Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Цветков Д.С.

ГБУЗ ГКБ № 52 Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия ,

Раннее энтеральное питание: эффективность и безопасность применения у хирургических больных

Авторы:

Цветков Д.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(11): 74‑81

Просмотров: 1133

Загрузок: 27

Как цитировать:

Цветков Д.С. Раннее энтеральное питание: эффективность и безопасность применения у хирургических больных. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(11):74‑81.
Tsvetkov DS. The efficacy and safety of the early enteral feeding of surgical patients. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(11):74‑81. (In Russ.).

?>

Введение

В недалеком прошлом основным видом нутритивной поддержки в послеоперационном периоде пациентов, перенесших хирургическое лечение заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, считалось полное парентеральное питание в течение 5-7 дней. Основным аргументом в пользу этой тактики был риск возникновения такого грозного осложнения, как несостоятельность швов кишечного анастомоза. Однако в последнее время появились работы, которые демонстрируют благоприятное влияние раннего начала энтерального питания на сроки восстановления больных, оперированных на органах брюшной полости. Эти работы в основном представлены проспективными рандомизированными исследованиями, изучавшими эффективность данной методики в плановой и экстренной хирургии после операций, выполненных в связи с заболеваниями как верхних, так и нижних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе осложненными нарушением кровоснабжения кишечника и деструктивным панкреатитом.

В большинстве этих работ обосновывались преимущества раннего начала энтерального питания у этой категории хирургических больных. Так, одно из первых исследований, посвященных этому вопросу, демонстрирует благоприятный эффект применения элементных диет по сравнению с «традиционной» тактикой нутритивной поддержки в послеоперационном периоде [1]. При этом оказалось возможным переводить больных на «обычное» питание сразу после удаления назогастрального зонда, а не начинать питание со специализированных диет [2]. Имеются данные о том, что раннее начало энтерального питания позволяет снизить частоту развития осложнений, а также себестоимости лечения по сравнению с использованием методики полного парентерального питания или отсроченным началом нутритивной поддержки [3, 4]. Раннее энтеральное питание способствует нормализации белкового метаболизма у хирургических больных в послеоперационном периоде [5].

Однако ряд исследователей отметили тот факт, что эффективность раннего энтерального питания наблюдается только в группе больных с признаками белково-энергетической недостаточности, и не рекомендовали рутинное применение данной тактики нутритивной поддержки при отсутствии признаков недостаточности питания [6]. Одновременно с этим в ряде работ, в которых сравниваются результаты применения методики раннего энтерального и полного парентерального питания, выявлено, что использование первого ассоциируется с повышением частоты развития у пациентов тошноты и рвоты [7].

По мнению других авторов, раннее начало энтерального питания per os у больных, перенесших хирургическое лечение по поводу заболеваний органов колоректальной области, и питание через зонд после операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок) способствуют уменьшению длительности госпитализации и не приводят к увеличению частоты осложнений [8, 9]. Кроме того, у больных, оперированных по поводу распространенного перитонита на фоне перфорации кишечника, раннее энтеральное питание способствовало уменьшению частоты развития тяжелого сепсиса и септического шока [10].

В 2001 г. были опубликованы результаты метаанализа, которые продемонстрировали неоднозначное влияние на течение послеоперационного периода применения раннего энтерального питания [11]. Однако уже в 2009 г. были представлены результаты другого метаанализа, которые свидетельствовали о том, что задержка начала энтерального питания способствует увеличению показателей летальности и частоты возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [12].

При исследованиях эффективности раннего применения смесей для энтерального питания, обогащенных различными фармаконутриентами, продемонстрированы противоречивые результаты. Так, ряд авторов показали, что использование этого вида энтеральных смесей по сравнению с плацебо оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода [13, 14]. Однаков в ряде других работ не отмечено преимуществ использования энтеральных смесей, обогащенных фармаконутриентами у больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, их клиническая эффективность наблюдалась лишь в группе больных с признаками белково-энергетической недостаточности [15, 16].

Подводя итоги, следует подчеркнуть, что у пациентов, которым энтеральное питание было начато рано, наблюдалось снижение частоты развития инфекционных осложнений, уменьшение сроков пребывания в стационаре и себестоимости лечения. Схожие результаты были получены при использовании смесей для энтерального питания, обогащенных фармаконутриентами. Однако имеются работы, в которых не продемонстрировано положительного влияния раннего начала энтерального питания или его эффективность была отмечена только в группе пациентов с признаками недостаточности питания.

Эффективность раннего энтерального питания после оперативного вмешательства на желудочно-кишечном тракте

Первое исследование, посвященное эффективности раннего начала энтерального питания у больных, оперированных по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта, было опубликовано в 1979 г. В исследование были включены 30 больных, разделенных на 2 группы: 15 из них получали энтеральную элементную смесь, в контрольной группе зонд использовался только для аспирации желудочного и кишечного отделяемого. Авторы работы сообщили, что в группе пациентов, получавших энтеральное питание, наблюдалось менее выраженное снижение массы тела (p<0,01), а также сокращались сроки госпитализации (p<0,05). При этом такое осложнение, как несостоятельность швов анастомоза, было зафиксировано только у одного пациента из контрольной группы [1]. В дальнейшем схожие результаты были получены и другими исследователями [17, 18].

Возможность использования специализированных диет и питания per os

В 1992 г. было опубликовано первое рандомизированное исследование, посвященное проблеме использования специализированных диет и питания per os [2]. В этом исследовании все пациенты, которым выполнялись операции на различных отделах желудочно-кишечного тракта (171 человек), были разделены на 2 группы: в 1-й - больные через 4 дня после удаления назогастрального зонда получали специализированные жидкие диеты, во 2-й - сразу обычное питание. При этом достоверных различий в течение раннего послеоперационного периода выявлено не было.

В последующие годы активно изучался вопрос о возможности раннего начала питания per os больных, оперированных на различных отделах кишечника. Так, P. Reissman и соавт. [19] провели проспективное исследование, которое включало 161 пациента. Все пациенты были оперированы по поводу заболеваний нижних отделов кишечника (толстая, сигмовидная, прямая кишка). Выделено 2 группы больных: пациенты 1-й начинали получать питание per os через 24-48 ч после операции, 2-й - только после восстановления перистальтики кишечника. Авторами не было выявлено достоверных различий в таких показателях, как частота возникновения тошноты и рвоты, развитие хирургических осложнений, а также сроки госпитализации. Однако время начала нутритивной поддержки с момента перенесенной операции у больных 1-й группы было достоверно меньше (p>0,001). Опубликованные несколько позже данные другого рандомизированного проспективного исследования, в которое были включены 190 пациентов, также подтвердили эффективность и безопасность питания per os, начатого в первые 24 ч после операции на нижних отделах кишечника [20].

Раннее питание per os и оперативные вмешательства на верхних отделах желудочно-кишечного тракта

Достижения в области торакоабдоминальной хирургии способствуют минимизации возникновения такого грозного осложнения, как несостоятельность швов анастомоза. В связи с этим достаточно интенсивно изучается возможность раннего начала питания пациентов per os (со 2-3-х суток), вначале жидкими смесями с последующим переходом на «обычную» пищу. Так, в недавно опубликованной работе H. Kamei и соавт. [9] представили данные о том, что в группе больных, оперированных в объеме гастрэктомии и получавших уже со 2-х суток питание per os, наблюдалось уменьшение длительности госпитализации, снижение себестоимости лечения. При этом достоверных различий в частоте развития осложнений не отмечено.

В 2009 г. было опубликовано пилотное исследование о целесообразности раннего начала питания per os при операциях на желудке. Авторы исследования сообщили о достоверном сокращении сроков пребывания в стационаре (p<0,001) и улучшении качества жизни (p<0,001) в группе больных, которым питание per os начинали со 2-х суток после операции [21]. В дальнейшем этими же авторами сообщалось о результатах проспективного рандомизированного исследования, которое включало 58 пациентов, оперированных по поводу рака желудка. Эта работа подтвердила первоначальный вывод о возможности раннего начала питания per os. В группе больных, которым питание per os начинали уже со 2-х суток, длительность госпитализации была достоверно меньше (p=0,036). Одновременно с этим в этой группе больных отмечалось улучшение качества жизни (p=0,007) и меньшая частота возникновения тошноты и рвоты (p=0,048) по сравнению с группой, в которой питание per os начинали с 4-х суток [22].

Раннее энтеральное питание или полное парентеральное питание?

Первые результаты проспективных рандомизированных исследований, посвященных вопросу возможности использования раннего энтерального питания в абдоминальной хирургии, были опубликованы еще в 80-х годах прошлого века. Практически одновременно, в 1986 г., были представлены результаты исследований, проведенных среди больных с абдоминальной травмой. Так, E. Moore и соавт. [23] сообщили о том, что в группе больных, получавших энтеральное питание в течение 18 ч после операции (элементная смесь), наблюдались достоверно меньшие потери азота (p<0,001) и снижение частоты развития инфекционных осложнений (p<0,025), по сравнению с группой пациентов, в которой энтеральное питание начинали позже. Следует отметить, что количество всех осложнений в двух группах достоверно не различалось. В свою очередь S. Adams и соавт. [24], оценивая возможность использования раннего энтерального питания при абдоминальной травме, также отметили его безопасность и эффективность по сравнению с полным парентеральным питанием.

В 1994 г. вышла работа о применении раннего энтерального питания у больных после трансплантации печени [3]. В исследование были включены 24 пациента, в том числе 14 получали энтеральное питание, 10 - полное парентеральное питание. При проведении энтерального питания использовали двухпросветные зонды: введение энтеральной смеси осуществляли через назоеюнальный порт в течение 18 ч с момента перенесенной операции. Авторы сделали заключение, что энтеральное питание хорошо переносится пациентами, при этом не отметили различий в течение раннего послеоперационного периода, а себестоимость лечения оказалась ниже в группе пациентов, получавших в раннем послеоперационном периоде энтеральное питание.

В 1996 г. была опубликована работа, в которой сравнивались результаты раннего энтерального и парентерального питания у больных, оперированных по поводу заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод и желудок). В исследование были включены 97 пациентов. Полученные результаты продемонстрировали хорошую переносимость энтерального питания, при этом авторы прослеживали тенденцию к увеличению количества осложнений в группе больных, получавших в ранние сроки после оперативного вмешательства парентеральное питание, хотя эти различия имели недостоверный характер. Было также отмечено снижение себестоимости нутритивной поддержки при проведении раннего энтерального питания [25].

В работе J. Sand и соавт. [26] была показана целесообразность использования энтерального питания в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу злокачественных новообразований желудка. Больные были разделены на 2 группы: 13 из них с 1-х суток после операции получали энтеральное питание, 16 - полное парентеральное питание. Несостоятельность швов анастомоза возникла у 1 пациента из каждой группы, достоверных различий в частоте развития других осложнений выявлено не было. При этом уровень С-реактивного белка на 6-е сутки после оперативного лечения был достоверно выше в группе больных, которым проводили полное парентеральное питание (p=0,02). Авторы исследования отметили тот факт, что стоимость полного парентерального питания превышала себестоимость энтерального питания примерно в 4 раза.

В 2001 г. были опубликованы данные большого многоцентрового рандомизированного исследования (241 пациент), в котором сравнивались два метода нутритивной поддержки у больных, оперированных по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта: раннее энтеральное питание (119 пациентов) и полное парентеральное питание (122 пациента) [27]. Достоверных различий в частоте развития осложнений, в том числе и такого грозного, как несостоятельность швов анастомоза, в этой работе не выявлено.

Может ли раннее энтеральное питание повлиять на частоту инфекционных осложнений?

Данные исследований, в которых изучался вопрос о возможности влияния раннего энтерального питания на частоту развития инфекционных осложнений, стали появляться в середине 80-х годов прошлого века. В 1992 г. F. Moore и соавт. [28] представили результаты метаанализа, включавшего 8 проспективных рандомизированных исследований, всего 230 хирургических больных (118 получали энтеральное питание, 112 - полное парентеральное питание). Проведенный анализ позволил сделать вывод о том, что раннее энтеральное питание способствует достоверному уменьшению частоты развития инфекционных осложнений (p<0,01). В работе R. Beier-Holgersen и соавт. [4], представленной в 1996 г., также изучался вопрос о влиянии раннего энтерального питания на частоту инфекционных осложнений в абдоминальной хирургии. Были рандомизированы 60 пациентов, оперированных на различных отделах желудочно-кишечного тракта, которых разделили на 2 группы: 1-я получала энтеральную смесь, 2-я (контрольная) - физиологический раствор. Введение как смеси, так и раствора начинали в течение 24 ч с момента перенесенной операции. Только у 2 больных из 30 в 1-й группе были зафиксированы инфекционные осложнения, в то время как во 2-й группе таких пациентов было 14 из 30 (p=0,0009). Это позволило исследователям сделать вывод о том, что раннее начало энтерального питания после серьезных оперативных вмешательств на органах брюшной полости способствует снижению частоты инфекционных осложнений.

Многоцентровое исследование, в которое были включены только больные с признаками белково-энергетической недостаточности, оперированные по поводу злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта (159 пациентов получали энтеральное питание, 158 - парентеральное питание), также продемонстрировало достоверное снижение частоты как инфекционных, так и неинфекционных осложнений в группе больных, получавших энтеральное питание (р=0,005) [29].

Влияние раннего энтерального питания на белковый метаболизм хирургических больных

Больные с признаками белково-энергетической недостаточности относятся к группе риска развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. Имеется ряд работ, в которых изучалось влияние раннего энтерального питания на катаболизм белка. В своей работе S. Hochwald и соавт. [5] показали, что на фоне раннего энтерального питания уровень окисления жиров и катаболизм белка были достоверно ниже (p<0,0001 и p=0,002 соответственно). Исследование имело проспективный характер и включало 29 пациентов, оперированных в связи со злокачественными новообразованиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Фармаконутриенты как компонент раннего энтерального питания хирургических больных

Клиническая эффективность различных фармаконутриентов, используемых как компоненты энтеральной смеси, изучалась в нескольких крупных проспективных исследованиях. Так, в 1997 г. M. Heslin и соавт. [15] опубликовали исследование, в которое были включены 195 пациентов, оперированных на верхних отделах желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа). Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа с 1-х суток после оперативного вмешательства получала энтеральную смесь, обогащенную фармаконутриентами (аргинин, нуклеотиды, омега-3 жирные кислоты), а 2-я группа - контрольная - физиологический раствор. Не было выявлено достоверных различий в таких показателях, как летальность, частота развития осложнений, продолжительность госпитализации. Авторы не рекомендовали рутинное использование смесей, обогащенных фармаконутриентами, в раннем послеоперационном периоде. Одновременно с упомянутым выше исследованием L. Gianotti и соавт. [14] представили работу, включавшую 260 пациентов, сформировавших три группы: полного парентерального питания, энтерального питания стандартной смесью и энтерального питания смесью, обогащенной фармаконутриентами (аргинин, омега-3 жирные кислоты, нуклеотиды). Частота инфекционных осложнений составила 14,9% в группе энтерального питания, 22,9% в группе стандартной энтеральной смеси и 27,9% в группе полного парентерального питания (p=0,06). Длительность госпитализации составила соответственно 16,1±6,2; 19,2±7,9 и 21,6±8,9 дня (p=0,01 к стандартной энтеральной смеси и p=0,004 к полному парентеральному питанию). Исследователи сделали заключение о том, что раннее энтеральное питание является адекватной альтернативой полному парентеральному питанию, а энтеральные смеси, обогащенные фармаконутриентами, способны оказывать влияние на клиническую эффективность.

В своей работе M. Senkal и соавт. [13] также получили достоверное снижение частоты инфекционных осложнений в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу злокачественных новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта (p=0,05), на фоне введения энтеральных смесей, обогащенных фармаконутриентами (аргинин, омега-3 жирные кислоты, нуклеотиды). В 2005 г. H. Kieft и соавт. [30] представили работу, в которой сравнивалась эффективность использования стандартной смеси для энтерального питания и смеси, обогащенной фармаконутриентами (аргинин, глутамин, омега-3 жирные кислоты, антиоксиданты), у больных, находящихся на лечении в отделении реанимации. Всего в исследование были включены 597 пациентов, из них 253 хирургического профиля. Авторы исследования не выявили достоверных различий как во всей популяции в целом, так и в популяции хирургических больных.

В последнее десятилетие все больший интерес появляется к возможности использования в качестве компонента энтерального питания глутамина. Не вызывает сомнений положительное влияние парентеральной формы глутамина у хирургических больных, а также необходимость его применения. Однако с учетом того, что энтеральное питание является основным видом нутритивной поддержки, сейчас изучается вопрос о возможности достижения такого же положительного результата при энтеральном его введении. Возможность достижения положительного эффекта при энтеральном введении глутамина было продемонстрировано в ряде исследований. Так, M. McQuiggan и соавт. [31] отметили сокращение сроков восстановления функции желудочно-кишечного тракта в группе больных (10 пациентов), получавших энтерально глутамин в дозе 0,5 г/кг/сут в течение 10 дней, по сравнению с контрольной группой (10 пациентов), поступивших в стационар в состоянии шока на фоне тяжелого травматического повреждения. R. Beale и соавт. [32] сообщили, что у больных тяжелым сепсисом, получавших энтерально глутамин в дозе 30 г в первые сутки и 40 г в последующие 9 дней, наблюдалось более быстрое купирование признаков органной диcфункции.

Раннее энтеральное питание и перистальтика кишечника

К сожалению, до сих пор достаточно часто основным критерием начала энтерального питания являются аускультативно выслушиваемые перистальтические шумы. В 2007 г. было проведено проспективное рандомизированное исследование, целью которого было оценить взаимосвязь между началом раннего энтерального питания per os и качеством жизни [8]. В исследование были включены 128 пациентов после операций на нижних отделах желудочно-кишечного тракта и брюшной части аорты: 67 получали специализированную диету (1-я группа), у 61 - «обычное» питание начинали с 1-го дня после операции (2-я группа). Качество жизни не различалось в группах на протяжении всего раннего послеоперационного периода, полноценное самостоятельное питание у больных 1-й группы начиналось с 5-х суток, во 2-й группе - уже со 2-х суток (p<0,001). Авторы сделали вывод о том, что наличие выслушиваемых перистальтических шумов не может считаться обязательным условием начала питания per os.

Раннее энтеральное питание и деструктивный панкреатит

Тяжелый деструктивный панкреатит - критическое состояние, характеризующееся высокой частотой развития инфекционных осложнений (тяжелый сепсис, септический шок) и высоким показателем летальности. Раннее энтеральное питание, влияющее на уровень окислительного стресса, иммунный статус и выраженность синдрома транслокации бактерий, способно оказывать положительное влияние на клинический результат. В настоящее время появляется все больше работ, свидетельствующих об эффективности и безопасности раннего энтерального питания у больных деструктивным панкреатитом. Одно из первых исследований, посвященных этой проблеме, было опубликовано в 1997 г. F. Kalfarentztos и соавт. [33] продемонстрировали, что раннее энтеральное питание способствует снижению частоты возникновения осложнений (p<0,05), в том числе инфекционных (p<0,01). В дальнейшем R. Gupta и соавт. [34] сообщили о достоверном уменьшении сроков пребывания пациентов в стационаре (p=0,05) на фоне раннего энтерального питания. В то же время B. Louie и соавт. [35] в проспективном исследовании, в которое были включены 28 больных, не выявили клинически значимых различий в группах, получавших полное парентеральное питание или раннее энтеральное питание. Одновременно с этим авторы сообщили о достоверно более низкой стоимости нутритивной поддержки больных, получавших раннее энтеральное питание (p=0,03).

В 2006 г. G. Eckerwall и соавт. [36] представили данные о том, что раннее энтеральное питание способствует менее выраженному уровню гипергликемии (p<0,001), однако общее число осложнений было достоверно выше в группе раннего энтерального питания (p=0,04). Также в 2006 г. M. Petrov и соавт. [37] опубликовали результаты исследования, в которое были включены 70 больных с тяжелым деструктивным панкреатитом. Авторы работы представили данные о том, что в группе раннего энтерального питания была достоверно ниже частота инфекционных осложнений, связанных с областью поражения (p=0,02), частота синдрома полиорганной недостаточности (p=0,02) и показатель летальности (p<0,01).

Данные систематических обзоров и метаанализов

В 2001 г. были опубликованы результаты метаанализа эффективности раннего начала энтерального питания у хирургических больных. Всего анализу было подвергнуто 11 рандомизированных исследований (837 больных). В 6 исследованиях больные получали энтеральное питание через назоеюнальный зонд, в 5 - питание осуществлялось per os. Согласно полученным данным, раннее энтеральное питание достоверно снижало частоту осложнений в послеоперационном периоде (p=0,036), длительность госпитализации (p=0,001). Одновременно не было выявлено различий в частоте возникновения несостоятельности швов анастомоза (p=0,08) и послеоперационной пневмонии (p>0,1). Рвота достоверно чаще наблюдалась в группе больных, получавших раннее энтеральное питание (p=0,046) [11].

В 2008 г. опубликованы результаты метаанализа, в котором было объединено 29 исследований, включавших 2552 пациентов. Согласно полученным данным, раннее начало энтерального питания способствует снижению частоты развития осложнений (p=0,04), в том числе инфекционных (р=0,001), достоверно уменьшает количество случаев несостоятельности швов анастомоза (p=0,03), а также сокращает длительность стационарного лечения (p=0,02) [38]. В 2009 г. H. Weng и соавт. [39] представили данные метаанализа, в который было включено 23 рандомизированных исследования (2784 больных). Проведенный анализ выявил преимущества раннего энтерального питания по сравнению с полным парентеральным питанием. Продемонстрировано достоверное различие в таких показателях, как частота инфекционных и неинфекционных осложнений (p<0,001), длительность госпитализации (p<0,001) и отсутствие различий в частоте развития несостоятельности швов анастомоза (p=0,1). Авторы также отметили отсутствие достоверной разницы в летальности между группами (p=0,4).

P. Marik и соавт. [40] изучили вопрос эффективности смесей, обогащенных фармаконутриентами у хирургических больных. Было проанализировано 21 проспективное рандомизированное исследование (1918 больных) и выявлено снижение частоты инфекционных осложнений и длительности госпитализации в стационаре при применении обогащенных фармаконутриентами смесей. Авторы предположили, что такой клинический эффект связан с применением аргинина и омега-3 жирных кислот. В то же время оптимальные сроки начала введения фармаконутриентов до конца не выяснены. Скорее всего следует начинать введение фармаконутриентов как только это становится возможным.

В 2011 г. Y. Cerantola и соавт. [41] включили в метаанализ 21 рандомизированное исследование (2730 больных) применения смесей, обогащенных фармаконутриентами у больных, оперированных на желудочно-кишечном тракте. Было выявлено достоверное снижение частоты развития осложнений в случае, когда энтеральное питание проводилось с использованием смесей, обогащенных фармаконутриентами. Вместе с тем авторы отметили значимую гетерогенность исследований, посвященных этой проблеме (группы пациентов, время начала и продолжительность, методы оценки эффективности терапии). Кроме того, наиболее выраженный положительный эффект был отмечен в исследованиях с низким качеством дизайна и методов оценки полученных результатов. На основании этого авторы не рекомендовали рутинное применение смесей, обогащенных фармаконутриентами, у хирургических больных.

В настоящее время также представлены работы, целью которых было оценить эффективность и безопасность применения питания per os после операций на органах брюшной полости и малого таза. Так, в некоторых обзорах показана целесообразность начала питания per os в первые 24 ч после гинекологических операций, так как это способствует уменьшению длительности госпитализации, увеличивая, однако, число наблюдений, в которых возникает тошнота [42, 43].

В 2009 г. S. Lewis и соавт. [12] опубликовали данные анализа 13 исследований (1173 больных, оперированных по поводу новообразований толстой и прямой кишки). Авторы показали, что задержка старта энтерального питания более 24 ч с момента окончания операции сопровождается достоверным увеличением летальности, частоты развития осложнений и увеличением сроков пребывания в стационаре.

В 2004 г. P. Marik и соавт. [44] опубликовали результаты метаанализа, целью которого было оценить возможность применения раннего энтерального питания у больных деструктивным панкреатитом. Согласно полученным результатам, раннее энтеральное питание ассоциируется с достоверным снижением частоты инфекционных осложнений (p=0,004), уменьшением повторных оперативных вмешательств (p=0,05) и сокращением продолжительности госпитализации (p<0,001). При этом не было получено достоверных различий в показателях летальности (p=0,3) и частоте возникновения неинфекционных осложнений (p=0,16).

В 2008 г. Y. Cao и соавт. [45] также отметили положительный клинический эффект раннего энтерального питания: снижение частоты хирургических осложнений, в том числе связанных с областью поджелудочной железы (p=0,021), уменьшение степени выраженности органной дисфункции (p=0,002), снижение показателя летальность (p=0,005). В этом же году M. Petrov и соавт. [46] опубликовали результаты метаанализа (5 исследований, 253 больных), подтвердившие наличие положительного клинического влияния раннего энтерального питания на результаты лечения пациентов, страдающих деструктивным панкреатитом. Авторы сообщили о достоверном снижении частоты развития инфекционных осложнений (p<0,001), уменьшении показателя летальности (p=0,03) в группе пациентов, которым энтеральное питание было начато рано. В то же время частота развития синдрома полиорганной недостаточности не различалась в группах больных, получавших раннее энтеральное и полное парентеральное питание (p=0,34).

Таким образом, длительное время основным методом нутритивной поддержки больных, перенесших различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости, считалось полное парентеральное питание. За последнее десятилетие эта позиция претерпевает значительные изменения, это связано с тем, что были опубликованы результаты многочисленных исследований, посвященных тактике ведения послеоперационных больных, а также с достижениями современной фарминдустрии. Проведенные работы показали, что раннее начало энтерального питания может быть эффективным и безопасным у хирургических больных в послеоперационном периоде.

Раннее начало энтерального питания способствует снижению частоты развития инфекционных осложнений. В настоящее время рассматривается несколько механизмов благоприятного воздействия раннего энтерального питания. Известно, что на фоне полного парентерального питания уже через 48-72 ч начинаются выраженные дегенеративные процессы в слизистой кишки, поэтому одним из первых благоприятных эффектов раннего энтерального питания является возможность предотвращения транслокации бактерий.

В последнее десятилетие появились убедительные данные о четкой взаимосвязи наличия поступления питательных веществ в просвет кишки и состояния ассоциированной со слизистыми оболочками лимфоидной ткани пищеварительной системы. Лимфоидная ткань собственной пластинки слизистой ЖКТ является крайне важным звеном иммунной защиты, содержит плазмоциты, которые продуцируют примерно 50% IgA, играющего важную роль в развитии местной иммунной реакции.

Раннее энтеральное питание способствует нормализации белкового метаболизма у хирургических больных в послеоперационном периоде. У больных, оперированных по поводу распространенного перитонита на фоне перфорации кишечника, раннее энтеральное питание способствует уменьшению частоты развития тяжелого сепсиса и септического шока. В группе пациентов, получавших энтеральное питание, наблюдалось менее выраженное снижение массы тела, поскольку катаболизм белка был достоверно ниже.

Следует отметить, что энтеральные смеси, обогащенные фармаконутриентами, способны положительно влиять на клиническую эффективность, снижая частоту развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, а также сокращая сроки пребывания больных в стационаре. Однако необходимы дополнительные исследования для оптимизации тактики введения различных фармаконутриентов.

На основании представленных данных можно сделать вывод о том, то раннее энтеральное питание безопасно и способно оказывать положительное влияние на течение послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу заболеваний органов желудочно-кишечного тракта. Старт энтерального питания в первые 24-48 ч после операции на органах брюшной полости способствует уменьшению частоты возникновения осложнений (инфекционных и неинфекционных), сокращению сроков пребывания в стационаре и снижению стоимости лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail