Введение

Выраженная назальная обструкция, обусловленная гипертрофией глоточной миндалины, является фактором риска развития нарушения дыхания во сне, рецидивирующих синуситов, экссудативного среднего отита и служит показанием к хирургическому лечению пациентов [1—3].

Как известно, глоточная миндалина представляет собой индуктивный орган иммунитета на самой ранней стадии развития NALT-иммунной системы ребенка, которая вместе с небными миндалинами участвует в регуляции дифференцировки и созревания T- и B-лимфоцитов и продукции иммуноглобулинов (Ig), в частности секреторного IgA [4—7].

Максимальный размер глоточной миндалины наблюдается у детей в возрасте 4—6 лет [8, 9]. Этот период характеризуется тем, что средняя концентрация IgG и IgM в крови соответствует концентрации у взрослых, содержание IgE находится на максимально высоком уровне относительно других периодов детства, а уровень IgA относительно низок. Такое сочетание иммуноглобулинов рассматривается как фактор риска формирования многих хронических заболеваний, в частности аллергической патологии [10]. Аденоидэктомия не приводит к снижению уровня IgE [11]. Однако дефицит функционально активной лимфаденоидной ткани может быть предрасполагающим фактором возникновения аллергической патологии респираторной системы. Поэтому, несмотря на то что у детей с рецидивирующим воспалением глоточной и небных миндалин способность тонзиллярных B-клеток к выработке секреторного IgA значительно снижена, с иммунологической точки зрения консервативная тактика в отношении миндалин представляется более предпочтительной, по сравнению с аденотонзиллэктомией, особенно в молодой возрастной группе [12].

Противомикробная терапия в этих случаях может быть малоэффективной [13—16].

До настоящего времени остается дискуссионным вопрос о степени радикализма в хирургии глоточной миндалины. Имеются данные, свидетельствующие, что при хроническом аденоидите антиген-презентирующая функция органа уменьшается (но не утрачивается) [17]. Другие исследования демонстрируют сопоставимое соотношение CD4:CD8 T-лимфоцитов и пропорции основных подмножеств B-клеток в лимфаденоидной ткани глоточной миндалины у детей с гипертрофией глоточной миндалины, при рецидивирующих респираторных инфекциях, риносинуситах, рецидивирующих средних отитах [18].

В настоящее время предложены различные способы парциальной аденотомии при гипертрофии глоточной миндалины [19, 20]. Важным аспектом органосохраняющих методик хирургии глоточной миндалины является их более высокая безопасность, по сравнению с аденоидэктомией [21].

Цель исследования — разработка и оценка эффективности метода органосохраняющей холодноплазменной абляции глоточной миндалины у пациенов с ретроназальной обструкцией.

Пациенты и методы

В исследовании применяли авторскую технику выполнения парциальной аденотомии, которая заключается в том, что под визуальным контролем с помощью холодноплазменного электрода, перемещаемого по лакуне, прилегающей к удаляемой дольке глоточной миндалины с ее латеральной стороны, последовательно отсекают дольки от базальной части глоточной миндалины по их основанию на уровне дна лакун. Вначале мобилизуют парацентральную дольку, расположенную латерально от центральной — самой глубокой лакуны, идущей по средней линии миндалины, раскрывая ее дно. В дальнейшем дно центральной лакуны используют как ориентир безопасности, исключая абляцию глубже этого уровня (Патент РФ №2808927 от 27.03.2023).

Проведено морфологическое исследование 40 фрагментов тканей 10 глоточных миндалин, удаленных субтотально согласно предлагаемому способу. Из каждой миндалины отбирали 4 образца ткани: 2 фрагмента с поверхности удаленной парацентральной дольки, 2 — из ткани базального отдела глоточной миндалины в области раневой поверхности (правой и левой половин). При цитологическом исследовании учитывали усредненный показатель от двух локусов одноименного фрагмента. Для удобства образцы с удаленной дольки были названы «фрагмент №1», образцы базального сохраненного отдела миндалины — «фрагмент №2».

Также было проведено клиническое наблюдение за двумя группами пациентов в течение 10 сут послеоперационного периода (с ежедневным заполнением дневника пациента родителями согласно предложенной визуальной аналоговой шкале (ВАШ)) и долгосрочное наблюдение за этими же пациентами в течение 12 мес с ежемесячной оценкой количества дней с кашлем и/или назальными симптомами.

В 1-ю группу вошли 14 пациентов (возраст 3—8 лет, усредненный показатель 5,15±1,78 года) после парциальной холодноплазменной аденотомии; 2-ю группу составили 12 пациентов (возраст 3—8 лет, усредненный показатель 4,58±1,71 года) после классической холодноплазменной аденоидэктомии.

Для определения наличия/отсутствия боли после хирургического лечения использовали оценку субъективных ощущений по ВАШ от 0 до 10 баллов, где: 0 баллов — боль отсутствует; 1—4 балла — слабая боль; 5—6 баллов — имеется умеренная боль, но нет потребности принимать обезболивающие средства; 7—10 баллов — боль сильная/очень сильная, применено анальгетическое средство.

Ежемесячное количество дней с назальными симптомами (затруднение носового дыхания, выделения из носа, постназальный кашель) в течение 6 мес оценивали посредством ежемесячного активного опроса родителей по телефону и обсуждения с ними состояния ребенка в каждом месяце наблюдения.

Статистическая обработка данных была проведена с использованием критерия χ² и непараметрического U-критерия Манна—Уитни. Этические аспекты работы обсуждены и утверждены на заседании комитета по этике ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России 17.11.2022, выписка из протокола №148.

Результаты

При морфологическом исследовании во всех образцах была обнаружена только лимфоидно-ретикулярная ткань, относящаяся к функциональной ткани глоточной миндалины.

В фрагментах №1 усредненный показатель плотности клеточной лейкоцитарной инфильтрации составил 1624,65±237 кл/0,5 мм² при индивидуальных показателях в диапазоне 1216—1851 кл/0,5 мм². Усредненный показатель содержания лимфоцитов в пересчете на 200 клеток в поле зрения составил 87,13±4,21%; плазмоцитов — 7,08±0,64%; нейтрофилов — 4,26±0,71%, макрофагов — 8,54±0,56%. Было выявлено скопление кокков на поверхности эпителия в 38 (95%) образцах.

Плотность клеточной лейкоцитарной инфильтрации фрагментов №2 в среднем составила 907±82 кл/0,5 мм² при индивидуальных значениях от 504 до 1058 кл/0,5 мм². Усредненный показатель содержания лимфоцитов составил 75±6,41%; плазмоцитов — 6,7±0,31%; нейтрофилов — 0,03±0,01%; макрофагов — 13,5±0,32%. Элементы покровного эпителия (выстилка лакун) не были обнаружены. Микрофлора при микроскопии также не была выявлена. Полученные данные подтвердили сохранность функциональной ткани в базальной части миндалины. Наблюдаемое снижение клеточной инфильтрации и сокращение присутствия нейтрофилов до одиночных клеток в некоторых образцах указывает на отсутствие признаков хронического воспаления в базальной части миндалины. Отсутствие концевых остатков лакун глоточной миндалины, которые являются местом локализации биопленок и планктонных форм бактерий, а также могут трансформироваться в кистозные образования, демонстрирует практическую целесообразность использования дна лакуны как анатомического ориентира для горизонтальной диссекции лимфаденоидной ткани. Остаток функциональной ткани в зоне раневой поверхности после диссекции гарантирует сохранность более глубоко залегающих тканей — глоточной фасции и мягких тканей слизистой оболочки глотки. Группы наблюдения отличались динамикой послеоперационного запаха из носа (рис. 1).

Рис. 1. Выраженность органолептически неприятного запаха из носа в динамике послеоперационного периода (баллы, M±m).

При обследовании пациентов обеих групп выявили, что боль на следующие сутки после операции испытывали по 10 детей в каждой группе. Выраженность болевого синдрома в обеих группах определена в пределах 0—2 балла по ВАШ. С каждым днем число пациентов, испытывающих боль, уменьшалось. На 5-е сутки было зафиксировано статистически значимое отличие между группами: в 1-й группе боль испытывали достоверно меньшее число детей (χ²=7,59, df=1, p<0,05). В 1-й группе отсутствие боли в горле у всех детей отмечалось с 6-х суток, во 2-й группе — с 8-х. Динамика боли в горле представлена на рис. 2.

Рис. 2. Усредненные показатели боли в горле в послеоперационном периоде.

Наблюдение за пациентами в течение 12 мес заключалось в сравнении количества дней с назальными симптомами у детей обеих групп, поскольку сохраненная базальная часть миндалины может рассматриваться и как причина рецидива гипертрофии аденоидов, и как очаг инфекции. Сравнение показало отсутствие статистически значимых отличий между группами во все месяцы, кроме 1-го (см. таблицу). В 1-й месяц после операции у пациентов 1-й группы длительность назальных симптомов была существенно меньше.

Количество дней с назальными симптомами при ежемесячном наблюдении (M±m)

Примечание. * — p<0,05 относительно 2-й группы, U=13,3 при U_крит=15.

Обсуждение

Стремление к радикальному удалению глоточной миндалины при ее гипертрофии традиционно объясняется следующими причинами: желанием обеспечить максимальную аэрацию полости носа и носоглотки, сократить до минимума риск рецидива гипертрофии и вероятность окклюзии проксимальных участков лакун. Однако радикализм в отношении удаления ткани глоточной миндалины сопряжен с риском повреждения заглоточной фасции, сухожилий и мышц глотки (последствия: пневмомедиастинум, боли в груди, чувство слабости, сильная боль при движении шеей) [20], высокой вероятностью использования дополнительной коагуляции достаточно крупных сосудистых ветвей (последствие: боль в горле) [21], развитием послеоперационной дисфункции слуховой трубы [22], образованием толстого слоя карбонизата на раневой поверхности [23]. Последствия утраты главного индуктивного органа NALT-системы иммунитета слизистой оболочки дыхательных путей ребенка и риск развития аллергических заболеваний дыхательной системы и иных заболеваний, связанных с временным или постоянным дефицитом секреторного IgA, изучены мало и не рассматриваются в качестве существенной проблемы [24].

Настоящее исследование демонстрирует целесообразность органосохраняющей абляции глоточной миндалины, поскольку при этом повышается безопасность вмешательства, улучшаются субъективные ощущения в послеоперационном периоде, отсутствуют статистически значимые различия в длительности назальных симптомов, несмотря на то, что небольшое количество функциональной ткани индуктивного органа иммунитета сохраняется.

В отличие от традиционного способа абляции с ориентиром на заглоточную фасцию, ориентация на дно центральной лакуны исключает повреждение заглоточной фасции и доступ к глубоким крупным сосудистым ветвям. Продемонстрировано сокращение длительности болевого синдрома в послеоперационном периоде при органосохраняющем подходе. Наблюдение за детьми в течение 5 мес после операции показало отсутствие статистически значимых отличий в количестве дней с назальными симптомами. В обеих группах был отмечен рост количества дней с назальными симптомами при 5—6 мес наблюдения, что связано с наступлением неблагоприятного эпидемиологического периода по острым респираторным инфекциям в регионе. Однако индивидуальные показатели каждого ребенка были оценены родителями как лучшие, по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года.

Заключение

Органосохраняющая холодноплазменная абляция глоточной миндалины в условиях хронического воспаления при ретроназальной обструкции возможна и целесообразна с использованием горизонтальной диссекции не ниже уровня дна центральной лакуны. Выпаривание ткани миндалины сразу у основания долек сопровождается образованием более тонкого слоя карбонизата. Как результат, в послеоперационном периоде наблюдается меньшая выраженность сопряженных с операцией боли, назальных симптомов.

Наблюдение за пациентами обеих групп в течение 6 мес позволило констатировать сопоставимые результаты в отношении назальных симптомов, что свидетельствует об эффективности органосохраняющей абляции глоточной миндалины при ретроназальной обструкции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Киселев А.Б., Чаукина В.А.

Сбор и обработка материала — Краснов В.А., Соколов В.В., Селякова М.С.

Статистическая обработка данных — Чаукина В.А.

Написание текста — Чаукина В.А.

Редактирование — Киселев А.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.