Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Давидов М.И.

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, Пермь, Россия

Субботин В.М.

Кафедра факультетской хирургии Пермской государственной медицинской академии им. Е.А. Вагнера

Токарев М.В.

Кафедра факультетской хирургии Пермской государственной медицинской академии им. Е.А. Вагнера

Клиника, диагностика и лечение острого илиопсоита

Авторы:

Давидов М.И., Субботин В.М., Токарев М.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(11): 68‑73

Просмотров: 870

Загрузок: 18

Как цитировать:

Давидов М.И., Субботин В.М., Токарев М.В. Клиника, диагностика и лечение острого илиопсоита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(11):68‑73.
Davidov MI, Subbotin VM, Tokarev MV. The clinical picture, diagnostic and treatment of the acute iliopsoitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(11):68‑73. (In Russ.).

?>

Введение

Илиопсоит - воспаление подвздошно-поясничной мышцы - является редким заболеванием [2, 5, 8]. Первое описание илиопсоита сделал в 1742 г. Guillame Mauquet de la Motto [цит. 7]. В основе заболевания, как правило, лежит аденофлегмона - воспаление лимфатических узлов и жировой клетчатки, расположенных в толще musculus iliopsoas [1, 2, 6]. Это происходит при лимфогенном заносе инфекции из гнойных очагов нижней половины тела, реже из отдаленных гнойных очагов [2, 7]. Разрывы и гематомы подвздошно-поясничной мышцы создают благоприятные условия для оседания в ней бактерий из тока крови, т.е. гематогенно [4-7, 13]. Кроме того, илиопсоит бывает вторичным, когда гнойная инфекция распространяется в толщу подвздошно-поясничной мышцы из пораженных костей таза и позвоночника, из малого таза или брюшной полости [8-11].

В литературе обычно описывают единичные наблюдения илиопсоита или материал авторов составляет несколько наблюдений, к которому добавляют обзор литературы [10-12]. Так, Е.Б. Ольхова [4] наблюдала 3 больных, А.А. Соловьев и соавт. [5] - 4, В.П. Брюханов, А.Л. Цивьян [1] и P. Yapo и соавт. [13] - по 6 пациентов. M. Berge и соавт. [8] описали 12 больных илиопсоитом, которых наблюдали в двух клиниках Голландии. Опыт разных авторов небольшой, недостаточно проанализирована симптоматика заболевания, несовершенна диагностика этого редкого заболевания. Наряду с использованием «открытых» операций [1, 5, 10-12] авторы пытаются применять консервативные методы [4, 8] или разработать пункционные инструментальные способы дренирования [8, 9]. Вследствие недостаточного изучения илиопсоита и несовершенства способов диагностики и лечения его летальность остается высокой, составляя при наблюдениях свыше 10 больных 16,7-18,9% [8, 13].

Цель исследования - изучение симптоматологии и совершенствование способов диагностики и лечения острого илиопсоита.

Материал и методы

В трех хирургических клиниках Перми за последние 20 лет (с 1991 по 2010 г.) изучена клиника, диагностика и лечение острого илиопсоита у 29 больных. Это составляет лишь 0,01% общего числа хирургических больных в этих клиниках, что свидетельствует о редкости данного заболевания.

Мужчин было 14, женщин 15. Пациенты были в возрасте от 19 до 69 лет (средний возраст 38,9±5,4 года). У 17 больных илиопсоит отмечен справа, у 12 - слева. Согласно классификации В.П. Брюханова и А.Л. Цивьяна [1], локализация гнойного процесса была следующей. Верхний илиопсоит с расположением гнойника в поясничном отделе m. iliopsoas наблюдали у 7 пациентов, нижний илиопсоит с локализацией процесса в подвздошной части мышцы - у 17, тотальный (с поражением всей подвздошно-поясничной мышцы) - у 3, флегмона Бро с локализацией абсцесса под подвздошной мышцей - у 2 больных.

