Первично-множественные злокачественные опухоли (ПМЗО) - это одновременно или поочередно развившиеся независимо друг от друга злокачественные новообразования.

В настоящее время отмечается рост заболеваемости ПМЗО [1, 3-5, 8] по причине увеличения продолжительности жизни онкологических больных после проведенного лечения, что увеличивает потенциальные возможности возникновения новых опухолей. К сожалению, на сегодняшний день еще сохраняется порочная практика рассматривать больных ПМЗО как инкурабельных из-за ошибочной трактовки метахронных опухолей как метастазов первичной опухоли, что ведет к отказу от специфического противоопухолевого радикального лечения [2, 6, 7, 10].

Этиология и патогенез ПМЗО окончательно не установлены. Сегодня признают наличие предрасположенности организма к возникновению вторичных опухолей. Кроме того, развитие ПМЗО отчасти можно объяснить мультицентричностью происхождения опухолей из опухолевого поля, канцерогенной активностью некоторых лекарственных средств, которая реализуется за счет иммунодепрессивного действия противоопухолевых препаратов [5, 9].

При определении оптимального метода лечения выявленных опухолей необходимо учитывать возможность потенцирования развития опухоли другой локализации. Для лечения ПМЗО используют хирургический метод, медикаментозное лечение, лучевую терапию. Особенностью лечения метахронных ПМЗО является необходимость оценки полноты излечения ранее выявленной опухоли и показателей функции жизненно важных органов на момент обнаружения каждой последующей опухоли.

При синхронном поражении общим правилом является лечение в первую очередь наиболее прогностически неблагоприятной опухоли. В локализации и сочетании различных ПМЗО прослеживается определенная закономерность: чаще всего (50%) одна из опухолей локализуется в коже, в 10% наблюдений - в молочной железе, с такой же частотой опухоли встречаются в органах желудочно-кишечного тракта, у 3% больных опухоли обнаруживаются в органах дыхания [4].

ПМЗО чаще выявляют у лиц старше 50 лет. Сочетание двух ПМЗО наблюдается у 75% больных, трех - у 15%, четырех - у 5%, пяти и более - у 2,3% больных [5, 10].

Учитывая важность проблемы, мы решили опубликовать клиническое наблюдение, в котором лечение больного со злокачественными опухолями пяти локализаций было успешным.

Больной Д., 1946 г.р., поступил в 1992 г. в проктологическое отделение ЦКВГ с жалобами на умеренные боли в левой половине живота, неустойчивый стул, общую слабость. При обследовании в сигмовидной кишке выявлена бугристая, циркулярно суживающая просвет кишки, малоподвижная опухоль, взят биопсийный материал. Гистологическое заключение №26245-47: умеренно дифференцированная аденокарцинома с очагами некроза. Больному выполнена резекция сигмовидной кишки с формированием анастомоза конец в конец. Гистологическое заключение: №26563-69: умеренно дифференцированная аденокарцинома с изъязвлением, некрозом, перифокальным воспалением, врастанием в жировую клетчатку. В краях резекции элементов опухоли не обнаружено. Жировая клетчатка без особенностей, метастазов не выявлено. Таким образом, у больного диагностирован рак сигмовидной кишки T4N0M0. Послеоперационный период протекал без особенностей. Больной выписан под динамическое наблюдение онколога поликлиники.

В последующие годы пациент жалоб не предъявлял, самочувствие было удовлетворительным, при контрольных ежегодных диспансерных обследованиях (колоноскопия, рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости, ЭГДС) данных, свидетельствующих о рецидиве и генерализации онкологического процесса, не было. В 1995 г. диагностирована кератопапиллома кожи спины, произведено иссечение последней. В 1996 и 1997 гг. выявлены полипы толстой кишки, выполнена электрорезекция полипов; в 1998 г. выявлены папилломы шеи и кожи левой подвздошной области, выполнено иссечение перечисленных образований; в 2001 г. выявлен полип поперечной ободочной кишки, выполнена электрорезекция полипа. Гистологическое заключение: фрагмент гиперпластического полипа толстой кишки.

В 2004 г. больной поступил в урологическое отделение ЦКВГ для динамического обследования. На основании данных УЗИ почек установлена уретеропиелокаликоэктазия справа, на основании данных КТ - опухоль предпузырного отдела правого мочеточника, которая подтверждена данными цистоскопии. Отдаленных метастазов не выявлено.

Произведена лапаротомия, правосторонняя нефруретерэктомия. Гистологическое заключение: умеренно дифференцированный переходноклеточный рак с прорастанием всех слоев стенки мочеточника и в окружающую жировую клетчатку. Таким образом, у больного выявлен рак правого мочеточника T3N0M0. Послеоперационный период протекал без особенностей.

В последующие годы больной жалоб не предъявлял, самочувствие было удовлетворительным, при контрольных ежегодных инструментальных обследованиях данных о рецидиве и генерализации онкологического процесса выявлено не было.

В 2006 г. пациент поступил в ЦКВГ для контрольного обследования, жалоб также не предъявлял. При колоноскопии выявлена опухоль восходящей кишки, взят биопсийный материал. Гистологическое заключение: фрагменты тубулярно-папиллярной аденомы толстой кишки с дисплазией эпителия II-III степени, выраженной хронической воспалительной инфильтрацией; картина крайне подозрительная в отношении малигнизации. По данным дообследования (УЗИ, рентгенографии грудной клетки, ЭГДС, сцинтиграфии костей скелета, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства) отдаленных метастазов не выявлено. Пациенту выполнена правосторонняя гемиколэктомия. Гистологическое заключение: бляшковидный рак толстой кишки (высокодифференцированная аденокарцинома) с прорастанием в подслизистую оболочку; в пределах резекции и удаленных лимфоузлов признаков опухолевого роста не выявлено. Таким образом, у больного диагностирован рак восходящей ободочной кишки T2N0M0. Послеоперационный период протекал без особенностей. Он выписан под динамическое наблюдение онколога поликлиники.

В 2006 г. у больного выявлена (при гистологическом исследовании) и удалена базалиома кожи правого предплечья.

В последующие годы он жалоб не предъявлял, самочувствие было удовлетворительным, при контрольных ежегодных углубленных диспансерных обследованиях данных о рецидиве и генерализации онкологического процесса выявлено не было.

В 2009 г. пациент поступил в ЦКВГ для контрольного обследования, предъявлял жалобы на периодические боли в левой поясничной области, периодическую примесь крови в моче. При обследовании (колоноскопия, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, сцинтиграфия костей скелета, ЭГДС, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, МРТ органов малого таза, КТ органов грудной клетки) выявлена опухоль предпузырного отдела мочеточника единственной левой почки протяженностью до 3-4 см, распространяющаяся на устье, а также опухоль верхней доли правого легкого; отдаленных метастазов не обнаружено. Больному выполнена цистоскопия с биопсией опухоли мочеточника. Гистологическое заключение: умеренно дифференцированный переходноклеточный рак (папиллярный вариант) с участками, подозрительными на инвазию в подслизистый слой. Консилиумом принято решение первым этапом выполнить верхнюю лобэктомию справа на фоне стентирования левого мочеточника. Произведена правосторонняя верхняя лобэктомия. Гистологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома с метастазом в один из паратрахеальных лимфоузлов. Иммуногистохимическое исследование: в препаратах ткани легкого разрастание аденокарциномы, в лимфоузле метастаз аденокарциномы. Таким образом, у больного выявлен периферический рак верхней доли правого легкого T1N1M0. Послеоперационный период протекал без особенностей.

Через 3 мес по поводу опухоли предпузырного отдела мочеточника единственной левой почки произведена резекция нижней трети левого мочеточника, сформирован уретероцистоанастомоз. Гистологическое заключение: опухоль имеет строение умеренно дифференцированного переходноклеточного рака мочеточника с инвазией в мышечный слой. В крае резекции мочевого пузыря, исследованных лимфоузлах элементов опухоли не выявлено.

Таким образом, у больного имел место рак нижней трети мочеточника единственной левой почки T2bN0M0G2. Послеоперационный период протекал без особенностей. Больной выписан с рекомендациями адъювантной ПХТ по схеме гемзар + карбоплатин. К настоящему времени проведен запланированный курс ПХТ.

Таким образом, полный диагноз в этом наблюдении формулируется так: первично-множественный синхронно-метахронный рак. Рак сигмовидной кишки pT4N0M0. Состояние после резекции сигмовидной кишки (1992). Кератопапиллома кожи спины. Состояние после иссечения опухоли (1995). Полипы толстой кишки, состояние после полипэктомий в 1996, 1997, 2001 гг. Рак правого мочеточника pT3N0M0. Состояние после правосторонней нефруретерэктомии (2004). Рак восходящей ободочной кишки pT2N0M0. Состояние после правосторонней гемиколэктомии (2006). Базалиома кожи правого предплечья, состояние после удаления опухоли (2006). Периферический рак верхней доли правого легкого pT1NlM0. Состояние после правосторонней верхней лобэктомии (2009). Рак мочеточника единственной левой почки pT2вN0M0G2. Состояние после резекции нижней трети левого мочеточника, формирования уретероцистоанастомоза (2009).

Представленное клиническое наблюдение показывает важность динамического диспансерного наблюдения и обследования онкологических больных, так как только своевременное выявление метахронных опухолей позволяет проводить эффективное лечение.