Частота спонтанного разрыва пищевода в нижней трети (синдром Бурхаве) варьирует от 3,9 до 16,7%, при этом летальность достигает 75% и иногда выше [1, 2]. Чаще при этом заболевании происходит повреждение левой боковой стенки пищевода с вовлечением медиастинальной плевры и поступлением содержимого пищевода и желудка в левую плевральную полость. Современный подход в такой ситуации предусматривает торакотомию с ушиванием дефекта пищевода, тем более что требуется адекватное дренирование и средостения, и плевральной полости [3]. Между тем накопленный коллективный опыт свидетельствует о трудной переносимости многими больными таких травматичных вмешательств, особенно на фоне выраженной интоксикации и плевропульмонального шока. Сложности возникают при ушивании и укреплении дефекта пищевода. Это требует в ряде ситуаций дифференцированного подхода к выбору доступа и этапных вмешательств.

Приводим наблюдение.

Больная М., 65 лет, поступила в нейрохирургическое отделение больницы им. М.И. Калинина 15.02.08 с диагнозом: остеохондроз; вертеброгенный болевой синдром. При поступлении предъявляла жалобы на боли в шейном и грудном отделах позвоночника. Боль появилась 14.02. При подробном опросе больная указала на эпизод рвоты, предшествовавший болевому синдрому. Было начато консервативное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные средства, сосудорасширяющие препараты. Общее состояние больной ухудшилось, болевой синдром усилился, появились одышка (ЧД 24 в 1 мин) и подкожная эмфизема на шее. В связи с этим был вызван для консультации торакальный хирург. При осмотре общее состояние больной средней тяжести. На шее с переходом на грудную клетку определяется ненапряженная подкожная эмфизема. При аускультации слева дыхание ослаблено во всех отделах, перкуторно коробочный звук в области верхушки левого легкого. Пульс 96 в 1 мин, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, слабо болезненный в эпигастральной области, симптомов раздражения брюшины не выявлено. При рентгенографии органов грудной клетки определяется пневмомедиастинум, гидропневмоторакс слева с коллапсом верхушки легкого до 5 см; при рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастным веществом (ультравист) определяется затек препарата в левую плевральную полость. Совокупность клинико-инструментальных данных послужила основанием для постановки диагноза: спонтанный разрыв нижнегрудного отдела пищевода (синдром Бурхаве) с повреждением медиастинальной плевры слева; острый пиопневмоторакс слева. Были поставлены показания к экстренному оперативному вмешательству.

15.02 в 21 ч 30 мин было начато оперативное вмешательство. Перед проведением анестезии выполнено дренирование левой плевральной полости по Бюлау с эвакуацией около 300 мл мутного экссудата и воздуха. Далее сделана лапаротомия, во время которой выявлены отек и эмфизема тканей в области пищеводно-желудочного перехода. После медиастинотомии по Савиных-Розанову выявлен линейный дефект протяженностью 3 см левой стенки эпифренального сегмента пищевода. Слизистая в области дефекта была вывернута кнаружи, макроскопически отмечались точечные кровоизлияния. Обращали на себя внимание черного цвета налет на клетчатке средостения, наличие участков некроза и мутного выпота в заднем средостении, а также некроз медиастинальной плевры слева. Выполнено послойное ушивание дефекта пищевода двухрядным непрерывным швом с использованием синтетического рассасывающегося материала (викрил 2/0, 3/0). С целью укрытия линии швов была выполнена переднебоковая фундопликация. Для выключения пищевода из процесса проведения пищи и обеспечения последующего энтерального питания была наложена гастростома по методике Кадера. Внутрибрюшной этап операции завершен дренированием заднего нижнего средостения двумя параллельно установленными силиконовыми трубками для проточного промывания в послеоперационном периоде, а также выполнено отграничение поддиафрагмального пространства от брюшной полости с помощью резиново-марлевого тампона.

В течение 4 сут больной проводили интенсивные мероприятия в отделении реанимации, включающие антибактериальную, противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию. Местное лечение заключалось в проточном промывании средостения с отмыванием фибриновых сгустков и некротизированных тканей. Состояние больной стабилизировалось. Однако на 6-е сутки после операции появилась гектическая лихорадка, нарастали дыхательная недостаточность и общая слабость, возрос лейкоцитоз со сдвигом формулы, появилось химусоподобное содержимое по дренажам из заднего средостения; была заподозрена несостоятельность швов на пищеводе. При рентгеноскопии пищевода затеков контрастного вещества не обнаружено. На компьютерной томограмме выявлены инфильтрация и отек клетчатки всех отделов средостения, полость в заднем нижнем средостении с наличием дренажей, двусторонний фрагментированный плеврит, больше слева. С учетом отрицательной динамики поставлены показания к повторной операции с целью санации недренируемых затеков.

23.02 выполнена торакотомия слева. При ревизии выявлено 200 мл серозно-фибринозного выпота в плевральной полости, гнойно-некротическое расплавление клетчатки заднего средостения, распространяющееся выше уровня корней легких. Несостоятельности швов не обнаружено, желудок полностью прикрывает переднелевую стенку пищевода. Принято решение о шейной медиастинотомии для выполнения сквозного дренирования средостения с целью последующего проточного промывания. Из шейного доступа вдоль пищевода по ходу заднего средостения проведены 2 силиконовые трубки разного диаметра с выведением и фиксацией их в правом подреберье. Левая плевральная полость санирована и дренирована двумя трубками по Бюлау. Следующим этапом была проведена видеоторакоскопия справа, при которой вдоль нижней легочной связки обнаружен и удален осумкованный серозно-фибринозный выпот в объеме 200 мл; плевральная полость дренирована по Бюлау.

В послеоперационном периоде при проточном и фракционном промывании сквозных дренажей использовали озонированные растворы, что позволило обеспечить достаточный антисептический эффект без риска развития аррозионных кровотечений.

Учитывая наличие тотального медиастинита и сепсиса с развитием полиорганной недостаточности, больной провели 2 сеанса низкопоточной ультрагемофильтрации. Послеоперационный период протекал тяжело, с эпизодом желудочного кровотечения из острых эрозий кардиального отдела и тела желудка, явлениями фибринозного трахеита тяжелой степени и дыхательной недостаточности.

В связи с выявлением на компьютерной томограмме недренируемых осумкований жидкости в заднем средостении с распространением в правую плевральную полость 04.03 выполнена повторная торакоскопия справа, во время которой были вскрыты указанные жидкостные образования, содержащие мутный инфицированный экссудат, проведена санация плевральной полости, повторное дренирование. В качестве антибактериальных препаратов были последовательно использованы карбапенемы и защищенные пенициллины. После завершения курса антибактериальной терапии проведено 5 сеансов озонирования крови, что обеспечило антибактериальный и иммуностимулирующий эффект, а также уменьшило дыхательную недостаточность. Общее состояние больной улучшилось, нормализовалась температура тела. Возобновлено питание естественным путем и удалена гастростомическая трубка. На контрольной компьютерной томограмме от 12.03 была отмечена положительная динамика, заключающаяся в уменьшении инфильтрации клетчатки средостения, отсутствии недренируемых жидкостных образований, обратном развитии воспалительных изменений легких и плевры. Сквозные дренажи были заменены на проводник-леску и впоследствии удалены. 25.03 больная была выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

Осмотрена через 6 мес после выписки. Питается естественным путем, прибавила в массе 5 кг. При фиброэзофагоскопии слизистая пищевода гладкая, проходимость удовлетворительная. При компьютерной томографии органов грудной клетки определяются послеоперационные спаечные изменения в плевральных полостях.

Описанное клиническое наблюдение свидетельствует о возможности многоэтапного подхода к лечению больных с синдромом Бурхаве. Выбор лапаротомии и диафрагмотомии в качестве доступа к пищеводу обоснован удобством ликвидации дефекта и адекватным укреплением линии швов за счет переднебоковой фундопликации, а также лучшей переносимостью пожилым пациентом лапаротомии (по сравнению с торакотомией). Для лечения медиастинита и гнойного плеврита в остром периоде оказалось достаточно дренирования плевральной полости. Даже если в дальнейшем и возникла необходимость торакотомии (вялотекущий медиастинит, недренируемые осумкования в плевральной полости), данное вмешательство выполнялось на фоне купирования интоксикации.

Таким образом, в хирургии повреждений пищевода у некоторых больных может быть использован этапный подход, подразумевающий первоочередное устранение угрожающих жизни проявлений заболевания с помощью оперативных приемов, соизмеримых с тяжестью состояния больного. В последующем, при стабилизации состояния на фоне экстракорпоральной детоксикации выполняется коррекция возникающих осложнений с применением современных высокотехнологичных методов (видеоторакоскопия). Особенно актуальным такой подход может быть при оказании помощи на первом этапе в неспециализированных хирургических отделениях с последующим переводом в торакальные центры.

Комментарий редколлегии

Наблюдения спонтанных (послервотных) разрывов пищевода перестают быть редкостью. Авторы публикации в целом успешно справились с лечением столь тяжелого заболевания, хотя диагноз спонтанного разрыва пищевода был установлен с большим опозданием.

Поздняя диагностика спонтанного разрыва пищевода связана прежде всего с тем, что врачи многих специальностей, в том числе хирурги, не знакомы с этим тяжелым заболеванием. И в данном наблюдении диагноз был поставлен через много часов после поступления, что при разрывах пищевода существенно влияет на тяжесть течения и исход болезни.

Ряд замечаний методов хирургического лечения в данном наблюдении. Использование частичной передней фундопликации (точнее, фундорафии), преследуя цель укрытия линии швов стенкой желудка, не достигая более важной цели - предотвращения забрасывания агрессивного желудочного содержимого в пищевод, что является частой причиной несостоятельности швов. В таких ситуациях необходимо применять фундопликацию по Ниссену. Показания к левосторонней торакотомии и чресшейной медиастинотомии на 7-е сутки послеоперационного периода были явно завышены при наличии заднего медиастинита и двустороннего экссудативного плеврита.

Следует отметить, что для эвакуации экссудата из правой плевральной полости авторы применили торакоскопию. В ходе дальнейшего лечения им пришлось еще раз прибегнуть к торакоскопии справа.

Мы полагаем, что причиной образования осумкованных жидкостных скоплений как в левой, так и в правой плевральных полостях было отсутствие активного дренирования этих полостей, что привело не только к длительному стационарному лечению, но и к развитию фиброторакса в отдаленном периоде. Авторы использовали дренирование плевральных полостей по Бюлау, хотя возможности для аспирационно-промывного метода лечения у них имелись. Опыт показывает, что промывание гнойных очагов в средостении и плевральной полости с постоянной аспирацией по адекватно поставленным дренажем обеспечивает полноценную их санацию.