Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Назаренко П.М.

Кафедра хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск, Россия

Назаренко Д.П.

Кафедра хирургических болезней №2 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, Курск, Россия

Тарасов О.Н.

Кафедра хирургических болезней №2 Курского государственного медицинского университета

Янголенко Я.В.

Кафедра хирургических болезней №2 Курского государственного медицинского университета

Пути повышения эффективности эндоскопических методов лечения острого холецистита и его осложнений (комментарий проф. А.Г. Кригера)

Авторы:

Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Тарасов О.Н., Янголенко Я.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(9): 42‑46

Просмотров: 264

Загрузок: 2

Как цитировать:

Назаренко П.М., Назаренко Д.П., Тарасов О.Н., Янголенко Я.В. Пути повышения эффективности эндоскопических методов лечения острого холецистита и его осложнений (комментарий проф. А.Г. Кригера). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(9):42‑46.
Nazarenko PM, Nazarenko DP, Tarasov ON, Iangolenko IaV. Improvement of endoscopic treatment of the acute cholecystitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(9):42‑46. (In Russ.).

?>

Введение

Значительный прогресс в хирургическом лечении больных желчнокаменной болезнью в последние годы связан с широким внедрением в клиническую практику эндовидеохирургических технологий [1, 5]. В настоящее время вопрос о выборе операции у большинства больных хроническим калькулезным холециститом практически всегда решают в пользу лапароскопического метода [2, 3, 5]. Вместе с тем к лапароскопическим вмешательствам при осложненных формах острого холецистита большинство хирургов относятся с осторожностью. Объективным фактором, сдерживающим применение лапароскопических вмешательств у этой категории больных, являются тяжелые воспалительные изменения в зоне операции, холедохолитиаз, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и их сочетание [2, 4, 5]. Многие хирурги в такой ситуации используют двухэтапную тактику: вначале выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), литоэкстракцию, а затем через 1-2 дня лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) или вначале выполняют ЛХЭ, а затем транспапиллярно разрешают холедохолитиаз и патологические изменения БСДК.

При такой тактике увеличивается длительность пребывания больного в стационаре, и (что более важно) ЭПСТ может быть невыполнима при интрадивертикулярном расположении БСДК, папиллите, аденоме, стриктурах сосочка, отеке и деформации двенадцатиперстной кишки (ДПК), анатомических особенностях БСДК [3, 5].

В связи с этим актуальны разработка и применение способов антеградных эндобилиарных вмешательств в процессе ЛХЭ.

Цель исследования - расширение возможностей эндоскопических методов лечения больных острым холециститом путем совершенствования и разработки новых методов транспапиллярного устранения холедохолитиаза, стеноза БСДК и их сочетания.

Материал и методы

Исследование основано на анализе результатов эндоскопического лечения 763 больных с острым холециститом и его осложнениями за период с 2005 по 2008 г. Возраст больных колебался от 18 до 83 лет. Давность заболевания (начало приступа) варьировала от 5 ч до 7 сут и более. Всем больным при поступлении были выполнены физикальные и лабораторные методы исследования, УЗИ, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), которые позволяют поставить диагноз острого холецистита, выявить его осложнения и оценить общее состояние больного. В 53 (6,9%) наблюдениях имелась механическая желтуха, что подтверждалось высокими показателями билирубина (от 50 до 125 мкмоль/л).

При УЗИ деструктивные формы острого холецистита наблюдались у всех 763 больных. У 398 (52,2%) пациентов ультразвуковые данные указывали на флегмонозный, у 261 (34,2%) - на гангренозный холецистит, в 104 (13,6%) наблюдениях данные соответствовали эмпиеме желчного пузыря. Перивезикальный инфильтрат выявлен у 83 (10,9%) больных, в 21 (2,8%) наблюдении диагностирован перивезикальный абсцесс.

У 62 (8,1%) больных были признаки внутрипротоковой гипертензии, у 56 (7,3%) из 62 больных были ультразвуковые признаки холедохолитиаза.

При ФГДС у 17 (2,2%) больных выявлен папиллит, у 21 (2,8%) - дивертикулы, у 4 (0,5%) больных - ущемленный камень в БСДК.

Всем 62 (8,1%) больным из 763, у которых были заподозрены патологические изменения внепеченочных желчных протоков (ВПЖП) и БСДК, выполняли интраоперационную холангиографию через пузырный проток. Основываясь на собственном опыте и данных литературы, считаем, что интраоперационная холангиография показана при наличии желтухи в момент операции или в анамнезе, при наличии клинических проявлений холангита, гепатита, указаний на расширение желчных протоков по данным УЗИ, обнаружении расширенных протоков во время операции, при подозрении на аномалии протоков.

Холедохолитиаз встретился у 35 (4,6%) больных, холедохолитиаз в сочетании со стриктурой БСДК - у 9 (1,2%), стриктура БСДК - у 5 (0,7%) больных.

У 23 из 62 больных патологических изменений ВПЖП не было выявлено.

При ущемленном камне БСДК выполнена ЭПСТ, ретроградная холангиография для уточнения состояния желчных протоков, а затем в течение первых суток произведена ЛХЭ. У 49 пациентов холедохолитиаз, стеноз БСДК и их сочетание пытались устранить в процессе выполнения ЛХЭ с использованием разработанного нами «Устройства для антеградной папиллотомии» (патент №36200) и «Способа антеградной биполярной папиллосфинктеротомии» (патент №2253382).

Предложенное устройство совмещает в себе функции как торцевого, так и стандартного папиллотома. Папиллотом (рис. 1)

Рисунок 1. Общий вид папиллотома для антеградной биполярной папиллотомии. Объяснения в тексте.
имеет стандартную ручку 1 с контактом 2 для присоединения кабеля высокочастотного переменного тока и состоит из двух тефлоновых трубок большего 4 и меньшего 5 диаметра, которые расположены одна в другой. На проксимальном конце трубки большего диаметра имеется Т-образная канюля 3 для введения контрастного вещества. Внутри тефлоновой трубки меньшего диаметра 4 проходит режущий элемент (токопроводящая струна) (рис. 2).
Рисунок 2. Рабочая часть папиллотома. а - в режиме торцевого электрода; б - в режиме стандартного папиллотома; 1 - тефлоновый катетер большего диаметра, закрывающий режущую струну; 2 - торцевой электрод; 3 - струна стандартного папиллотома; 4 - тефлоновый катетер самого папиллотома меньшего диаметра; 5 - деления на поверхности тефлоновой трубки меньшего диаметра.
В дистальной части катетера струна на протяжении 1,5 см выходит наружу, образуя режущий элемент по типу тетивы лука. Фиксация струны на конце катетера осуществляется за счет булавовидного наплавления на ней, которое одновременно является режущим элементом игольчатого «торцевого» папиллотома. На поверхности тефлоновой трубки меньшего диаметра через каждые 10 мм нанесены деления, по которым определяются расстояние и глубина введения папиллотома в общий желчный проток. Путем смещения тефлоновых трубок относительно друг друга обнажается струна на боковой поверхности трубки меньшего диаметра. Натяжение струны (в виде тетивы лука) осуществляется стандартной ручкой. Смещением трубки большего диаметра в дистальном направлении струна для бокового резания скрывается, а конец трубки, где имеется булавовидное утолщение, остается открытым для торцевого резания. Кроме того, конструкция папиллотома позволяет через тефлоновую трубку большего диаметра выполнять интраоперационную холангиографию и холангиоманометрию во время ЛХЭ.

Антеградную папиллотомию (АПТ) выполняем следующим образом. Во время ЛХЭ через инструмент для канюляции пузырного протока вводим папиллотом в направлении БСДК. В двенадцатиперстную кишку вводим фиброгастродуоденоскоп и устанавливаем в проекции сосочка. Далее папиллотом, введенный в желчные протоки, продвигаем в дистальном направлении. Прохождение его через устье сосочка контролируем эндоскопически. Струну папиллотома устанавливаем на 11 ч, натягиваем с помощью рукоятки и под визуальным контролем выполняем АПТ с использованием монополярного тока.

Монополярный ток используем в режущем, коагулирующем и смешанном режимах.

Предложенное нами устройство позволяет выполнять АПТ как в монополярном, так и в биполярном режимах. Монополярный ток имеет ряд недостатков, при его ипользовании все тело пациента представляет собой проводник. Электрический ток проходит через него от электрода хирурга (в частности, монополярного папиллотома) к электроду пациента. В результате этого может возникнуть ряд грозных осложнений, таких как ожоги тканей в месте неплотного прилегания пассивного электрода, поражение тканей большой площади в зоне активного электрода и поражение электрическим током.

Отличительная особенность предложенного способа антеградной биполярной папиллотомии заключается в наличии двух электродов. Первым электродом является режущий элемент папиллотома, введенного через пузырный проток и установленного на 11 ч, вторым - игольчатый электрод папиллотома, введенного через канал эндоскопа. Таким образом, рассечение тканей БСДК осуществляется между электродами в режиме биполярного резания.

При невозможности антеградного проведения папиллотома через БСДК ввиду стриктуры сосочка, наличия вклиненного камня поступаем следующим образом: папиллотомом, введенным через пузырный проток, выпячиваем переднюю стенку БСДК. Затем к данному месту подводим электрод, введенный через дуоденоскоп, и осуществляем рассечение тканей.

Результаты и обсуждение

Во многом успешное выполнение ЛХЭ определяется сроком от момента возникновения приступа острого холецистита до операции. Так, в первые 2-3 сут от начала приступа инфильтрат в перипузырной области довольно рыхлый и его разделение не вызывает особых технических трудностей. В данные сроки нами успешно оперированы 458 (60%) больных. К 5-6-м суткам от начала приступа в подпеченочном пространстве образовывался плотный инфильтрат. В этот период оперированы 256 (33,6%) пациентов. У 17 из них желчный пузырь удалить полностью не представлялось возможным. Была оставлена часть его тела и дна, прилежащая к печени, так как при попытке выделения травмировалась паренхима печени из-за воспалительно-инфильтративного процесса и возникало кровотечение, трудно останавливаемое с помощью электрокоагуляции. Оставшиеся участки слизистой пузыря коагулировали. Во всех наблюдениях наступило выздоровление. Позже 7 дней от начала приступа оперированы 49 (6,4%) больных. Конверсия доступа потребовалась в 4 наблюдениях из-за наличия плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря и невозможности дифференцировать трубчатые структуры треугольника Кало.

У 5 из 49 больных в процессе выделения деструктивно-измененного желчного пузыря возникло трудно останавливаемое электрокоагуляцией диффузное кровотечение из его ложа. Эффективным оказалось тампонирование ложа желчного пузыря марлевым тампоном с последующим его удалением на 9-е сутки.

Подпеченочное пространство дренировали силиконовым дренажем диаметром 5-7 мм. Дренажи удаляли при отсутствии отделяемого в среднем через 4±1 сут.

Из 763 больных желчнокаменной болезнью, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, 43 (5,6%) первым этапом была произведена холецистостомия. Декомпрессия желчного пузыря и желчевыводящих протоков позволила ликвидировать интоксикацию, стабилизировать общее состояние больного. После коррекции сопутствующих заболеваний всем больным выполнена ЛХЭ.

Накопленный опыт показал, что ответственным этапом в процессе АПТ является проведение папиллотома через пузырный проток. Значительно затрудняют выполнение этой манипуляции анатомические особенности протока - извитость хода, гейсеровские складки. Облегчает ее проведение хорошая мобилизация пузырного протока, необходимо стремиться выделить его на всем протяжении до впадения в общий печеночный проток.

В 4 из 49 наблюдений не удалось провести папиллотом через пузырный проток. В этих наблюдениях выполнена ЭПСТ в процессе ЛХЭ.

Остальным 45 больным успешно выполнена АПТ.

При единичном камне в общем желчном протоке, который встретился у 24 больных, после выполнения папиллотомии папиллотом извлекали из тефлоновой трубки большего диаметра, затем через нее осуществляли промывание общего желчного протока теплыми новокаином и физиологическим раствором. Во время промывания через эндоскоп наблюдали свободное отхождение конкремента в ДПК у 19 больных. У 3 больных конкремент из ВПЖП был вытолкнут трубкой в двенадцатиперстную кишку. В одном наблюдении промывание желчных протоков сочеталось с введением корзинки Дормиа через папиллотомическое отверстие. При извлечении ее в раскрытом виде мы наблюдали отхождение кокремента. Манипуляцию на этом прекращали.

В случае наличия множественных камней (11 больных) конкременты удаляли промыванием и с помощью корзинки Дормиа.

Послеоперационные осложнения возникли у 38 (4,9%) больных: подпеченочный абсцесс - у 8 (успешно дренирован под контролем УЗИ), серома послеоперационной раны - у 28, клинические и лабораторные признаки острого панкреатита после ЭПСТ, выполненной во время ЛХЭ, - у 2 (купирован после проведения консервативного лечения).

Летальных исходов не было.

Таким образом, эндоскопические методы следует считать приоритетными в лечении острого холецистита и его осложнений. Окончательное решение о возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии должно приниматься после пробной диссекции треугольника Кало.

Антеградная папиллотомия имеет ряд неоспоримых преимуществ: антеградное введение папиллотома малотравматично, так как осуществляется по ходу тока желчи с учетом анатомо-топографических особенностей строения желчных протоков и слизистой ампулы БСДК. В отличие от эндоскопической папиллосфинктеротомии антеградная папиллотомия исключает повреждение задней стенки ампулы БСДК и тем самым позволяет исключить ожог устья протока поджелудочной железы, так как оно защищено самим папиллотомом. Антеградное введение папиллотома позволяет выполнить папиллотомию в биполярном режиме, что уменьшает площадь воздействия электрического тока и соответственно количество осложнений, вызываемых электротравмой, а также надежно коагулировать сосуды в зоне воздействия. Антеградная папиллотомия применима в тех ситуациях, когда эндоскопическая папиллосфинктеротомия невыполнима (интрадивертикулярное расположение БСДК, аденома, папиллит, деформация двенадцатиперстной кишки и др.).

Комментарий

Антеградная эндоскопическая папиллотомия, которую рекомендуют авторы статьи для повышения эффективности хирургического лечения больных осложненной желчнокаменной болезнью, была разработана и внедрена в клиническую практику в середине 90-х годов прошлого столетия A. DePaula (1993) и K. Zucker (1995). Названные авторы считали, что эта методика показана ограниченному числу больных и должна выполняться по строгим показаниям, когда другими методами холедохолитиаз устранен быть не может.

Выполнение антеградной папиллотомии при лапароскопической холецистэктомии является сложной манипуляцией по нескольким причинам. Во-первых, эзофагогастродуоденоскопия сопровождается введением большого количества воздуха в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки, что существенно ухудшает обзор операционного поля через лапароскоп из-за вздутия петель кишечника. Во-вторых, точно позиционировать папиллотом, введенный антеградно через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие, в большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДК) весьма сложно. Кроме того, при наличии в общем желчном протоке крупных или множественных камней, стеноза терминального отдела общего желчного протока антеградное проведение папиллотома в БСДК может быть безуспешным, а порой и опасным. Именно по этим причинам антеградная папиллотомия при лапароскопической холецистэктомии не нашла широкого применения в хирургической практике и не может быть рекомендована как метод выбора в практической хирургии.

Проф. А.Г. Кригер

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail