Поверхностная анестезия в амбулаторной практике детского хирурга

Применение местной анестезии в педиатрии в значительной степени ограничено по ряду причин. Во-первых, дети дошкольного и младшего школьного возраста не обладают достаточными морально-волевыми качествами и не в силах преодолеть страх перед предстоящим хирургическим вмешательством. Хрупкий контакт, достигнутый долгим доверительным общением с ребенком и его родителями, мгновенно разрушается только при виде инъекционной иглы, не говоря уже о выполнении самой инъекции. В связи с этим фактом перед проведением регионарной анестезии в детском возрасте требуется наркоз или глубокое седативное воздействие [3-5]. Во-вторых, некоторые виды местной анестезии сами по себе довольно болезненны, например проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу при панариции или инфильтрационная анестезия при гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки. В-третьих, дети не всегда могут адекватно оценивать свои ощущения и правильно выражать их в словесной форме [1], поэтому оценить развившийся обезболивающий эффект бывает очень трудно. Детский хирург всегда стоит перед дилеммой: выполнить малое хирургическое вмешательство без обезболивания или потратить время на болезненную процедуру анестезии, не будучи уверенным в ее эффективности из-за потерянного контакта с ребенком. В-четвертых, в детской амбулаторной хирургии есть ряд вмешательств, болезненность которых сопоставима с болезненностью анестезии, например удаление контагиозного моллюска или разделение синехий крайней плоти. Появление на отечественном фармацевтическом рынке местных анестетиков для поверхностной анестезии, способных проникать через неповрежденную кожу, может решить последнюю проблему [2, 3, 5, 6, 8, 9].

Цель исследования - оценить эффективность местных анестетиков в амбулаторной практике детского хирурга.

На базе хирургического кабинета городской детской поликлиники №3 Ставрополя в течение 2009 г. при оперативном вмешательстве у 73 детей в возрасте от 1,5 до 16 лет для местного обезболивания использовали крем, содержащий лидокаин

25 мг + прилокаин 25 мг. Препарат применяли в дозе не более 1 г на 10 см² под окклюзионную повязку с экспозицией 45±5 мин [2, 5]. Выполнены следующие хирургические пособия: удаление контагиозного моллюска - 28, лазерное удаление бородавок (микрохирургическим эндофотолазерным аппаратом АЛОД-01-АЛКОМ) - 21, разделение синехий крайней плоти - 24.

При удалении контагиозного моллюска различной локализации отмечали хороший обезболивающий эффект. Исключение составляла область носогубного треугольника, по-видимому, ввиду наличия большого количества нервных окончаний. При расположении элементов моллюска в области век манипуляцию в амбулаторных условиях не проводили из-за опасности попадания препарата на роговицу [2]. При наличии большого количества элементов процедуру проводили в 2-3 этапа с интервалом 1-2 дня, чтобы избежать передозировки местного анестетика и сократить время манипуляции.

Для обезболивания разделений синехий крайней плоти, когда головка полового члена обнажалась на ¹/₄, окклюзионную повязку не накладывали, ограничиваясь лишь закладыванием местного анестетика в препуциальный мешок. Разрушение синехий крайней плоти болевой реакцией не сопровождалось. Важно подчеркнуть, что у мальчиков, которым проводилось обезболивание перед разделением синехий, не развивался страх перед обнажением головки полового члена. В связи с этим уход в домашних условиях был менее тягостен для ребенка и родителей.

При удалении бородавок достаточный уровень обезболивания достигали не всегда, что зависело от размеров образования. При толщине бородавки более 0,5 см у старших детей производили дополнительную инфильтрационную анестезию раствором местного анестетика (растворы новокаина 0,5% или лидокаина 2%). У младших детей манипуляцию выполняли в 2-3 этапа с интервалом 2-3 дня, т.е. бородавчатые разрастания срезали слоями. Болевые ощущения зависели и от режима работы лазера. Мы подбирали наименьшую эффективную мощность и использовали импульсный режим, предохраняющий ткани от перегрева. Лазерный луч направляли вначале параллельно коже, срезая бородавчатые разрастания, и лишь после этого обрабатывали корни.

В одном наблюдении регистрировали местную реакцию на препарат. У ребенка с множественным контагиозным моллюском ягодичных областей сразу после нанесения крема появились ощущение жжения, яркая гиперемия кожи в месте аппликации препарата. Местный обезболивающий эффект не развился. Остатки крема были удалены сухим тампоном. На участок гиперемии была нанесена мазь с 1% гидрокортизоном. Местные проявления в течение 20 мин купировались. Общих реакций на препарат не наблюдалось. На возможность местных реакций указывают и другие авторы [7].

Определенные неудобства в использовании крема ЭМЛА 5%, связанные с необходимостью длительной экспозиции, мы нивелировали изменением организации амбулаторного приема. При первичном осмотре ставили диагноз, вырабатывали лечебную тактику, проводили беседу с родителями и ребенком, оформляли медицинскую документацию. Анестетик наносили под окклюзионную повязку. Через 45±5 мин пациенту проводили манипуляцию, которая обычно не занимала более 3-5 мин. Если процедуру планировали заранее, то родители самостоятельно за 1 ч до приема наносили местный анестетик, что существенно сокращало время на приеме.

Таким образом, смесь местных анестетиков лидокаина и прилокаина по 25 мг в виде крема является эффективным средством поверхностной анестезии при проведении оперативных вмешательств в амбулаторной практике детского хирурга.