Распределение в зависимости от патологоанатомических форм [2, 5] было следующим. Серозно-инфильтративная форма имелась у 3 больных, у которых гистологически выявлено серозное пропитывание интерстициальной ткани с мелкоклеточной инфильтрацией и расширением сосудов, с белковой и жировой дистрофией мышечных волокон. У 25 пациентов встретилось ограниченное гнойное воспаление с образованием абсцесса(ов) в толще мышцы; одиночный абсцесс имели 20 больных, у 4 человек обнаружено по два гнойника, у 1 - три абсцесса. Гнойники содержали от 10 до 1500 мл (в среднем 218,7±60,1 мл) густого сливкообразного или (реже) жидкого гноя белого или желтого цвета. Третья морфологическая форма - септическая флегмона подвздошно-поясничной мышцы - встретилась у 1 больной, у которой была поражена вся мышца, увеличена в объеме, пропитана коричневой жидкостью, содержащей кровь и некротизированную мышечную ткань.

Первичный илиопсоит встретился у 24 пациентов. У 11 из них очагами инфекции являлись гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки на нижних конечностях, промежности, ягодичной области (фурункулы, стрептодермия, инфицированные раны, постинъекционный абсцесс ягодичной области), которые предшествовали симптомам илиопсоита. При этом паховый лимфаденит отмечен только у 3 пациентов, у других инфекция, очевидно, сразу осела в лимфоузлах по ходу наружных подвздошных сосудов. У 12 больных инфекция распространилась в подвздошно-поясничную мышцу гематогенно из отдаленных очагов (6 человек были «внутривенными» наркоманами с флебитами или гнойниками на туловище, другими отдаленными очагами являлись карбункул шеи, абсцесс подкожной клетчатки в области грудины, герпес, ангина, грипп). У 1 пациента первичный илиопсоит развился в результате разрыва подвздошно-поясничной мышцы с последующим инфицированием гематомы.

К развитию первичного илиопсоита предрасполагали заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитом: наркомания, встретившаяся у 6 больных, вирусный гепатит С - у 5, ВИЧ-инфекция - у 4, сахарный диабет - у 5, сифилис - у 2, алкоголизм - у 3 больных.

Вторичный илиопсоит отмечен у 5 пациентов. Причинами его являлись туберкулезный спондилит L1-L2 с натечником во влагалище поясничной мышцы, остеомиелит поясничных позвонков L1-L2, остеомиелит подвздошной кости, затек гноя из полости малого таза как осложнение параметрита, ретроперитонеальный аппендицит с распространением периаппендикулярного абсцесса в подвздошную мышцу.

До госпитализации правильный диагноз (острый илиопсоит) был поставлен только 2 больным. Остальные 27 пациентов были направлены в стационар с неправильным диагнозом (радикулит, абсцесс малого таза, сакроилеит и др.). Это свидетельствует о незнании врачами общей практики данного редкого заболевания. После экстренного обследования предоперационный диагноз острого илиопсоита был установлен у 24 (82,8%) больных, остальные оперированы с диагнозом гнойного паранефрита и флегмоны забрюшинного пространства.

Пациенты были госпитализированы поздно: через 1-2 сут - только 2, от 4 до 7 сут - 5, спустя 2 нед - 17, от 3 до 8 нед - 5. Поздно госпитализированные до этого длительно лечились в отделениях неврологического или терапевтического профиля.

При госпитализации в хирургическую клинику выполняли срочное обследование: обзорную рентгенографию брюшной полости, пояснично-крестцового отдела позвоночника, костей таза и грудной клетки, экскреторную урографию с экскурсионной урографией, ультразвуковое исследование (УЗИ), лабораторные исследования крови и мочи, кислотно-щелочного равновесия, электролитов. УЗИ выполняли на аппаратах Aloka 5000 (Япония) и Ultra Sonix Sp. (Канада) в В-режиме и с допплеровским исследованием кровотока.

У 14 больных объем обследований был расширен и им дополнительно выполнена компьютерная томография (КТ) на аппаратах Brilliance-16 фирмы «Philips» (Германия) и Picker PQ 5000 (США), в 6 наблюдениях осуществлена магнитно-резонансная томография (МРТ) на аппарате «General Electric» (США).

Оперативное вмешательство производили под эндотрахеальным наркозом после установления точного диагноза и короткой, но интенсивной предоперационной подготовки. Сроки операции от момента госпитализации составили от 1 до 6 ч у 14 пациентов, от 7 до 24 ч - у 14. Одного больного с серозно-инфильтративной формой заболевания лечили консервативно. В ходе оперативного вмешательства производили забор гноя и воспалительного экссудата из подвздошно-поясничной мышцы на посев по методике Gould.

При статистическом анализе полученных результатов использовали стандартные методики с вычислением средней величины со стандартным отклонением.

Результаты и обсуждение

Основные клинические симптомы и физикальные признаки острого илиопсоита приведены в таблице.

Все 29 больных предъявляли жалобы на боль в подвздошной и паховой областях, которая, как правило, иррадиировала в бедро и/или в поясницу, а также иногда в ягодичную область и в колено. У 24 больных ходьба усиливала боли, появлялась хромота, больной щадил ногу с пораженной стороны. Общие симптомы: повышение температуры тела до 38-41 °С, тахикардия. В отличие от заболеваний почек и паранефрита, у большинства больных илиопсоитом наблюдали не интермиттирующий, а постоянный тип температурной кривой и ознобы не имели характер «потрясающих».

Объективно определялась болезненность в проекции подвздошно-поясничной мышцы. У половины пациентов пальпировался инфильтрат в зоне m. iliopsoas, подвздошной области. Наиболее патогномоничным физикальным признаком заболевания являлся псоас-симптом: бедро больного на больной стороне было приведено к животу и ротировано. Сгибательная контрактура бедра при илиопсоите обусловлена рефлекторным сокращением воспаленной мышцы [2]. Активные и пассивные попытки выпрямления ноги резко усиливали боль. При этом у большинства пациентов подвижность в тазобедренном суставе была сохранена. Большинство больных не могли стоять прямо, в вертикальном положении туловище у них сгибалось вперед и в больную сторону. На глубокое надавливание рукой на стенку живота в 3-4 см сбоку от пупка 21 больной реагировал сгибательным движением в тазобедренном суставе (симптом Л.И. Шулутко [цит. 7]).

Решающее значение в диагностике имели лучевые методы. На обзорном снимке у 20 больных удалось выявить изменения тени m. iliopsoas. Так, у 8 больных с инфильтрацией верхней части мышцы тень пораженной мышцы была резко выделена, увеличена и дугообразно искривлена. У 12 пациентов наблюдали смазанность контуров подвздошно-поясничной мышцы вплоть до полного отсутствия тени всей мышцы или части ее. Такая рентгенологическая картина была характерна при гнойниках большого размера, деструкции и разрушении мышечных волокон, а также при переходе гнойного процесса за пределы мышцы на общее забрюшинное пространство.

Экскреторная урография имела большое значение в дифференциальной диагностике с гнойным паранефритом, при котором, как правило, отмечаются изменения со стороны почек и верхних мочевых путей [3]. У наблюдавшихся нами больных таких изменений не отмечено. При экскурсионной урографии полная неподвижность почки (на максимальном вдохе и выдохе) не зафиксирована ни в одном случае, снижение подвижности почки отмечено у 11 больных (с высокими и тотальными гнойниками большого объема и переходом гнойного процесса на забрюшинную клетчатку). У остальных больных, имевших преимущественно низкие илиопсоиты, расположенные в подвздошной ямке, или высокие, но с небольшим количеством гноя, подвижность почки была сохранена.

Высокоинформативным методом явилось УЗИ, с помощью которого диагностировали илиопсоит у 28 (96,6%) из 29 больных. По данным нашего исследования, эхопризнаками илиопсоита являются: а) значительное увеличение объема и утолщение пораженной подвздошно-поясничной мышцы; б) дезорганизация и неравномерность структуры m. iliopsoas; в) наличие в мышце гипо- и/или анэхогенных участков, полостных образований (рис. 1).

Рисунок 1. Эхограмма больной Ш., 45 лет. Подвздошно-поясничная мышца утолщена, увеличена в объеме, инфильтрирована, неоднородной эхоструктуры, имеется гнойная полость размером 9,1×3,6 см (указана стрелкой) с анэхогенным содержимым. Во время экстренной операции обнаружен нижний илиопсоит, из полости абсцесса подвздошно-поясничной мышцы эвакуировано 100 мл сливкообразного гноя. Выздоровление.
Кроме того, УЗИ позволяло провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями забрюшинного пространства, исключить опухоль почки, гнойный пиелонефрит и паранефрит.

Высокой информативностью в диагностике острого илиопсоита обладали также КТ и МРТ, хотя некоторым недостатком этих методов являлась трудность их выполнения при госпитализации больного в ночное время. При КТ и МРТ (рис. 2)

Рисунок 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма с болюсным контрастным усилением (визипак 320 - 100 мл) больного М., 62 лет, с левосторонним гнойным илиопсоитом. а - неизмененная правая m. iliopsoas; б - инфильтрация и абсцесс в левой подвздошно-поясничной мышце (подтверждено во время операции).
выявляли увеличение и утолщение подвздошно-поясничной мышцы, изменения структуры мышцы, наличие в ней полости гнойника, а также выход процесса за пределы мышцы в окружающую клетчатку, на бедро, тазобедренный сустав.

При проведении бактериологических исследований интраоперационного материала (гной, воспалительный экссудат) установлено, что острый илиопсоит чаще всего вызывается золотистым стафилококком, обнаруженным у 22 (78,58%) из 28 оперированных пациентов. Значительно реже высевались гемолитический стрептококк, кишечная палочка, энтерококк и синегнойная палочка - по 1 (3,57%) больному. У 2 (7,14%) пациентов роста флоры не обнаружено. M. Berge и соавт. [8] в обзоре иностранной литературы сообщают, что в 88% наблюдений псоас-абсцесс вызывался именно золотистым стафилококком.

Лабораторные исследования показали, что илиопсоиты сопровождаются снижением количества эритроцитов до (3,8±0,1)·1012/л, гиперлейкоцитозом (11,2±1,01)·109/л, увеличением СОЭ до 51,3±3,07 мм/ч, у 14 больных выявлен метаболический ацидоз.

На основании проведенного исследования мы считаем, что серозно-инфильтративная форма острого илиопсоита может быть излечена консервативно, острый гнойный илиопсоит в форме абсцесса или флегмоны - безусловное показание к срочному оперативному лечению.

Консервативное лечение применено только у 1 больного, который госпитализирован через 1 сут от появления симптомов заболевания (гипертермия, псоас-симптом, хромота) и у которого диагноз нижнего илиопсоита был подтвержден при УЗИ и КТ, однако без обнаружения гнойных полостей в подвздошно-поясничной мышце. Интенсивная антибактериальная терапия способствовала полному излечению больного с ликвидацией симптомов заболевания, физикальных, рентгенологических и эхографических изменений.

Еще 2 пациентов с серозно-инфильтративной формой илиопсоита мы были вынуждены оперировать, так как при проведении лучевых методов диагностики не было уверенности в отсутствии гнойников в подвздошно-поясничной мышце. Во время операции последние не были обнаружены, а ретроспективно оценивая эти наблюдения, предполагаем, что больных можно было излечить консервативно.

Случаи успешного консервативного излечения больных илиопсоитом приводятся в современной литературе [4, 8]. M. Berge и соавт. [8] с переменным успехом применили пункционный метод хирургического лечения у 4 больных, пунктируя небольшой псоас-абсцесс под контролем УЗИ. И все же в наиболее тяжелых и сложных ситуациях авторы применяли открытое хирургическое вмешательство.

По нашему мнению, в отличие от гнойного паранефрита и флегмоны забрюшинной клетчатки при илиопсоитах пункционный метод хирургического лечения нельзя считать оптимальным. Ведь подвздошно-поясничная мышца расположена очень глубоко, а гнойники в ней часто имеют небольшие размеры, так что даже в ходе «открытой» операции нередко обнаруживаются с трудом.

Поэтому всем 28 больным мы выполнили открытую операцию. У 11 больных с верхними и тотальными илиопсоитами, а также при распространении гнойника на забрюшинную клетчатку применяли косой люмботомический внебрюшинный доступ, произведенный на 3-4 см медиальнее гребня подвздошной кости. При нижних илиопсоитах использовали внебрюшинный разрез по Н.И. Пирогову.

Указанные разрезы позволяли широко обнажить подвздошно-поясничную мышцу и выполнить ревизию. Производили диагностическую пункцию области предполагаемого гнойника длинной иглой. В месте получения гноя осторожно вскрывали фасцию мышцы, а затем мышцу расслаивали вдоль волокон тупым инструментом или пальцем, помня о прохождении бедренного нерва в толще мышцы или на ее поверхности. При обнаружении полости гнойника эвакуировали гной и исследовали полость абсцесса во всех направлениях, чтобы не пропустить гнойные затеки. У 2 больных был обнаружен и вскрыт абсцесс Бро, располагавшийся в клетчатке между m. psoas и надкостницей подвздошной кости. При вторичном илиопсоите вели поиск первичного очага и осуществляли его санацию.

В ходе операции полость абсцесса(ов) подвздошно-поясничной мышцы тщательно промывали и дренировали двумя силиконовыми трубками, через которые в послеоперационном периоде налаживали активную аспирацию или капельное орошение полости гипохлоритом натрия и другими антисептиками. Операция в среднем продолжалась 46,4±5,9 мин с интраоперационной кровопотерей 107,0±18,6 мл.

В послеоперационном периоде проводили интенсивную антибактериальную, дезинтоксикационную и иммуномодулирующую терапию, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови. Программа антибактериальной терапии включала 3 антибиотика широкого спектра действия, обязательно с учетом результатов бактериологического посева. Применяли бактериофаг, стафилококковый гамма-глобулин. Нормализация температуры тела наступила в среднем через 3,3±0,4 сут после операции.

Существует рекомендация [6] по окончании операции произвести максимальное разгибание бедра с фиксацией его гипсовой лонгетой. Мы принципиально считали, что в этом нет необходимости. Наоборот, проводили раннюю активизацию больных, и через 4-5 сут больные свободно ходили, практически не прихрамывая.

У 2 (7,1%) оперированных больных наблюдали послеоперационные осложнения: раннее (через 24 ч) кровотечение из сосудов подвздошно-поясничной мышцы с экстренной операцией для остановки кровотечения, нарушение дренирования раны. Летальный исход имел место у 1 (3,4%) из 29 больных. Эта 45-летняя пациентка поступила в клинику в состоянии бактериемического шока с септической флегмоной подвздошно-поясничной мышцы и умерла от сепсиса через 1 сут после операции.

Средняя длительность пребывания в стационаре после операции составила 14,5±1,2 сут койко-дня, что значительно меньше, чем по данным литературы [5, 10]. Выписаны из клиники по выздоровлении 28 (96,6%) больных при отсутствии жалоб, сгибательной контрактуры бедра и хромоты.

В отдаленном периоде осмотрены в сроки от 1 года до 5 лет 20 больных. Все они имели хороший функциональный результат: ходили без хромоты, отсутствовали рубцовые изменения подвздошно-поясничной мышцы и ее контрактура.

Таким образом, острый илиопсоит - редкое заболевание, встречается у 0,01% общего числа хирургических больных. Он наблюдается чаще справа и вызывается преимущественно золотистым стафилококком. Источником инфицирования чаще всего являются гнойные заболевания нижней половины тела, а предрасполагают к нему сахарный диабет, наркомания и иммунодефицитные состояния.

Кардинальным физикальным признаком илиопсоита является псоас-симптом, решающее значение в диагностике имеют современные лучевые методы (УЗИ, КТ, МРТ).

При гнойном илиопсоите абсолютно показано хирургическое лечение. Наиболее предпочтительна открытая внебрюшинная операция с использованием разреза по Пирогову или люмботомического доступа, со вскрытием и дренированием подвздошно-поясничной мышцы. Она позволяет добиться выздоровления у 96,6% больных с хорошими ближайшими и отдаленными функциональными результатами.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail