Сахарный диабет является серьезной медико-социальной проблемой. Одним из наиболее социально значимых осложнений сахарного диабета (СД), не зависящим от длительности заболевания, типа диабета, возраста и пола больного, является синдром диабетической стопы (СДС). Распространенность СДС среди больных СД колеблется от 4 до 15%.

Синдром диабетической стопы является частным случаем хронической раны. Хронической принято считать рану, существующую более 4 нед без признаков активного заживления. Исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации [4].

Количество нозологий, сопровождающихся развитием хронических ран, довольно велико. Развитие трофической раны у больного СД не должно слепо трактоваться только в рамках СДС, так как зачастую оно этиологически может быть не связано с СД. В качестве примера можно привести так называемые «венозные язвы», раны на фоне васкулитов у больных с СД и другие состояния (см. рис. 1 на цв. вклейке).

Как правило, условиями формирования хронической раны являются повторяющаяся травма, ишемия, наличие хронической персистирующей местной инфекции, избыточная продукция протеаз в ране и сниженная активность факторов роста. Клинически любая хроническая рана характеризуется сочетанием следующих признаков: наличие некротизированной ткани, нарушенного кровотока, отсутствие здоровой грануляционной ткани, отсутствие или вялость краевой эпителизации, неспособность заживать под коркой [4].

Классической патогенетической триадой СДС являются ишемия, нейропатия и инфекция нижних конечностей. Каждый из перечисленных факторов может самостоятельно вызывать развитие СДС или воздействовать в комплексе с другими. Развитие инфекционных осложнений не только значительно повышает риск выполнения ампутации, но и определяет стоимость лечения.

Хроническая рана не может быть стерильной: как минимум имеет место контаминация и колонизация раневой поверхности, как максимум - развитие критической колонизации и инфекции, которая может иметь местный или системный характер.

Диагноз местной инфекции устанавливается на основании совокупности клинических признаков воспаления и результатов микробиологического исследования (количество микробных клеток более 10⁵ или обнаружение явных патогенов) (см. таблицу).

Критическая колонизация имеет очень большое клиническое значение, так как способствует замедлению процессов репарации и приводит к хронизации раны. Однако, четких критериев для диагностики состояния критической колонизации нет. Данное состояние можно заподозрить при появлении относительно не специфичных для явной инфекции признаков или неярко выраженных симптомов местного воспаления [5]:

- эритема;

- увеличение количества экссудата;

- индурация мягких тканей;

- локальная боль, несмотря на изначальный сенсорный дефицит;

- появление неприятного запаха;

- сине-черное окрашивание и геморрагический ореол;

- задержка/отсутствие заживления раны, несмотря на адекватную разгрузку;

- увеличение размера раны;

- разрыхление грануляционной ткани, ее легкая ранимость и кровоточивость;

- локальный отек;

- образование «карманов»;

- нарастание некрозов;

- изменение цвета дна раны с розового на желтый или серый.

Если лечение системной инфекции предусматривает однозначное назначение антибиотиков в сочетании с местным лечением, то целесообразность и адекватность системной антибактериальной терапии при местных инфекциях и тем более в условиях критической колонизации остается довольно дискуссионным вопросом. Очень важным остается момент назначения или выбора местных средств с антибактериальными свойствами. Критическая колонизация или явная инфекция - два состояния, требующие местного применения средств с антибактериальными свойствами.

Обсуждая вопрос критической колонизации и местных инфекционных осложнений, нельзя не коснуться проблемы биопленок. Биопленка - сообщество микроорганизмов разных видов, живущих в трехмерном межклеточном мукополисахаридном матриксе [1]. Биопленки формируются не только на поверхности биологических тканей, но и на искусственных материалах (катетерах, дренажах), именно формирование биопленок лежит в основе большинства хирургических инфекций. Формирование биопленки в условиях раневого дефекта способствует развитию хронического воспаления и замедляет заживление [9,13]. Так, на основании данных электронной микроскопии биоптатов ран показано, что биопленки присутствуют в 60% образцов из хронических ран и только в 6% биоптатов из острых ран [9].

Формирование биопленки условно можно разделить на несколько стадий [11]. Стадия I: обратимая или поверхностная адгезия, осуществляемая, как правило, так называемыми планктонными формами бактерий. Стадия II: поверхностный рост; характеризуется закреплением и ростом колонии микроорганизмов, началом изменения экспрессии генов и формированием так называемого «quorum sensing» («ощущение общества»). Стадия III: формирование зрелой биопленки. Бактерии начинают вырабатывать экстрацеллюлярные межклеточные вещества, предстваленные различными мукополисахаридами (МПС), протеинами, гликолипидами и бактериальными ДНК [6, 7]. Результатом процесса является формирование зрелой биопленки, способной к высвобождению планктонных форм бактерий и диссеминации их и частиц биопленки на здоровые ткани (см. рис. 2 на цв. вклейке).

К сожалению, выявление биопленки невозможно рутинными клиническими методами. Так, микробиологические тесты оптимизированы для выявления планктонных форм бактерий, применение электронной микроскопии и специальных методов довольно дорого. Клинически также невозможно увидеть биопленку. Даже наличие плотного налета на ране не всегда означает наличия биопленки. Однако практика показывает, что критическая колонизация раны практически всегда сопряжена с развитием бактериальной биопленки и наличие признаков критической колонизации условно может свидетельствовать о формировании биопленки. Ряд микроорганизмов, например Pseudomonas aeruginosa, продуцирует зеленый пигмент, который можно увидеть и заподозрить наличие биопленки.

Совместное сосуществование микроорганизмов позволяет им использовать индивидуальные способности для выживания всего сообщества. Основной клинической проблемой является устойчивость бактерий биопленки к антибактериальным агентам. Формирование мукополисахаридного матрикса затрудняет проникновение биоцидов к бактериям, стандартные пероральные дозы антибиотиков могут оказаться неэффективными. Антибиотики, как правило, имеют большую молекулярную массу, что затрудняет их проникновение через МПС, более того, затруднено проникновение антител и фагоцитов. В биопленке осуществляется трансферная передача генов, что обеспечивает формирование перекрестной устойчивости микроорганизмов к антибактериальным агентам. Кроме того, большинство микробных клеток в условиях биопленки испытывают относительный дефицит в питательных веществах и кислороде и находятся в состоянии метаболического сна, так называемой гибернации, что определяет низкую эффективность антибиотиков.

Важно отметить, что формированию биопленок при СД способствуют иммунодефицит и ишемия. Таким образом, СД следует рассматривать как состояние, предрасполагающее к формированию биопленок.

Основными принципами воздействия на биопленки является их адекватное удаление и препятствие реконструкции. В арсенале имеется достаточно средств и методик для адекватной борьбы с биопленками и снижения риска развития местных и системных инфекций. Целесообразно многоплановое воздействие. Большое внимание уделяется использованию современных биоцидов, причем предпочтение отдается не просто антибактериальным агентам, а препаратам, способным разрушать биопленки. Ярким примером является раствор «Пронтосан», содержащий антибактериальный и поверхностно-активный компоненты, что обеспечивает антибактериальное действие и способствует деградации биопленок. Более того, доступны инновационные методики обработки ран, в частности ультразвуковая кавитация, способствующая очищению раны, деструкции биопленок и стерилизации раны, что сопровождается снижением сроков заживления и частоты инфекционных осложнений. Клиническими эквивалентами успешной элиминации биопленок можно считать активацию заживления, уменьшение уровня экссудации и степени образования налета.

За последнее время большое внимание уделяется топическому применению продуктов, содержащих серебро. Антимикробное действие серебра известно с античных времен, механизм его действия сводится к разрушению клеточных мембран, инактивации бактериальных ДНК и РНК, связыванию и инактивации бактериальных цитозольных белков [2].

Интересны данные о том, что серебро выступает в роли ингибитора тканевых металлопротеаз: ионы серебра тормозят высвобождение ионов цинка, которые необходимы для активации металлопротеаз, а также участвуют в окислении сульфидных связей в металлопротеазах. Топическое применение продуктов, содержащих серебро, сопровождается снижением интенсивности боли за счет снижения выраженности воспаления, подавления инфекции и восстановления трансэпителиального потенциала. Также имеются данные о том, что ионы серебра обладают гемостатическими и противовоспалительными свойствами, усиливают реэпителизацию и ангиогенез. Топическое применение продуктов, содержащих серебро, сопровождается меньшей частотой и выраженностью образования рубцовой ткани.

«Идеальная» антимикробная повязка должна отвечать ряду требований [2]:

- широкий спектр антимикробной активности, включая резистентные штаммы;

- поддержание постоянной минимально необходимой бактерицидной концентрации активных ионов Ag+ в раневой жидкости;

- выраженные сорбционные свойства, низкий риск мацерации перираневой зоны;

- возможность одномоментного атравматичного снятия повязки;

- минимальная кратность перевязок в сочетании с положительным восприятием больным.

В настоящее время на российском рынке зарегистрирован и активно применяется перевязочный материал Mepilex Ag, отвечающий всем представленным характеристикам современной антибактериальной повязки. Состав и структура данного материала во многом уникальны. Mepilex Ag представляет собой гидроцеллюлярную повязку, импрегнированную серебром и имеющую контактный атравматичный силиконовый слой Safetac. Применение технологии мягкого силиконового покрытия Safetac обеспечивает высокую атравматичность повязки в сочетании с защитой перираневой зоны от мацерации и возможность использования компрессионной терапии. Повязка хорошо моделируется и может быть использована даже в трудных анатомических областях. Микроадгезия к здоровой ткани исключает «сползание» повязки. При взаимодействии серебра и экссудата происходит высвобождение ионов серебра, обеспечивающее антибактериальную активность повязки. Серебро является универсальным биоцидом и характеризуется широким спектром антибактериальной активности. Особо необходимо отметить активность повязки по отношению к штаммам MRSA и VRE. Проведенные исследования свидетельствуют о высокой эффективности Mepilex Ag по отношению не только к планктонным формам бактерий, но и к бактериям биопленок [3]. Быстрота наступления антибактериального действия (3 ч) и длительность эффекта (до 7 сут) определяют возможность пролонгированного использования повязки. Ключевым моментом, определяющим длительность аппликации, является уровень экссудата и выраженность местного воспаления. Длительность нахождения повязки на ране может варьировать от 1 до 7 сут, однако в клинической практике в большинстве наблюдений она составляет 3-5 дней.

В нашей клинике накоплен достаточный опыт использования Mepilex Ag в лечении амбулаторных больных с СДС с высоким риском инфицирования и легкими местными инфекциями. Применение Mepilex Ag в амбулаторной практике снижает риск инфицирования ран и развития инфекций, требующих системной антибактериальной терапии. Следует отметить высокую атравматичность материала и контроль экссудации, что особенно актуально при использовании в условиях нейроишемических ран (см. рис. 3 на цв. вклейке).

Выбор повязки - это только часть лечебного процесса. Даже современная высокотехнологичная повязка не может заменить весь лечебный процесс. Повязка может активировать заживление и сократить время лечения, защитить от инфекции и смоделировать формирование рубца.

Рациональное применение комбинаций современных средств и методик местной терапии, основанных на данных научных исследований, является ключом к успешному решению проблемы инфекционных осложнений при синдроме диабетической стопы.