Илиопсоит - воспаление подвздошно-поясничной мышцы - является редким заболеванием [2, 5, 8]. Первое описание илиопсоита сделал в 1742 г. Guillame Mauquet de la Motto [цит. 7]. В основе заболевания, как правило, лежит аденофлегмона - воспаление лимфатических узлов и жировой клетчатки, расположенных в толще musculus iliopsoas [1, 2, 6]. Это происходит при лимфогенном заносе инфекции из гнойных очагов нижней половины тела, реже из отдаленных гнойных очагов [2, 7]. Разрывы и гематомы подвздошно-поясничной мышцы создают благоприятные условия для оседания в ней бактерий из тока крови, т.е. гематогенно [4-7, 13]. Кроме того, илиопсоит бывает вторичным, когда гнойная инфекция распространяется в толщу подвздошно-поясничной мышцы из пораженных костей таза и позвоночника, из малого таза или брюшной полости [8-11].

В литературе обычно описывают единичные наблюдения илиопсоита или материал авторов составляет несколько наблюдений, к которому добавляют обзор литературы [10-12]. Так, Е.Б. Ольхова [4] наблюдала 3 больных, А.А. Соловьев и соавт. [5] - 4, В.П. Брюханов, А.Л. Цивьян [1] и P. Yapo и соавт. [13] - по 6 пациентов. M. Berge и соавт. [8] описали 12 больных илиопсоитом, которых наблюдали в двух клиниках Голландии. Опыт разных авторов небольшой, недостаточно проанализирована симптоматика заболевания, несовершенна диагностика этого редкого заболевания. Наряду с использованием «открытых» операций [1, 5, 10-12] авторы пытаются применять консервативные методы [4, 8] или разработать пункционные инструментальные способы дренирования [8, 9]. Вследствие недостаточного изучения илиопсоита и несовершенства способов диагностики и лечения его летальность остается высокой, составляя при наблюдениях свыше 10 больных 16,7-18,9% [8, 13].

Цель исследования - изучение симптоматологии и совершенствование способов диагностики и лечения острого илиопсоита.

В трех хирургических клиниках Перми за последние 20 лет (с 1991 по 2010 г.) изучена клиника, диагностика и лечение острого илиопсоита у 29 больных. Это составляет лишь 0,01% общего числа хирургических больных в этих клиниках, что свидетельствует о редкости данного заболевания.

Мужчин было 14, женщин 15. Пациенты были в возрасте от 19 до 69 лет (средний возраст 38,9±5,4 года). У 17 больных илиопсоит отмечен справа, у 12 - слева. Согласно классификации В.П. Брюханова и А.Л. Цивьяна [1], локализация гнойного процесса была следующей. Верхний илиопсоит с расположением гнойника в поясничном отделе m. iliopsoas наблюдали у 7 пациентов, нижний илиопсоит с локализацией процесса в подвздошной части мышцы - у 17, тотальный (с поражением всей подвздошно-поясничной мышцы) - у 3, флегмона Бро с локализацией абсцесса под подвздошной мышцей - у 2 больных.

Распределение в зависимости от патологоанатомических форм [2, 5] было следующим. Серозно-инфильтративная форма имелась у 3 больных, у которых гистологически выявлено серозное пропитывание интерстициальной ткани с мелкоклеточной инфильтрацией и расширением сосудов, с белковой и жировой дистрофией мышечных волокон. У 25 пациентов встретилось ограниченное гнойное воспаление с образованием абсцесса(ов) в толще мышцы; одиночный абсцесс имели 20 больных, у 4 человек обнаружено по два гнойника, у 1 - три абсцесса. Гнойники содержали от 10 до 1500 мл (в среднем 218,7±60,1 мл) густого сливкообразного или (реже) жидкого гноя белого или желтого цвета. Третья морфологическая форма - септическая флегмона подвздошно-поясничной мышцы - встретилась у 1 больной, у которой была поражена вся мышца, увеличена в объеме, пропитана коричневой жидкостью, содержащей кровь и некротизированную мышечную ткань.

Первичный илиопсоит встретился у 24 пациентов. У 11 из них очагами инфекции являлись гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки на нижних конечностях, промежности, ягодичной области (фурункулы, стрептодермия, инфицированные раны, постинъекционный абсцесс ягодичной области), которые предшествовали симптомам илиопсоита. При этом паховый лимфаденит отмечен только у 3 пациентов, у других инфекция, очевидно, сразу осела в лимфоузлах по ходу наружных подвздошных сосудов. У 12 больных инфекция распространилась в подвздошно-поясничную мышцу гематогенно из отдаленных очагов (6 человек были «внутривенными» наркоманами с флебитами или гнойниками на туловище, другими отдаленными очагами являлись карбункул шеи, абсцесс подкожной клетчатки в области грудины, герпес, ангина, грипп). У 1 пациента первичный илиопсоит развился в результате разрыва подвздошно-поясничной мышцы с последующим инфицированием гематомы.

К развитию первичного илиопсоита предрасполагали заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом: наркомания, встретившаяся у 6 больных, вирусный гепатит С - у 5, ВИЧ-инфекция - у 4, сахарный диабет - у 5, сифилис - у 2, алкоголизм - у 3 больных.

Вторичный илиопсоит отмечен у 5 пациентов. Причинами его являлись туберкулезный спондилит L1-L2 с натечником во влагалище поясничной мышцы, остеомиелит поясничных позвонков L1-L2, остеомиелит подвздошной кости, затек гноя из полости малого таза как осложнение параметрита, ретроперитонеальный аппендицит с распространением периаппендикулярного абсцесса в подвздошную мышцу.

До госпитализации правильный диагноз (острый илиопсоит) был поставлен только 2 больным. Остальные 27 пациентов были направлены в стационар с неправильным диагнозом (радикулит, абсцесс малого таза, сакроилеит и др.). Это свидетельствует о незнании врачами общей практики данного редкого заболевания. После экстренного обследования предоперационный диагноз острого илиопсоита был установлен у 24 (82,8%) больных, остальные оперированы с диагнозом гнойного паранефрита и флегмоны забрюшинного пространства.

Пациенты были госпитализированы поздно: через 1-2 сут - только 2, от 4 до 7 сут - 5, спустя 2 нед - 17, от 3 до 8 нед - 5. Поздно госпитализированные до этого длительно лечились в отделениях неврологического или терапевтического профиля.

При госпитализации в хирургическую клинику выполняли срочное обследование: обзорную рентгенографию брюшной полости, пояснично-крестцового отдела позвоночника, костей таза и грудной клетки, экскреторную урографию с экскурсионной урографией, ультразвуковое исследование (УЗИ), лабораторные исследования крови и мочи, кислотно-щелочного равновесия, электролитов. УЗИ выполняли на аппаратах Aloka 5000 (Япония) и Ultra Sonix Sp. (Канада) в В-режиме и с допплеровским исследованием кровотока.

У 14 больных объем обследований был расширен и им дополнительно выполнена компьютерная томография (КТ) на аппаратах Brilliance-16 фирмы «Philips» (Германия) и Picker PQ 5000 (США), в 6 наблюдениях осуществлена магнитно-резонансная томография (МРТ) на аппарате «General Electric» (США).

Оперативное вмешательство производили под эндотрахеальным наркозом после установления точного диагноза и короткой, но интенсивной предоперационной подготовки. Сроки операции от момента госпитализации составили от 1 до 6 ч у 14 пациентов, от 7 до 24 ч - у 14. Одного больного с серозно-инфильтративной формой заболевания лечили консервативно. В ходе оперативного вмешательства производили забор гноя и воспалительного экссудата из подвздошно-поясничной мышцы на посев по методике Gould.

При статистическом анализе полученных результатов использовали стандартные методики с вычислением средней величины со стандартным отклонением.

Основные клинические симптомы и физикальные признаки острого илиопсоита приведены в таблице.

Объективно определялась болезненность в проекции подвздошно-поясничной мышцы. У половины пациентов пальпировался инфильтрат в зоне m. iliopsoas, подвздошной области. Наиболее патогномоничным физикальным признаком заболевания являлся псоас-симптом: бедро больного на больной стороне было приведено к животу и ротировано. Сгибательная контрактура бедра при илиопсоите обусловлена рефлекторным сокращением воспаленной мышцы [2]. Активные и пассивные попытки выпрямления ноги резко усиливали боль. При этом у большинства пациентов подвижность в тазобедренном суставе была сохранена. Большинство больных не могли стоять прямо, в вертикальном положении туловище у них сгибалось вперед и в больную сторону. На глубокое надавливание рукой на стенку живота в 3-4 см сбоку от пупка 21 больной реагировал сгибательным движением в тазобедренном суставе (симптом Л.И. Шулутко [цит. 7]).

Решающее значение в диагностике имели лучевые методы. На обзорном снимке у 20 больных удалось выявить изменения тени m. iliopsoas. Так, у 8 больных с инфильтрацией верхней части мышцы тень пораженной мышцы была резко выделена, увеличена и дугообразно искривлена. У 12 пациентов наблюдали смазанность контуров подвздошно-поясничной мышцы вплоть до полного отсутствия тени всей мышцы или части ее. Такая рентгенологическая картина была характерна при гнойниках большого размера, деструкции и разрушении мышечных волокон, а также при переходе гнойного процесса за пределы мышцы на общее забрюшинное пространство.

Экскреторная урография имела большое значение в дифференциальной диагностике с гнойным паранефритом, при котором, как правило, отмечаются изменения со стороны почек и верхних мочевых путей [3]. У наблюдавшихся нами больных таких изменений не отмечено. При экскурсионной урографии полная неподвижность почки (на максимальном вдохе и выдохе) не зафиксирована ни в одном случае, снижение подвижности почки отмечено у 11 больных (с высокими и тотальными гнойниками большого объема и переходом гнойного процесса на забрюшинную клетчатку). У остальных больных, имевших преимущественно низкие илиопсоиты, расположенные в подвздошной ямке, или высокие, но с небольшим количеством гноя, подвижность почки была сохранена.

Высокоинформативным методом явилось УЗИ, с помощью которого диагностировали илиопсоит у 28 (96,6%) из 29 больных. По данным нашего исследования, эхопризнаками илиопсоита являются: а) значительное увеличение объема и утолщение пораженной подвздошно-поясничной мышцы; б) дезорганизация и неравномерность структуры m. iliopsoas; в) наличие в мышце гипо- и/или анэхогенных участков, полостных образований (рис. 1).

Высокой информативностью в диагностике острого илиопсоита обладали также КТ и МРТ, хотя некоторым недостатком этих методов являлась трудность их выполнения при госпитализации больного в ночное время. При КТ и МРТ (рис. 2)

При проведении бактериологических исследований интраоперационного материала (гной, воспалительный экссудат) установлено, что острый илиопсоит чаще всего вызывается золотистым стафилококком, обнаруженным у 22 (78,58%) из 28 оперированных пациентов. Значительно реже высевались гемолитический стрептококк, кишечная палочка, энтерококк и синегнойная палочка - по 1 (3,57%) больному. У 2 (7,14%) пациентов роста флоры не обнаружено. M. Berge и соавт. [8] в обзоре иностранной литературы сообщают, что в 88% наблюдений псоас-абсцесс вызывался именно золотистым стафилококком.

Лабораторные исследования показали, что илиопсоиты сопровождаются снижением количества эритроцитов до (3,8±0,1)·10¹²/л, гиперлейкоцитозом (11,2±1,01)·10⁹/л, увеличением СОЭ до 51,3±3,07 мм/ч, у 14 больных выявлен метаболический ацидоз.

На основании проведенного исследования мы считаем, что серозно-инфильтративная форма острого илиопсоита может быть излечена консервативно, острый гнойный илиопсоит в форме абсцесса или флегмоны - безусловное показание к срочному оперативному лечению.

Консервативное лечение применено только у 1 больного, который госпитализирован через 1 сут от появления симптомов заболевания (гипертермия, псоас-симптом, хромота) и у которого диагноз нижнего илиопсоита был подтвержден при УЗИ и КТ, однако без обнаружения гнойных полостей в подвздошно-поясничной мышце. Интенсивная антибактериальная терапия способствовала полному излечению больного с ликвидацией симптомов заболевания, физикальных, рентгенологических и эхографических изменений.

Еще 2 пациентов с серозно-инфильтративной формой илиопсоита мы были вынуждены оперировать, так как при проведении лучевых методов диагностики не было уверенности в отсутствии гнойников в подвздошно-поясничной мышце. Во время операции последние не были обнаружены, а ретроспективно оценивая эти наблюдения, предполагаем, что больных можно было излечить консервативно.

Случаи успешного консервативного излечения больных илиопсоитом приводятся в современной литературе [4, 8]. M. Berge и соавт. [8] с переменным успехом применили пункционный метод хирургического лечения у 4 больных, пунктируя небольшой псоас-абсцесс под контролем УЗИ. И все же в наиболее тяжелых и сложных ситуациях авторы применяли открытое хирургическое вмешательство.

По нашему мнению, в отличие от гнойного паранефрита и флегмоны забрюшинной клетчатки при илиопсоитах пункционный метод хирургического лечения нельзя считать оптимальным. Ведь подвздошно-поясничная мышца расположена очень глубоко, а гнойники в ней часто имеют небольшие размеры, так что даже в ходе «открытой» операции нередко обнаруживаются с трудом.

Поэтому всем 28 больным мы выполнили открытую операцию. У 11 больных с верхними и тотальными илиопсоитами, а также при распространении гнойника на забрюшинную клетчатку применяли косой люмботомический внебрюшинный доступ, произведенный на 3-4 см медиальнее гребня подвздошной кости. При нижних илиопсоитах использовали внебрюшинный разрез по Н.И. Пирогову.

Указанные разрезы позволяли широко обнажить подвздошно-поясничную мышцу и выполнить ревизию. Производили диагностическую пункцию области предполагаемого гнойника длинной иглой. В месте получения гноя осторожно вскрывали фасцию мышцы, а затем мышцу расслаивали вдоль волокон тупым инструментом или пальцем, помня о прохождении бедренного нерва в толще мышцы или на ее поверхности. При обнаружении полости гнойника эвакуировали гной и исследовали полость абсцесса во всех направлениях, чтобы не пропустить гнойные затеки. У 2 больных был обнаружен и вскрыт абсцесс Бро, располагавшийся в клетчатке между m. psoas и надкостницей подвздошной кости. При вторичном илиопсоите вели поиск первичного очага и осуществляли его санацию.

В ходе операции полость абсцесса(ов) подвздошно-поясничной мышцы тщательно промывали и дренировали двумя силиконовыми трубками, через которые в послеоперационном периоде налаживали активную аспирацию или капельное орошение полости гипохлоритом натрия и другими антисептиками. Операция в среднем продолжалась 46,4±5,9 мин с интраоперационной кровопотерей 107,0±18,6 мл.

В послеоперационном периоде проводили интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную и иммуномодулирующую терапию, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови. Программа антибактериальной терапии включала 3 антибиотика широкого спектра действия, обязательно с учетом результатов бактериологического посева. Применяли бактериофаг, стафилококковый гамма-глобулин. Нормализация температуры тела наступила в среднем через 3,3±0,4 сут после операции.

Существует рекомендация [6] по окончании операции произвести максимальное разгибание бедра с фиксацией его гипсовой лонгетой. Мы принципиально считали, что в этом нет необходимости. Наоборот, проводили раннюю активизацию больных, и через 4-5 сут больные свободно ходили, практически не прихрамывая.

У 2 (7,1%) оперированных больных наблюдали послеоперационные осложнения: раннее (через 24 ч) кровотечение из сосудов подвздошно-поясничной мышцы с экстренной операцией для остановки кровотечения, нарушение дренирования раны. Летальный исход имел место у 1 (3,4%) из 29 больных. Эта 45-летняя пациентка поступила в клинику в состоянии бактериемического шока с септической флегмоной подвздошно-поясничной мышцы и умерла от сепсиса через 1 сут после операции.

Средняя длительность пребывания в стационаре после операции составила 14,5±1,2 сут койко-дня, что значительно меньше, чем по данным литературы [5, 10]. Выписаны из клиники по выздоровлении 28 (96,6%) больных при отсутствии жалоб, сгибательной контрактуры бедра и хромоты.

В отдаленном периоде осмотрены в сроки от 1 года до 5 лет 20 больных. Все они имели хороший функциональный результат: ходили без хромоты, отсутствовали рубцовые изменения подвздошно-поясничной мышцы и ее контрактура.

Таким образом, острый илиопсоит - редкое заболевание, встречается у 0,01% общего числа хирургических больных. Он наблюдается чаще справа и вызывается преимущественно золотистым стафилококком. Источником инфицирования чаще всего являются гнойные заболевания нижней половины тела, а предрасполагают к нему сахарный диабет, наркомания и иммунодефицитные состояния.

Кардинальным физикальным признаком илиопсоита является псоас-симптом, решающее значение в диагностике имеют современные лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ).

При гнойном илиопсоите абсолютно показано хирургическое лечение. Наиболее предпочтительна открытая внебрюшинная операция с использованием разреза по Пирогову или люмботомического доступа, со вскрытием и дренированием подвздошно-поясничной мышцы. Она позволяет добиться выздоровления у 96,6% больных с хорошими ближайшими и отдаленными функциональными результатами.