группах были автодорожные происшествия (38, 47 и 45% соответственно) и кататравма (37, 31 и 30% соответственно). Значимого различия в группах по механизму травмы не обнаружено.

Тяжесть травмы оценивали по шкале ISS. При этом выявлено, что наиболее тяжелая травма была у пострадавших с распространенным ЗК (27±16 баллов). У пациентов с локальным кровоизлиянием тяжесть травмы была меньше (20±14 баллов), у больных группы сравнения - наименьшей (14±10). Наши данные согласуются с результатами, полученными другими исследователями [2, 11], и свидетельствуют о том, что ЗК образуются у пострадавших с наиболее тяжелыми повреждениями.

Состояние пострадавших при поступлении соответствовало тяжести травмы. Наиболее тяжелое состояние было у пострадавших с распространенным ЗК (индекс шкалы RTS=6,683±1,070). У пациентов с локальным кровоизлиянием общее состояние было более стабильным (индекс шкалы RTS=6,927±1,236). Наиболее легкое состояние наблюдали у больных группы сравнения (индекс шкалы RTS=7,438±0,876). Тяжесть травмы и состояние пострадавших при поступлении в группах различались статистически достоверно, что доказано непараметрическим анализом методом Краскелла-Уоллиса (р=0,00).

Экстренно оперировано 50 пострадавших из 1-й группы (оперативная активность 65,8%), 184 из 2-й группы (оперативная активность 64,8%) и 59 из группы сравнения (оперативная активность 76,6%). Всего пациентам 1-й группы выполнены 82 операции, 2-й - 286, группы сравнения - 90. Таким образом, примерное количество оперированных больных и операций у одного пострадавшего одинаково. Наиболее часто выполняли лапаротомию (58,5, 46,2 и 57,8% в 1, 2 и 3-й группе соответственно). На втором месте было дренирование плевральной полости (20,7, 18,2 и 24,4% соответственно). Другие операции (диагностическую видеолапароскопию, первичную хирургическую обработку ран различных локализаций, стабилизацию переломов длинных трубчатых костей или костей таза) выполняли реже.

Наиболее часто ЗК локализовались в латеральной зоне справа (95 наблюдений). Причиной его образования в 23 наблюдениях было повреждение правой почки, у большинства (19 больных) - I-II степени по OIS. В 23 наблюдениях установить причину правостороннего латерального ЗК не удалось, несмотря на применение инструментальных методов диагностики. Оказалось, что повреждение правого надпочечника (12 наблюдений) и одновременное повреждение правого надпочечника и правой почки (11 наблюдений) довольно часто являются причиной развития правостороннего латерального ЗК, хотя в литературе данный вид повреждения практически не описан. У четверти пациентов обнаружить источник ЗК не удалось. Другие источники правостороннего латерального ЗК также обнаружены в четверти наблюдений. Они представлены разрывами VII сегмента печени и переломами нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника (по 6 наблюдений), переломами подвздошных костей (4 наблюдения) и разрывом печени и правого надпочечника (2 наблюдения). Гематома правого надпочечника и переломы ребер; разрывы печени и правой почки; повреждения печени, правой почки и правого надпочечника; разрыв двенадцатиперстной или восходящей ободочной кишки; панкреатодуоденальной вены, подвздошно-толстокишечной или правой толстокишечной артерии диагностированы по одному разу.

На втором месте по частоте были распространенные ЗК (76 наблюдений). У большинства пострадавших их причиной послужили изолированные переломы костей таза (35 человек) или переломы костей таза с разрывом мочевого пузыря (7) и почки (3). Переломы таза типа А по классификации Tile-AO были у 13 больных, типа В - у 15, типа С - у 17. Другие причины образования распространенного ЗК диагностировали реже. Так, разрывы почки были установлены у 8 человек (все III или IV степени по OIS), переломы нижнегрудного или поясничного отдела позвоночника - у 4, травма поджелудочной железы - у 3. Источник распространенного ЗК не найден только у 2 пострадавших. Также 2 пациента имели в качестве источника распространенного ЗК разрыв нижней полой или почечной вены, одновременный перелом костей таза и разрыв селезенки. Все остальные причины образования распространенного ЗК обнаружены по одному разу. Среди них были одномоментные повреждения верхней панкреатодуоденальной артерии, поджелудочной железы и почки; диафрагмы, почки и перелом костей таза; травма диафрагмы, селезенки и позвоночника; перелом позвоночника с разрывом правого надпочечника; перелом костей таза с разрывом мочевого пузыря и уретры; перелом костей таза и ребер. К появлению распространенного ЗК также привело два изолированных повреждения сосудов: разрыв левой толстокишечной артерии и отрыв поясничной вены от нижней полой.

Левостороннее латеральное ЗК обнаружено у 66 пациентов. У 28 из них источником развития таких кровоизлияний был разрыв левой почки (в 21 наблюдении II-III степени по OIS). Разрывы селезенки привели к образованию левостороннего латерального ЗК у 20 пациентов. Не обнаружены источники кровоизлияния в забрюшинное пространство у 8 пострадавших. Перелом ребер слева одновременно с разрывом селезенки привел к образованию ЗК у 4 пострадавших, одновременно с травмой левой почки - у 2. Также у 2 пациентов диагностирован разрыв селезенки и поджелудочной железы. Перелом нижнегрудного отдела позвоночника и одновременная травма левой почки и левого надпочечника были констатированы по одному разу.

Тазовое ЗК выявлено у 60 пострадавших. Перелом костей таза обнаружен в большинстве наблюдений (54). В 12 из них он осложнился разрывом мочевого пузыря (внебрюшинным у 10, внутрибрюшным у 2). Переломы таза типа А по классификации Tile-AO были у 34 больных, типа В - у 13, типа С - у 7. Изолированный внебрюшинный разрыв мочевого пузыря привел к образованию тазового ЗК у 2 больных. Было также по одному наблюдению разрыва ветви подвздошной вены, нижней надчревной артерии, перелома костей таза с отрывом уретры. У одного пострадавшего источник тазового ЗК не был установлен.

Комбинированные ЗК, т.е. два не сливающихся кровоизлияния, локализующиеся в различных зонах по Henao и Aldrete, обнаружены у 42 пациентов. Как локализация кровоизлияний, так и их источники были чрезвычайно разнообразными, однако их распределение соответствовало таковым у пациентов с одиночными ЗК. Наиболее часто обнаруживалось тазовое и латеральное ЗК: у 12 больных - справа, у 5 - слева. У 9 больных наблюдали двусторонние латеральные ЗК, у 5 -латеральное (у 4 справа, у 1 слева) и нижнемедиальное ЗК. Правостороннее латеральное и верхнемедиальное кровоизлияние обнаружили у 2 пострадавших, тазовое и верхнемедиальное - у 1. В патологический процесс у 6 больных были вовлечены три зоны: обе латеральные и тазовая - у 3, обе латеральные и верхнемедиальная - у 2, тазовая, нижнемедиальная и латеральная слева - у 1. У 2 пациентов ЗК обнаружены в четырех зонах: латеральное с обеих сторон, верхне- и нижнемедиальное; тазовое, двустороннее латеральное и верхнемедиальное. Наиболее частой причиной комбинированных ЗК были переломы костей таза - у 22 пострадавших. У 16 пострадавших обнаружена травма почек, в таком же количестве наблюдений источник ЗК не найден. Другие источники ЗК диагностировались реже: травма поджелудочной железы - у 5 пострадавших, брыжейки тонкой кишки - у 4, правого надпочечника и селезенки - по 3. Повреждения печени, почечной артерии и почечной вены выявили по 2 раза.

Наиболее частой причиной нижнемедиального ЗК, обнаруженного у 18 пострадавших, была травма поджелудочной железы (6 наблюдений). Разрыв брыжейки тонкой кишки диагностирован у 4 пострадавших, у других 4 пациентов не удалось обнаружить причину кровотечения в забрюшинное пространство. Перелом поясничных позвонков был у 2 больных. А качестве причины нижнемедиального ЗК отмечен разрыв верхних брыжеечных артерии и вены (по одному наблюдению).

Самыми редкими были верхнемедиальные кровоизлияния, выявленные у 3 больных: травма поджелудочной железы - у 1, разрыв панкреатодуоденального комплекса - у 1, источник ЗК не обнаружен в 1 наблюдении.

Таким образом, наиболее часто в клинической практике диагностируют латеральные, распространенные и тазовые ЗК. Причинами кровотечения в забрюшинную клетчатку обычно являются переломы костей таза и травма почек. Распространенность ЗК коррелирует со степенью травмы почки и в меньшей степени с типом перелома костей таза. На третьем месте по частоте находится травма правого надпочечника. При небольших ЗК определить причину кровотечения удается не всегда.

Результаты

Частота осложнений у пострадавших исследуемых групп и группы сравнения приведена в табл. 1.

При ЗК наиболее часто развиваются гнойный трахеобронхит и пневмония, острая дыхательная и острая почечная недостаточность, другие осложнения диагностировались реже.

Диагноз пневмонии и гнойного трахеобронхита устанавливали на основании данных рентгенологического или компьютерно-томографического исследования, фибробронхоскопии и микробиологического исследования мокроты.

Острую дыхательную недостаточность диагностировали при наличии одного из следующих критериев: частота дыханий более 35 или менее 8 в 1 мин, paO2 менее 70 мм рт.ст., рaСО2 более 50 мм рт.ст., рaО2FiO2 менее 300, SvO2 менее 90% при дыхании атмосферным воздухом [3].

Острую почечную недостаточность устанавливали на основании критериев ADQI [14].

Тромбоз вен нижних конечностей и нижней полой вены подтверждали с помощью ультразвуковой допплерографии.

Парезом желудочно-кишечного тракта считали стойкое нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка или кишечника, подтвержденное данными рентгенологического или ультразвукового исследования.

Печеночную недостаточность в связи с отсутствием четких критериев предполагали при существенном и стойком повышении уровня билирубина в плазме, повышении «индикаторных» ферментов печени, снижении протромбинового индекса или международного нормализованного отношения. Определение печеночной энцефалопатии было затруднено в связи с тяжелой черепно-мозговой травмой, длительной искусственной вентиляцией легких и медикаментозной седацией пациентов.

Диагноз гнойных осложнений (внутрибрюшные абсцессы, забрюшинная флегмона) устанавливали на основании клинико-лабораторной картины, подтверждали с помощью ультразвукового или компьютерно-томографического исследования. После дренирования гнойного очага проводили микробиологическую оценку возбудителя.

Инфекции мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит) верифицировали на основании общего и микробиологического анализа мочи.

Синдром интраабдоминальной гипертензии диагностировали при стойком повышении внутрибрюшного давления более 20 см рт.ст. и наличии признаков органной дисфункции или недостаточности [18].

Осложнения чаще всего диагностировались в 1-й группе - у 54 (71,1%) пациентов. Во 2-й группе осложнения имели место у 115 (40,5%) пациентов, в группе сравнения - у 19 (24,7%). Всего у больных 1-й группы было диагностировано 105 осложнений, 2-й - 207, в группе сравнения - 35. Среднее количество осложнений у одного пациента равно 1,8-1,9 и одинаково во всех группах. У больных с тяжелой травмой и распространенным ЗК осложнения развиваются чаще, однако из проведенного нами анализа неясно, что вносит основной вклад в развитие осложнений - тяжесть травмы, распространенность ЗК или другие причины.

Поскольку исследуемые группы и группа сравнения различаются не только по распространенности ЗК, но и по тяжести травмы и состояния, применение сравнительных методов статистического анализа неправомочно, поэтому нами использован метод множественной регрессии. Прогностические факторы выделены на основании данных литературы и эмпирического анализа клинического материала. Вид ЗК (распространенное или локальное) включили в регрессионный анализ всех зависимых признаков, которыми было наличие или отсутствие перечисленных выше осложнений. Пороговым значением p принято 0,05. Расчеты проведены с использованием программы Statistica 6.0, StatSoft Inc.

Прогностические факторы и регрессионные коэффициенты для них приведены в табл. 2.

Развитию пневмонии способствуют два фактора: тяжелая травма грудной клетки (≥III степени по OIS) и распространенное ЗК. Обнаруженная зависимость имеет патогенетическое объяснение. С одной стороны, развитию пневмонии способствует нарушение каркасной функции грудной клетки при переломах ребер и тяжелая травма легких, с другой - распространенное ЗК приводит к парезу желудочно-кишечного тракта, а он, в свою очередь, к нарушению функции диафрагмы и ателектазам базальных отделов легких. Эти же факторы делают более вероятным развитие острой дыхательной недостаточности, чему также способствует травматический шок, который приводит к респираторному дистресс-синдрому. Наиболее значимой причиной острой почечной недостаточности является вазопрессорная поддержка в течение первых суток после поступления. Объяснением этому является снижение почечного кровотока при применении вазопрессоров. Дополнительными причинами острой почечной недостаточности являются распространенное ЗК (по-видимому, за счет всасывания продуктов ее распада) и массивная гемотрансфузия, влияние которой на функцию почек хорошо известно. К тромбозам нижней полой вены и ее притоков приводят переломы костей таза, позвоночника и бедренной кости. Причиной тромбозов у этих пациентов скорее всего является длительная гиподинамия. Распространенность ЗК не оказывает существенного влияния на развитие тромбоза вен нижних конечностей и нижней полой вены. Парез желудочно-кишечного тракта возникает у больных с распространенным ЗК, что можно объяснить вовлечением в патологический процесс корня брыжейки тонкой кишки. Фактором риска печеночной недостаточности является массивная гемотрансфузия, однако распространенность ЗК не влияет на развитие этого осложнения. У больных исследуемых групп не удалось определить причины развития абдоминальных гнойных осложнений и инфекций мочевыводящей системы, таких как пиелонефрит и цистит. Синдром интраабдоминальной гипертензии чаще развивается у больных, которым в первые сутки проводили массивную инфузионную терапию, однако распространенность ЗК на него не влияет.

Таким образом, пациенты с закрытой травмой живота, таза и забрюшинным кровоизлиянием (ЗК) при поступлении находятся в более тяжелом состоянии, чем пострадавшие с такой же травмой, но без ЗК, при этом чем больше распространенность кровоизлияния, тем тяжелее состояние пострадавшего. Целесообразно выделение двух видов ЗК - локального и распространенного. Причиной первого является травма почек I-II степени по OIS или перелом костей таза (обычно типа А по классификации Tile-AO), второе возникает при переломах костей таза (различных типов по той же классификации) или тяжелой травме почек (III-IV степени по OIS). Типичными осложнениями у больных с распространенным ЗК являются пневмония и гнойный трахеобронхит, острая дыхательная и острая почечная недостаточность, парез желудочно-кишечного тракта. Нам не удалось обнаружить связь между ЗК и развитием осложнений, которые ранее считали типичными, а именно печеночной недостаточности и синдрома интраабдоминальной гипертензии. Наличие ЗК также не увеличивает риск развития гнойных процессов в забрюшинном пространстве. Следовательно, пострадавшим с распространенным ЗК, сочетающимся с тяжелой травмой грудной клетки, показано проведение мероприятий, направленных на профилактику пареза желудочно-кишечного тракта и бронхолегочных осложнений. Больным с распространенным ЗК, которым проводили массивную гемотрансфузию или вазопрессорную поддержку, показан контроль за функцией почек.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail