Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Аль-Туфайли М.Х.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства»

Клыпа Т.В.

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства»

Рязанов В.Б.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства»

Мандель И.А.

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства»;
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Интраоперационный мониторинг глубины седации и аналгезии у пациентов старше 70 лет в ЛОР-хирургии: рандомизированное проспективное исследование

Авторы:

Аль-Туфайли М.Х., Клыпа Т.В., Рязанов В.Б., Мандель И.А.

Подробнее об авторах

Прочитано: 999 раз


Как цитировать:

Аль-Туфайли М.Х., Клыпа Т.В., Рязанов В.Б., Мандель И.А. Интраоперационный мониторинг глубины седации и аналгезии у пациентов старше 70 лет в ЛОР-хирургии: рандомизированное проспективное исследование. Анестезиология и реаниматология. 2024;(4):24‑31.
Altoufaili MH, Klypa TV, Ryazanov VB, Mandel IA. Intraoperative monitoring of sedation and analgesia in patients over 70 years old in ENT surgery: a randomized prospective study. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology. 2024;(4):24‑31. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202404124

Рекомендуем статьи по данной теме:
Соз­на­ние, сон, анес­те­зия. О чем мы? Ана­ли­ти­чес­кий об­зор. Часть I. Фи­зи­оло­гия соз­на­ния и сна. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(5):96-102
Пе­ри­опе­ра­ци­он­ное ве­де­ние па­ци­ен­тов с со­путству­ющей па­то­ло­ги­ей кла­пан­но­го ап­па­ра­та сер­дца. Ме­то­ди­чес­кие ре­ко­мен­да­ции Об­ще­рос­сий­ской об­щес­твен­ной ор­га­ни­за­ции «Фе­де­ра­ция анес­те­зи­оло­гов и ре­ани­ма­то­ло­гов» (2-й пе­рес­мотр, часть 1). Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(6):6-22
Срав­не­ние прог­нос­ти­чес­ких шкал ми­ас­те­ни­чес­ко­го кри­за пос­ле ти­мэк­то­мии у па­ци­ен­тов с ми­ас­те­ни­ей. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(6):63-69
Пе­ри­опе­ра­ци­он­ное ве­де­ние па­ци­ен­тов с со­путству­ющей па­то­ло­ги­ей кла­пан­но­го ап­па­ра­та сер­дца (2-й пе­рес­мотр). Ме­то­ди­чес­кие ре­ко­мен­да­ции Об­ще­рос­сий­ской об­щес­твен­ной ор­га­ни­за­ции «Фе­де­ра­ция анес­те­зи­оло­гов и ре­ани­ма­то­ло­гов» (часть 2). Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2025;(1):8-20
Соз­на­ние, сон, анес­те­зия. О чем мы? Ана­ли­ти­чес­кий об­зор. Часть II. Об­щая анес­те­зия: ос­нов­ные по­ня­тия, ме­ха­низ­мы и ней­ро­фи­зи­оло­ги­чес­кие кор­ре­ля­ты. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2025;(1):92-100
Вли­яние фа­зы менстру­аль­но­го цик­ла на действие ро­ку­ро­ния бро­ми­да. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2025;(3):14-18
Ксе­роз как ос­но­ва дер­ма­то­зов в по­жи­лом воз­рас­те. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(5):592-596
Вы­бор ме­то­да анес­те­зии: срав­не­ние ме­то­дов анес­те­зии в об­щей ме­ди­ци­не и кли­ни­чес­кой сто­ма­то­ло­гии. Сто­ма­то­ло­гия. 2025;(1):76-80
Син­дром эмо­ци­ональ­но­го вы­го­ра­ния у вра­чей-ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гов: сос­то­яние проб­ле­мы. Рос­сий­ская ри­но­ло­гия. 2025;(2):151-157

Введение

К общепринятым параметрам мониторинга в анестезиологии относится биспектральный индекс (BIS) — широко используемый клинический показатель для измерения глубины седации [1, 2]. Известно, что как недостаточный уровень анестезии, приводящий к подсознательному ощущению боли и интранаркозному пробуждению, так и излишняя глубина седации могут вызывать негативные последствия, усиливая нейротоксический эффект анестетиков, особенно это касается пациентов пожилого и старческого возраста [3—5]. Неадекватный уровень седации и аналгезии у таких пациентов может служить пусковым фактором для начала и дальнейшего прогрессирования энцефалопатии. Многочисленные исследования связывали развитие послеоперационного делирия (ПОД), болезни Альцгеймера и послеоперационной когнитивной дисфункции с чрезмерной глубиной седации, ее продолжительностью больше 120 мин и возрастом пациентов старше 65 лет [5—8].

Монитор CONOX представляет собой прибор для оценки глубины седации, принцип работы которого основан на анализе сигналов электроэнцефалографии (ЭЭГ), он определяет два параметра анестезии — глубину седации и достаточность аналгезии (qCON и qNOX). Индексы qCON и qNOX основаны на комбинации различных частотных диапазонов, использующих нейронную сеть (adaptive neuro-fuzzy inference system — ANFIS) [9]. На основании полученных показателей можно оптимизировать интраоперационное введение гипнотических препаратов и опиоидов [10, 11].

Цель исследования — оценить эффективность применения мониторинга глубины седации и аналгезии на основе ЭЭГ при проведении общей анестезии в процессе оториноларингологических хирургических вмешательств у пациентов старше 70 лет.

Материал и методы

Простое одноцентровое открытое проспективное рандомизированное контролируемое исследование проведено на базе ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства» с января 2021 г. по июнь 2023 г.

Этическая экспертиза: проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства» (протокол №4/23 от 27.11.23).

В исследование включены 66 пациентов в возрасте 70—85 лет с физическим статусом по ASA III—IV, которым выполняли оториноларингологические хирургические вмешательства (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика выполненных оториноларингологических хирургических вмешательств

Степень травматизма

Операция

Группа

p

A

B

n (%)

Легкая

Кохлеарная имплантация

1 (0)

0 (0)

1,000

Биопсия опухоли

0 (0)

1 (3)

1,000

Средняя

Эндоскопическая сфеноидотомия + FESS

2 (6)

0 (0)

0,492

Септопластика

3 (9)

0 (0)

0,238

Тимпанопластика

16 (48)

11 (33)

0,211

Удаление опухоли носа, нижней губы, языка, околоушной слюнной железы

1 (3)

6 (18)

0,105

FESS

0 (0)

1 (3)

1,000

Высокая

Устранение дефекта челюсти (реконструкция)

1 (3)

2 (6)

0,500

Удаление холестеатомы

1 (3)

0 (0)

1,000

Ларинготрахеопластика

1 (3)

4 (12)

0,355

Удаление гломусной опухоли среднего уха

3 (9)

1 (3)

0,613

Удаление опухоли гортани

4 (12)

7 (21)

0,322

Всего

33 (100)

33 (100)

Примечание. FESS — функциональная эндоскопическая риносинусохирургия.

Критериями невключения в исследование были психические и неврологические заболевания (в том числе хронический алкоголизм или наркомания), значительное снижение когнитивных функций (MMSE ≤24). Критерием исключения из исследования было использование искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде.

Случаи повышения или снижения показателей артериального давления (АД) и частоты пульса на 20% от исходного уровня считали гемодинамическими нарушениями. ПОД у пациентов оценивали с помощью шкалы CAM-ICU.

Всем пациентам проводили общую комбинированную анестезию по эндотрахеальной методике. Внутривенная индукция анестезии — последовательное введение фентанила 1—2 мкг на 1 кг массы тела, пропофола 0,60—2,24 мг на 1 кг массы тела. Интубация трахеи после релаксации рокурония бромидом 0,6—0,8 мг на 1 кг массы тела, поддержание релаксации 0,2—0,4 мг на 1 кг массы тела дробно. Всем пациентам проводили низкопоточную анестезию севофлураном с потоком кислородно-воздушной смеси 1 л/мин. Концентрация кислорода в воздушной смеси 30—50%.

У пациентов обеих групп оценку минутной вентиляции легких, дыхательного объема, концентрации севофлурана, парциального давления углекислого газа на вдохе и выдохе проводили с помощью наркозно-дыхательных аппаратов GE Care Station 620, GE Avance CS 2, GE Datex-Ohmeda (General Electric, США).

Пациенты разделены на две группы. Группа A включала 33 пациента, им выполняли общую анестезию под контролем монитора CONOX (Fresenius Kabi AG, Германия), группа B — 33 пациента, им выполняли общую анестезию и стандартный интраоперационный мониторинг (неинвазивное измерение уровня АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания, периферического насыщения гемоглобина крови кислородом).

Для оценки когнитивных расстройств использовали тест Mini-Mental State Examination (MMSE) [12]. Исследование психического состояния проводили дважды — за 24 ч до операции и через 24 ч после нее.

У пациентов группы A тактику проведения анестезии основывали на анализе значений индексов qCON и qNOX. Индекс qCON представляет информацию ЭЭГ от лобной доли и отражает уровень седации, который оценивается как числовое значение от 99 (полное бодрствование) до 0 (изоэлектрическая ЭЭГ). Индекс qCON ≥80 связан с состоянием полного сознания или легкой седации, а диапазон индекса от 60 до 40 относится к адекватному уровню седации для операции [13].

Индекс qNOX указывает на уровень аналгезии (вероятность ответа на болевой раздражитель), который оценивается как числовое значение от 99 (полная реакция на болевой раздражитель) до 0 (отсутствие любой реакции на боль при изоэлектрической ЭЭГ). Индекс qNOX ≤80 связан со сниженной реакцией на болевой раздражитель, а диапазон индекса от 60 до 40 относится к адекватному уровню аналгезии для проведения оперативного вмешательства.

Оба индекса, qCON и qNOX, могут показывать изменения ЭЭГ в ответ на болевые стимулы, хотя реакция на qNOX больше, чем на qCON, поскольку увеличение qNOX является следствием ЭЭГ непосредственно от болевой стимуляции, а увеличение qCON обусловлено вторичным эффектом болевой стимуляции. Как на qCON, так и на qNOX может влиять применение миорелаксантов [9].

После вводной анестезии и интубации трахеи подключали севофлуран в концентрации 5—8 об.% на фоне умеренной гипервентиляции (etCO2 30—34 мм рт.ст.). По достижении концентрации МАК 1,0 осуществляли нормовентиляцию (etCO2 34—42 мм рт.ст.), начало оперативного вмешательства происходило на фоне снижения концентрации севофлурана до 1,0—1,5 об.% и МАК до 0,7—0,8 (на 15—20 мин после индукции с дальнейшей коррекцией концентрации анестетика при необходимости). Фентанил вводили дробно по 1 мкг на 1 кг массы тела (1 раз каждые 15—20 мин). Непрерывно регистрировали индексы qCON и qNOX и фиксировали каждые 15 мин. Во время операций значение qCON поддерживали на уровне 40—60. При снижении <40 концентрацию севофлурана уменьшали. При увеличении значения выше 60 концентрацию севофлурана увеличивали. Во время операции значение qNOX поддерживали на уровне 40—60. Если qNOX поднимался выше 60, пациенту дополнительно вводили фентанил 1 мкг на 1 кг массы тела.

Пациентам группы B обезболивание проводили фентанилом из расчета 1—2 мкг на 1 кг массы тела через каждые 30—35 мин.

Дополнительное введение фентанила и/или изменение концентрации севофлурана во вдыхаемой воздушной смеси регулировали эмпирически с учетом анализа гемодинамического профиля (уменьшения или увеличения среднего АД и/или ЧСС больше чем на 20% от базового уровня), времени полувыведения препаратов и интенсивности болевого раздражителя (в зависимости от этапа операции).

Для оценки послеоперационной боли использовали визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ). После операции анализировали общее использование пропофола, севофлурана и фентанила, интраоперационный гемодинамический профиль (АД, ЧСС), случаи ПОД, частоту начальных проявлений интраоперационного пробуждения (НПИП). Начальные вегетативные изменения в виде учащения пульса, появления самостоятельных дыхательных движений, подъема давления в дыхательных путях расценивали как НПИП, во всех случаях данные явления длились 1—3 мин, в послеоперационном периоде у всех пациентов отсутствовала память об интраоперационном пробуждении. Кроме того, оценивали частоту ПОТР и наличие умеренной боли (4—7 баллов по ВАШ) или сильной боли (7 и больше баллов по ВАШ) в раннем послеоперационном периоде [14].

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы IBM SPSS Statistics v. 26 (IBM Corporation, США). Для определения правильности распределения выборок применяли непараметрический тест Колмогорова—Смирнова. Данные в зависимости от типа представлены в виде абсолютных значений и частоты (%) либо медианы (25-й и 75-й процентили). Анализ различий между группами проводили методом Манна—Уитни или с помощью критерия хи-квадрат (χ2) и точного критерия Фишера в зависимости от данных. Для анализа внутригрупповых различий в динамике использовали критерий Уилкоксона. Корреляционный анализ выполнен с применением критерия Спирмена rho. Направление (прямая или обратная связь) и силу корреляционной связи определяли по величине коэффициента. При rho>0 связь оценивали как прямую, при rho<0 — как обратную. Силу связи оценивали следующим образом: rho<0,3 — слабая, 0,3≤rho≤0,7 — умеренная, rho>0,7 — сильная. Статистически значимыми различия считали при p<0,05.

Учитывая цель исследования, корреляцию между интраоперационными дозами гипнотических и наркотических препаратов и оценкой глубины седации и аналгезии (CONOX), для расчета размера выборки мы использовали уровень значимости 0,05, чтобы избежать возникновения ошибки 1-го типа (уровень альфа, двусторонний), и 0,20, чтобы избежать возникновения ошибки 2-го типа (бета). Используя коэффициент корреляции Спирмена 0,5, определили, что в каждую группу требовалось включить не менее 32 пациентов [15, 16].

Результаты

Сопутствующая патология, выявленная у пациентов обеих групп, представлена в табл. 2.

Таблица 2. Сопутствующая патология у пациентов исследуемых групп

Сопутствующая патология

Группа

p

A

B

n (%)

n (%)

Артериальная гипертензия

33 (100)

30 (91)

0,790

Ишемическая болезнь сердца

13 (39)

15 (46)

0,079

Патология щитовидной железы

6 (18)

5 (15)

0,743

Дисциркуляторная энцефалопатия

9 (27)

13 (39)

0,300

Варикозная болезнь нижних конечностей

19 (58)

19 (58)

1,000

ХОБЛ

2 (6)

3 (9)

0,644

Сахарный диабет

6 (18)

5 (15)

0,743

Ожирение

7 (21)

1 (3)

0,025

Хронические гепатиты

2 (6)

3 (9)

0,644

Другая патология

10 (30)

10 (30)

1,000

Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких. Другая патология включала: болезнь Жильбера, онкологические заболевания разной локализации, хронический бронхит, хронический гастрит, гипопаратиреоз, хронический холецистит и др.

Клинико-демографическая характеристика пациентов в периоперационном периоде представлена в табл. 3.

Таблица 3. Клинико-демографическая характеристика пациентов

Показатель

Группа

p

A

B

n (%)

Возраст, годы

1,000

70—75

28 (84)

28 (84)

76—80

4 (12)

4 (12)

>80

1 (3)

1 (3)

Пол

0,323

мужчины

17 (52)

13 (39)

женщины

16 (48)

20 (61)

Статус по ASA

III

25 (76)

31 (94)

0,039

IV

8 (24)

2 (6)

0,041

Масса тела, кг

0,218

≤75

14 (42)

19 (58)

>75

19 (58)

14 (42)

Продолжительность анестезии, мин

0,614

30—120

21 (64)

19 (58)

>120

12 (36)

14 (42)

Кровопотеря, мл

≤100

29 (88)

28 (84)

0,720

>100

4 (12)

5 (15)

1,000

Характеристика интраоперационных доз препаратов, примененных у пациентов обеих групп, представлена в табл. 4.

Таблица 4. Сравнение доз пропофола, фентанила и севофлурана, примененных у пациентов исследуемых групп

Препарат

Группа

p

A (CONOX) (n=33)

B (контрольная) (n=33)

Пропофол, мг/кг

1,6 [1,30—1,77]

1,76 [1,54—1,90]

0,016

Фентанил, мкг/кг/ч

1,92 [1,62—3,13]

2,21 [1,35—3,71]

0,672

Севофлуран, МАК

1 [1—1]

1 [1—1]

0,539

Мониторинг глубины аналгезии позволил вводить болюсы фентанила пациентам группы A в меньшей дозе (1 мкг на 1 кг массы тела через каждые 15—20 мин), чем пациентам группы B (1—2 мкг на 1 кг массы тела через каждые 30—35 мин), но чаще по кратности в зависимости от уровня аналгезии, не вызывая при этом резких изменений гемодинамических показателей.

Периоперационная оценка когнитивного статуса пациентов представлена в табл. 5. Результаты теста MMSE не различались до операции и после операции между группами (p=0,500 и p=0,886 соответственно) и в каждой группе (в группе А p=0,289, в группе В p=0,277).

Таблица 5. Результаты теста оценки когнитивного статуса пациентов

Оценка, баллы

Результаты теста MMSE

до операции

после операции

Группа

A

B

A

B

n (%)

n (%)

26

5 (15,2)

2 (6,1)

5 (15,2)

2 (6,1)

27

20 (60,6)

21 (63,6)

18 (54,5)

20 (60,6)

28

4 (12,1)

10 (30,3)

3 (9,1)

11 (33,3)

29

3 (9,1)

0 (0,0)

6 (18,0)

0 (0,0)

30

1 (3,0)

0 (0,0)

1 (3,0)

0 (0,0)

Всего

33 (100,0)

33 (100,0)

33 (100,0)

33 (100,0)

В среднем

27,24

27,24

27,39

27,27

Различия в количестве случаев гемодинамических нарушений и ПОТР у пациентов групп A и B оказались статистически незначимыми (p=0,173 и p=0,286 соответственно). НПИП отмечали чаще у пациентов группы B — 3 (9%) случая, у пациентов группы A — 1 (3%) случай (p=0,306). Количество случаев ПОД у пациентов групп A и B различалось статистически незначимо (p=0,558). Боль от умеренной до сильной в раннем послеоперационном периоде отмечена одинаково часто у пациентов обеих групп (рисунок).

Количество нежелательных эффектов в периоперационном периоде.

Частота ПОТР составила в группе В 18%, в группе А — 9%, что связано с продолжительностью оперативного вмешательства (ρ(rho)=0,547, p=0,001), использованием недостаточных доз фентанила (ρ(rho)=–0,360, p=0,003).

ПОД в виде кратковременных легких нарушений проходил без специальной терапии в течение нескольких часов после оперативных вмешательств. Частота развития ПОД статистически значимо не различалась между двумя группами (p=0,558) и умеренно коррелировала с длительностью операции (ρ(rho)=0,323, p=0,008) и с интраоперационными колебаниями уровня АД (ρ(rho)=0,516, p≤0,001).

При анализе длительности анестезии у пациентов группы A выявлены различия в дозах фентанила и пропофола, а у пациентов группы B — только в дозе фентанила (табл. 6).

Таблица 6. Характеристика использования пропофола, фентанила и севофлурана у пациентов групп A и B в зависимости от продолжительности анестезии

Группа A

Число пациентов, n (%)

21 (63,6)

12 (36,3)

p

Продолжительность анестезии, мин

<120 мин

>120 мин

Пропофол, мг/кг

1,57 [1,13—1,68]

1,76 [1,5—1,84]

0,013

Фентанил, мкг/кг/ч

2,85 [1,75—3,56]

1,70 [1,06—1,86]

0,001

Севофлуран, МАК

1 [1—1]

1 [0,8—1,0]

0,058

Группа B

Число пациентов, n (%)

19 (57,6)

14 (42,4)

p

Продолжительность анестезии, мин

<120 мин

>120 мин

Пропофол, мг/кг

1,76 [1,40—1,84]

1,80 [1,68—2,00]

0,114

Фентанил, мкг/кг/ч

3,52 [1,87—4,22]

1,59 [1,11—2,37]

0,002

Севофлуран, МАК

1 [1—1]

1 [0,8—1,0]

0,212

Сравнение доз анестетиков и анальгетиков внутри каждой группы в зависимости от продолжительности анестезии показало, что дозы фентанила при большей продолжительности общей анестезии (>120 мин) были меньше, чем при продолжительности менее 120 мин (у пациентов группы A — 1,70 [1,06—1,86] и 2,85 [1,75—3,56] мкг на 1 кг массы тела в час соответственно, p=0,001; у пациентов группы B — 1,59 [1,11—2,37] и 3,52 [1,87—4,22] мкг на 1 кг массы тела в час соответственно, p=0,002).

У пациентов группы А доза пропофола была больше при длительной общей анестезии (>120 мин), чем при общей анестезии менее 120 мин (1,76 [1,5—1,84] и 1,57 [1,13—1,68] мг на 1 кг массы тела соответственно, p=0,013). Концентрации севофлурана у пациентов обеих групп в зависимости от продолжительности общей анестезии не различались.

Сравнение показателей qCON и qNOX в группе A в зависимости от продолжительности анестезии представлено в табл. 7.

Таблица 7. Сравнение показателей qCON и qNOX в группе A в зависимости от продолжительности анестезии

Параметр

Продолжительность анестезии

p

<120 мин

>120 мин

qCON1

98 [97—99]

98 [97,25—98]

0,405

qCON2

46 [42—48]

45,5 [43—47]

1,000

qCON3

43 [42—45]

43,5 [41—46]

0,811

qCON4

43 [39,5—46]

43 [41,25—45,75]

0,927

qCON5

88 [87—89]

87,5 [85—89,75]

0,645

qNOX1

97 [96,5—98]

97 [97—98]

0,927

qNOX2

44 [42—45,5]

46 [44—48,75]

0,063

qNOX3

42 [41—43]

42,5 [42—45]

0,405

qNOX4

43 [41—44]

42,5 [40,25—45,75]

0,839

qNOX5

92 [90,5—93]

93,5 [92—94]

0,004

Примечание. qCON1, qNOX1 — базовые показатели до анестезии; qCON2, qNOX2 — показатели непосредственно перед интубацией; qCON3, qNOX3 — показатели после интубации; qCON4, qNOX4 — средние показатели во время операции; qCON5, qNOX5 — показатели во время и сразу после экстубации.

В группе А qNOX5 при продолжительности анестезии >120 мин был больше, чем при продолжительности <120 мин (93,5 и 92 соответственно, p=0,004), что, возможно, связано с использованием относительно больших доз фентанила при длительности операции меньше 120 мин. Отмечена умеренная положительная корреляция между продолжительностью анестезии и qNOX5 (ρ(rho)=0,501, p=0,003) и слабая отрицательная корреляция между дозами фентанила и qNOX5 (ρ(rho)=–0,385, p=0,027).

Обсуждение

Метод непрерывной интраоперационной оценки глубины седации и аналгезии является важным компонентом мониторинга безопасности больного во время хирургических вмешательств, особенно у пациентов высокого риска — пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, а также пациентов гериатрического профиля [2, 11, 17].

Общепринятым подходом к мониторингу глубины седации является применение прибора для определения BIS, однако у данного метода существуют ограничения, он отражает достаточность гипнотического компонента, тогда как подкорковая болевая активность может быть недооценена [18—20]. Несколько исследований показали, что мониторы ноцицепции можно использовать для прогнозирования выраженности послеоперационной боли, оптимизации интраоперационного введения опиоидов и прогнозирования потребности в обезболивании в раннем послеоперационном периоде [17, 21].

По нашим результатам, применение монитора CONOX позволило снизить среднюю дозу пропофола. Известно, что гипотензивный эффект пропофола является дозозависимым, что также влияет на гемодинамику пациента [22]. Гемодинамика у пациентов группы, в которой применяли CONOX, была более стабильной. Случаи повышения или снижения уровня АД и частоты пульса на 20% от исходного уровня у пациентов группы A были в 2 раза реже, чем у пациентов группы B, что показали и проведенные ранее исследования [23].

Артериальная гипотензия часто развивается во время индукции или долгого отсутствия болевого раздражителя (вегетативный компонент реакции организма на боль) в зависимости от этапа операции, а повышение уровня АД или ЧСС обычно происходит во время интубации, экстубации или при несвоевременном введении анальгетика, что наблюдали у пациентов группы B. В общей практике частота пульса и уровень АД являются ориентировочными параметрами, которые предупреждают анестезиолога-реаниматолога о том, что пациент чувствует боль или что глубина седации неадекватна [24].

НПИП, сопровождающегося вегетативными симптомами (гипертензия, тахикардия, появление единичных самостоятельных дыхательных движений без сохранения интранаркозной памяти в послеоперационном периоде), скорее всего, были проявлением перехода из стадии легкого хирургического III-2 наркоза в стадию поверхностного III-1 наркоза. В нашем исследовании НПИП отмечали чаще у пациентов группы B. При этом попытки углубления наркоза занимали 1—3 мин.

Гипотензия во время операции является фактором риска развития ПОД. По нашим данным, частота ПОД коррелировала с нарушениями гемодинамики (ρ(rho)=0,516, p=0,001). Гипотензия (снижение мозгового кровотока) считается значительным фактором риска развития ПОД, особенно если длительно сопровождает оперативные вмешательства [24, 25]. Интраоперационная боль также является значимым фактором риска развития когнитивной дисфункции, поскольку области мозга, участвующие в восприятии боли и когнитивном контроле, пересекаются [15, 25, 26].

Частота ПОТР может зависеть от продолжительности оперативного вмешательства (в нашем исследовании ρ(rho)=0,547, p=0,001) и избыточных или недостаточных доз седативных и наркотических препаратов, а также от чрезмерной глубины седации.

Заключение

Использование мониторинга глубины седации и аналгезии на основе электроэнцефалографии у людей старше 70 лет при выполнении оториноларингологических хирургических вмешательств позволяет оптимизировать дозирование препаратов для анестезии и аналгезии и уменьшить частоту и выраженность гемодинамических нарушений, интраоперационных пробуждений и послеоперационной тошноты и рвоты.

Необходимы дальнейшие исследования эффективности применения церебрального мониторинга в интраоперационном периоде у различных категорий пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Клыпа Т.В., Мандель И.А.

Сбор и обработка материала — Аль-Туфайли М.Х., Рязанов В.Б.

Статистический анализ данных — Мандель И.А.

Написание текста — Аль-Туфайли М.Х., Клыпа Т.В.

Редактирование — Клыпа Т.В., Мандель И.А.

Конфликт интересов: статья подготовлена при поддержке ООО «Фрезениус Каби», Москва, Россия

Conflict of interest: The article was prepared with the support of Fresenius Kabi LLC, Moscow, Russia

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.