Роль местных средств в профилактике и лечении инфекционных осложнений синдрома диабетической стопы

Сахарный диабет является серьезной медико-социальной проблемой. Одним из наиболее социально значимых осложнений сахарного диабета (СД), не зависящим от длительности заболевания, типа диабета, возраста и пола больного, является синдром диабетической стопы (СДС). Распространенность СДС среди больных СД колеблется от 4 до 15%.

Синдром диабетической стопы является частным случаем хронической раны. Хронической принято считать рану, существующую более 4 нед без признаков активного заживления. Исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации [4].

Количество нозологий, сопровождающихся развитием хронических ран, довольно велико. Развитие трофической раны у больного СД не должно слепо трактоваться только в рамках СДС, так как зачастую оно этиологически может быть не связано с СД. В качестве примера можно привести так называемые «венозные язвы», раны на фоне васкулитов у больных с СД и другие состояния (см. рис. 1 на цв. вклейке).

Рисунок 1. Васкулит и гемангиома у больных СД. Диагноз трактовался как СДС. Неверная трактовка этиологии ран привела к задержке адекватной терапии. Длительное неадекватное местное лечение гемангиомы привело к воспалению и кровотечению. На контрольной фотографии состояние через 1 мес после хирургического лечения.

Верная трактовка этиологии раны является залогом эффективной терапевтической стратегии.

Как правило, условиями формирования хронической раны являются повторяющаяся травма, ишемия, наличие хронической персистирующей местной инфекции, избыточная продукция протеаз в ране и сниженная активность факторов роста. Клинически любая хроническая рана характеризуется сочетанием следующих признаков: наличие некротизированной ткани, нарушенного кровотока, отсутствие здоровой грануляционной ткани, отсутствие или вялость краевой эпителизации, неспособность заживать под коркой [4].

Классической патогенетической триадой СДС являются ишемия, нейропатия и инфекция нижних конечностей. Каждый из перечисленных факторов может самостоятельно вызывать развитие СДС или воздействовать в комплексе с другими. Развитие инфекционных осложнений не только значительно повышает риск выполнения ампутации, но и определяет стоимость лечения.

Хроническая рана не может быть стерильной: как минимум имеет место контаминация и колонизация раневой поверхности, как максимум - развитие критической колонизации и инфекции, которая может иметь местный или системный характер.

Диагноз местной инфекции устанавливается на основании совокупности клинических признаков воспаления и результатов микробиологического исследования (количество микробных клеток более 10⁵ или обнаружение явных патогенов) (см. таблицу).

Критическая колонизация имеет очень большое клиническое значение, так как способствует замедлению процессов репарации и приводит к хронизации раны. Однако, четких критериев для диагностики состояния критической колонизации нет. Данное состояние можно заподозрить при появлении относительно не специфичных для явной инфекции признаков или неярко выраженных симптомов местного воспаления [5]:

- эритема;

- увеличение количества экссудата;

- индурация мягких тканей;

- локальная боль, несмотря на изначальный сенсорный дефицит;

- появление неприятного запаха;

- сине-черное окрашивание и геморрагический ореол;

- задержка/отсутствие заживления раны, несмотря на адекватную разгрузку;

- увеличение размера раны;

- разрыхление грануляционной ткани, ее легкая ранимость и кровоточивость;

- локальный отек;

- образование «карманов»;

- нарастание некрозов;

- изменение цвета дна раны с розового на желтый или серый.

Если лечение системной инфекции предусматривает однозначное назначение антибиотиков в сочетании с местным лечением, то целесообразность и адекватность системной антибактериальной терапии при местных инфекциях и тем более в условиях критической колонизации остается довольно дискуссионным вопросом. Очень важным остается момент назначения или выбора местных средств с антибактериальными свойствами. Критическая колонизация или явная инфекция - два состояния, требующие местного применения средств с антибактериальными свойствами.

Обсуждая вопрос критической колонизации и местных инфекционных осложнений, нельзя не коснуться проблемы биопленок. Биопленка - сообщество микроорганизмов разных видов, живущих в трехмерном межклеточном мукополисахаридном матриксе [1]. Биопленки формируются не только на поверхности биологических тканей, но и на искусственных материалах (катетерах, дренажах), именно формирование биопленок лежит в основе большинства хирургических инфекций. Формирование биопленки в условиях раневого дефекта способствует развитию хронического воспаления и замедляет заживление [9,13]. Так, на основании данных электронной микроскопии биоптатов ран показано, что биопленки присутствуют в 60% образцов из хронических ран и только в 6% биоптатов из острых ран [9].

Формирование биопленки условно можно разделить на несколько стадий [11]. Стадия I: обратимая или поверхностная адгезия, осуществляемая, как правило, так называемыми планктонными формами бактерий. Стадия II: поверхностный рост; характеризуется закреплением и ростом колонии микроорганизмов, началом изменения экспрессии генов и формированием так называемого «quorum sensing» («ощущение общества»). Стадия III: формирование зрелой биопленки. Бактерии начинают вырабатывать экстрацеллюлярные межклеточные вещества, предстваленные различными мукополисахаридами (МПС), протеинами, гликолипидами и бактериальными ДНК [6, 7]. Результатом процесса является формирование зрелой биопленки, способной к высвобождению планктонных форм бактерий и диссеминации их и частиц биопленки на здоровые ткани (см. рис. 2 на цв. вклейке).

На формирование микроколоний необходимо всего 2-4 ч, для развития экстрацеллюлярного мукополисахаридного матрикса и, соответственно, формирования резистентности к воздействию биоцидов - всего 6-12 ч. Формирование зрелой биопленки занимает 2-4 дня, а ее восстановление после неполного удаления происходит в течение 24 ч. Данный факт объясняет необходимость проведения более тщательной обработки раны, многоплановость воздействия на биопленку, и самое главное - кратность обработок.

К сожалению, выявление биопленки невозможно рутинными клиническими методами. Так, микробиологические тесты оптимизированы для выявления планктонных форм бактерий, применение электронной микроскопии и специальных методов довольно дорого. Клинически также невозможно увидеть биопленку. Даже наличие плотного налета на ране не всегда означает наличия биопленки. Однако практика показывает, что критическая колонизация раны практически всегда сопряжена с развитием бактериальной биопленки и наличие признаков критической колонизации условно может свидетельствовать о формировании биопленки. Ряд микроорганизмов, например Pseudomonas aeruginosa, продуцирует зеленый пигмент, который можно увидеть и заподозрить наличие биопленки.

Совместное сосуществование микроорганизмов позволяет им использовать индивидуальные способности для выживания всего сообщества. Основной клинической проблемой является устойчивость бактерий биопленки к антибактериальным агентам. Формирование мукополисахаридного матрикса затрудняет проникновение биоцидов к бактериям, стандартные пероральные дозы антибиотиков могут оказаться неэффективными. Антибиотики, как правило, имеют большую молекулярную массу, что затрудняет их проникновение через МПС, более того, затруднено проникновение антител и фагоцитов. В биопленке осуществляется трансферная передача генов, что обеспечивает формирование перекрестной устойчивости микроорганизмов к антибактериальным агентам. Кроме того, большинство микробных клеток в условиях биопленки испытывают относительный дефицит в питательных веществах и кислороде и находятся в состоянии метаболического сна, так называемой гибернации, что определяет низкую эффективность антибиотиков.

Важно отметить, что формированию биопленок при СД способствуют иммунодефицит и ишемия. Таким образом, СД следует рассматривать как состояние, предрасполагающее к формированию биопленок.

Основными принципами воздействия на биопленки является их адекватное удаление и препятствие реконструкции. В арсенале имеется достаточно средств и методик для адекватной борьбы с биопленками и снижения риска развития местных и системных инфекций. Целесообразно многоплановое воздействие. Большое внимание уделяется использованию современных биоцидов, причем предпочтение отдается не просто антибактериальным агентам, а препаратам, способным разрушать биопленки. Ярким примером является раствор «Пронтосан», содержащий антибактериальный и поверхностно-активный компоненты, что обеспечивает антибактериальное действие и способствует деградации биопленок. Более того, доступны инновационные методики обработки ран, в частности ультразвуковая кавитация, способствующая очищению раны, деструкции биопленок и стерилизации раны, что сопровождается снижением сроков заживления и частоты инфекционных осложнений. Клиническими эквивалентами успешной элиминации биопленок можно считать активацию заживления, уменьшение уровня экссудации и степени образования налета.

За последнее время большое внимание уделяется топическому применению продуктов, содержащих серебро. Антимикробное действие серебра известно с античных времен, механизм его действия сводится к разрушению клеточных мембран, инактивации бактериальных ДНК и РНК, связыванию и инактивации бактериальных цитозольных белков [2].

Интересны данные о том, что серебро выступает в роли ингибитора тканевых металлопротеаз: ионы серебра тормозят высвобождение ионов цинка, которые необходимы для активации металлопротеаз, а также участвуют в окислении сульфидных связей в металлопротеазах. Топическое применение продуктов, содержащих серебро, сопровождается снижением интенсивности боли за счет снижения выраженности воспаления, подавления инфекции и восстановления трансэпителиального потенциала. Также имеются данные о том, что ионы серебра обладают гемостатическими и противовоспалительными свойствами, усиливают реэпителизацию и ангиогенез. Топическое применение продуктов, содержащих серебро, сопровождается меньшей частотой и выраженностью образования рубцовой ткани.

«Идеальная» антимикробная повязка должна отвечать ряду требований [2]:

- широкий спектр антимикробной активности, включая резистентные штаммы;

- поддержание постоянной минимально необходимой бактерицидной концентрации активных ионов Ag+ в раневой жидкости;

- выраженные сорбционные свойства, низкий риск мацерации перираневой зоны;

- возможность одномоментного атравматичного снятия повязки;

- минимальная кратность перевязок в сочетании с положительным восприятием больным.

В настоящее время на российском рынке зарегистрирован и активно применяется перевязочный материал Mepilex Ag, отвечающий всем представленным характеристикам современной антибактериальной повязки. Состав и структура данного материала во многом уникальны. Mepilex Ag представляет собой гидроцеллюлярную повязку, импрегнированную серебром и имеющую контактный атравматичный силиконовый слой Safetac. Применение технологии мягкого силиконового покрытия Safetac обеспечивает высокую атравматичность повязки в сочетании с защитой перираневой зоны от мацерации и возможность использования компрессионной терапии. Повязка хорошо моделируется и может быть использована даже в трудных анатомических областях. Микроадгезия к здоровой ткани исключает «сползание» повязки. При взаимодействии серебра и экссудата происходит высвобождение ионов серебра, обеспечивающее антибактериальную активность повязки. Серебро является универсальным биоцидом и характеризуется широким спектром антибактериальной активности. Особо необходимо отметить активность повязки по отношению к штаммам MRSA и VRE. Проведенные исследования свидетельствуют о высокой эффективности Mepilex Ag по отношению не только к планктонным формам бактерий, но и к бактериям биопленок [3]. Быстрота наступления антибактериального действия (3 ч) и длительность эффекта (до 7 сут) определяют возможность пролонгированного использования повязки. Ключевым моментом, определяющим длительность аппликации, является уровень экссудата и выраженность местного воспаления. Длительность нахождения повязки на ране может варьировать от 1 до 7 сут, однако в клинической практике в большинстве наблюдений она составляет 3-5 дней.

В нашей клинике накоплен достаточный опыт использования Mepilex Ag в лечении амбулаторных больных с СДС с высоким риском инфицирования и легкими местными инфекциями. Применение Mepilex Ag в амбулаторной практике снижает риск инфицирования ран и развития инфекций, требующих системной антибактериальной терапии. Следует отметить высокую атравматичность материала и контроль экссудации, что особенно актуально при использовании в условиях нейроишемических ран (см. рис. 3 на цв. вклейке).

Рисунок 3. Стопа больной 69 лет, СД типа II. а - остро развившаяся критическая ишемия правой нижней конечности. Выполнено эндоваскулярное вмешательство с положительным эффектом.

Рисунок 3. Стопа больной 69 лет, СД типа II. б - при выписке стопа обработана концентрированным раствором йодповидона, в результате чего сформировались множественные некрозы.

Рисунок 3. Стопа больной 69 лет, СД типа II. в - состояние после некрэктомии и наложение Mipilex Ag.

Рисунок 3. Стопа больной 69 лет, СД типа II. г - состояние ран через 3 сут.

Рисунок 3. Стопа больной 69 лет, СД типа II. д - динамика раны на фоне местной терапии Mipilex Ag.

Еще одним важным аспектом клинического применения Mepilex Ag является его способность удерживать экссудат при компрессии, что определяет интерес применения в флебологии. Одним из основных методов разгрузки нейропатических ран является TCC (Total Contact Cast) или так называемый Walkers. При применении данных разгрузочных техник целесообразна минимальная кратность перевязок и существует риск мацерации и развития местных инфекций. Mepilex Ag может с успехом применяться совместно с TCC в условиях компрессии, кратность перевязок при этом не превышает 2 раз в неделю, а риск мацерации и инфицирования минимален (см. рис. 4 на цв. вклейке).

Рисунок 4. Стопа больного 56 лет, СД типа II. Стопа Шарко с 2008 г., без лечения. Осложнение - нейропатическая рана IIА стадии. Лечение: разгрузка ТСС + Mipilex Ag.

Выбор повязки - это только часть лечебного процесса. Даже современная высокотехнологичная повязка не может заменить весь лечебный процесс. Повязка может активировать заживление и сократить время лечения, защитить от инфекции и смоделировать формирование рубца.

Рациональное применение комбинаций современных средств и методик местной терапии, основанных на данных научных исследований, является ключом к успешному решению проблемы инфекционных осложнений при синдроме диабетической стопы.