Значительный прогресс в хирургическом лечении больных желчнокаменной болезнью в последние годы связан с широким внедрением в клиническую практику эндовидеохирургических технологий [1, 5]. В настоящее время вопрос о выборе операции у большинства больных хроническим калькулезным холециститом практически всегда решают в пользу лапароскопического метода [2, 3, 5]. Вместе с тем к лапароскопическим вмешательствам при осложненных формах острого холецистита большинство хирургов относятся с осторожностью. Объективным фактором, сдерживающим применение лапароскопических вмешательств у этой категории больных, являются тяжелые воспалительные изменения в зоне операции, холедохолитиаз, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и их сочетание [2, 4, 5]. Многие хирурги в такой ситуации используют двухэтапную тактику: вначале выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), литоэкстракцию, а затем через 1-2 дня лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) или вначале выполняют ЛХЭ, а затем транспапиллярно разрешают холедохолитиаз и патологические изменения БСДК.

При такой тактике увеличивается длительность пребывания больного в стационаре, и (что более важно) ЭПСТ может быть невыполнима при интрадивертикулярном расположении БСДК, папиллите, аденоме, стриктурах сосочка, отеке и деформации двенадцатиперстной кишки (ДПК), анатомических особенностях БСДК [3, 5].

В связи с этим актуальны разработка и применение способов антеградных эндобилиарных вмешательств в процессе ЛХЭ.

Цель исследования - расширение возможностей эндоскопических методов лечения больных острым холециститом путем совершенствования и разработки новых методов транспапиллярного устранения холедохолитиаза, стеноза БСДК и их сочетания.

Исследование основано на анализе результатов эндоскопического лечения 763 больных с острым холециститом и его осложнениями за период с 2005 по 2008 г. Возраст больных колебался от 18 до 83 лет. Давность заболевания (начало приступа) варьировала от 5 ч до 7 сут и более. Всем больным при поступлении были выполнены физикальные и лабораторные методы исследования, УЗИ, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), которые позволяют поставить диагноз острого холецистита, выявить его осложнения и оценить общее состояние больного. В 53 (6,9%) наблюдениях имелась механическая желтуха, что подтверждалось высокими показателями билирубина (от 50 до 125 мкмоль/л).

При УЗИ деструктивные формы острого холецистита наблюдались у всех 763 больных. У 398 (52,2%) пациентов ультразвуковые данные указывали на флегмонозный, у 261 (34,2%) - на гангренозный холецистит, в 104 (13,6%) наблюдениях данные соответствовали эмпиеме желчного пузыря. Перивезикальный инфильтрат выявлен у 83 (10,9%) больных, в 21 (2,8%) наблюдении диагностирован перивезикальный абсцесс.

У 62 (8,1%) больных были признаки внутрипротоковой гипертензии, у 56 (7,3%) из 62 больных были ультразвуковые признаки холедохолитиаза.

При ФГДС у 17 (2,2%) больных выявлен папиллит, у 21 (2,8%) - дивертикулы, у 4 (0,5%) больных - ущемленный камень в БСДК.

Всем 62 (8,1%) больным из 763, у которых были заподозрены патологические изменения внепеченочных желчных протоков (ВПЖП) и БСДК, выполняли интраоперационную холангиографию через пузырный проток. Основываясь на собственном опыте и данных литературы, считаем, что интраоперационная холангиография показана при наличии желтухи в момент операции или в анамнезе, при наличии клинических проявлений холангита, гепатита, указаний на расширение желчных протоков по данным УЗИ, обнаружении расширенных протоков во время операции, при подозрении на аномалии протоков.

Холедохолитиаз встретился у 35 (4,6%) больных, холедохолитиаз в сочетании со стриктурой БСДК - у 9 (1,2%), стриктура БСДК - у 5 (0,7%) больных.

У 23 из 62 больных патологических изменений ВПЖП не было выявлено.

При ущемленном камне БСДК выполнена ЭПСТ, ретроградная холангиография для уточнения состояния желчных протоков, а затем в течение первых суток произведена ЛХЭ. У 49 пациентов холедохолитиаз, стеноз БСДК и их сочетание пытались устранить в процессе выполнения ЛХЭ с использованием разработанного нами «Устройства для антеградной папиллотомии» (патент №36200) и «Способа антеградной биполярной папиллосфинктеротомии» (патент №2253382).

Предложенное устройство совмещает в себе функции как торцевого, так и стандартного папиллотома. Папиллотом (рис. 1)

Антеградную папиллотомию (АПТ) выполняем следующим образом. Во время ЛХЭ через инструмент для канюляции пузырного протока вводим папиллотом в направлении БСДК. В двенадцатиперстную кишку вводим фиброгастродуоденоскоп и устанавливаем в проекции сосочка. Далее папиллотом, введенный в желчные протоки, продвигаем в дистальном направлении. Прохождение его через устье сосочка контролируем эндоскопически. Струну папиллотома устанавливаем на 11 ч, натягиваем с помощью рукоятки и под визуальным контролем выполняем АПТ с использованием монополярного тока.

Монополярный ток используем в режущем, коагулирующем и смешанном режимах.

Предложенное нами устройство позволяет выполнять АПТ как в монополярном, так и в биполярном режимах. Монополярный ток имеет ряд недостатков, при его ипользовании все тело пациента представляет собой проводник. Электрический ток проходит через него от электрода хирурга (в частности, монополярного папиллотома) к электроду пациента. В результате этого может возникнуть ряд грозных осложнений, таких как ожоги тканей в месте неплотного прилегания пассивного электрода, поражение тканей большой площади в зоне активного электрода и поражение электрическим током.

Отличительная особенность предложенного способа антеградной биполярной папиллотомии заключается в наличии двух электродов. Первым электродом является режущий элемент папиллотома, введенного через пузырный проток и установленного на 11 ч, вторым - игольчатый электрод папиллотома, введенного через канал эндоскопа. Таким образом, рассечение тканей БСДК осуществляется между электродами в режиме биполярного резания.

При невозможности антеградного проведения папиллотома через БСДК ввиду стриктуры сосочка, наличия вклиненного камня поступаем следующим образом: папиллотомом, введенным через пузырный проток, выпячиваем переднюю стенку БСДК. Затем к данному месту подводим электрод, введенный через дуоденоскоп, и осуществляем рассечение тканей.

Во многом успешное выполнение ЛХЭ определяется сроком от момента возникновения приступа острого холецистита до операции. Так, в первые 2-3 сут от начала приступа инфильтрат в перипузырной области довольно рыхлый и его разделение не вызывает особых технических трудностей. В данные сроки нами успешно оперированы 458 (60%) больных. К 5-6-м суткам от начала приступа в подпеченочном пространстве образовывался плотный инфильтрат. В этот период оперированы 256 (33,6%) пациентов. У 17 из них желчный пузырь удалить полностью не представлялось возможным. Была оставлена часть его тела и дна, прилежащая к печени, так как при попытке выделения травмировалась паренхима печени из-за воспалительно-инфильтративного процесса и возникало кровотечение, трудно останавливаемое с помощью электрокоагуляции. Оставшиеся участки слизистой пузыря коагулировали. Во всех наблюдениях наступило выздоровление. Позже 7 дней от начала приступа оперированы 49 (6,4%) больных. Конверсия доступа потребовалась в 4 наблюдениях из-за наличия плотного инфильтрата в области шейки желчного пузыря и невозможности дифференцировать трубчатые структуры треугольника Кало.

У 5 из 49 больных в процессе выделения деструктивно-измененного желчного пузыря возникло трудно останавливаемое электрокоагуляцией диффузное кровотечение из его ложа. Эффективным оказалось тампонирование ложа желчного пузыря марлевым тампоном с последующим его удалением на 9-е сутки.

Подпеченочное пространство дренировали силиконовым дренажем диаметром 5-7 мм. Дренажи удаляли при отсутствии отделяемого в среднем через 4±1 сут.

Из 763 больных желчнокаменной болезнью, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, 43 (5,6%) первым этапом была произведена холецистостомия. Декомпрессия желчного пузыря и желчевыводящих протоков позволила ликвидировать интоксикацию, стабилизировать общее состояние больного. После коррекции сопутствующих заболеваний всем больным выполнена ЛХЭ.

Накопленный опыт показал, что ответственным этапом в процессе АПТ является проведение папиллотома через пузырный проток. Значительно затрудняют выполнение этой манипуляции анатомические особенности протока - извитость хода, гейсеровские складки. Облегчает ее проведение хорошая мобилизация пузырного протока, необходимо стремиться выделить его на всем протяжении до впадения в общий печеночный проток.

В 4 из 49 наблюдений не удалось провести папиллотом через пузырный проток. В этих наблюдениях выполнена ЭПСТ в процессе ЛХЭ.

Остальным 45 больным успешно выполнена АПТ.

При единичном камне в общем желчном протоке, который встретился у 24 больных, после выполнения папиллотомии папиллотом извлекали из тефлоновой трубки большего диаметра, затем через нее осуществляли промывание общего желчного протока теплыми новокаином и физиологическим раствором. Во время промывания через эндоскоп наблюдали свободное отхождение конкремента в ДПК у 19 больных. У 3 больных конкремент из ВПЖП был вытолкнут трубкой в двенадцатиперстную кишку. В одном наблюдении промывание желчных протоков сочеталось с введением корзинки Дормиа через папиллотомическое отверстие. При извлечении ее в раскрытом виде мы наблюдали отхождение кокремента. Манипуляцию на этом прекращали.

В случае наличия множественных камней (11 больных) конкременты удаляли промыванием и с помощью корзинки Дормиа.

Послеоперационные осложнения возникли у 38 (4,9%) больных: подпеченочный абсцесс - у 8 (успешно дренирован под контролем УЗИ), серома послеоперационной раны - у 28, клинические и лабораторные признаки острого панкреатита после ЭПСТ, выполненной во время ЛХЭ, - у 2 (купирован после проведения консервативного лечения).

Летальных исходов не было.

Таким образом, эндоскопические методы следует считать приоритетными в лечении острого холецистита и его осложнений. Окончательное решение о возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии должно приниматься после пробной диссекции треугольника Кало.

Антеградная папиллотомия имеет ряд неоспоримых преимуществ: антеградное введение папиллотома малотравматично, так как осуществляется по ходу тока желчи с учетом анатомо-топографических особенностей строения желчных протоков и слизистой ампулы БСДК. В отличие от эндоскопической папиллосфинктеротомии антеградная папиллотомия исключает повреждение задней стенки ампулы БСДК и тем самым позволяет исключить ожог устья протока поджелудочной железы, так как оно защищено самим папиллотомом. Антеградное введение папиллотома позволяет выполнить папиллотомию в биполярном режиме, что уменьшает площадь воздействия электрического тока и соответственно количество осложнений, вызываемых электротравмой, а также надежно коагулировать сосуды в зоне воздействия. Антеградная папиллотомия применима в тех ситуациях, когда эндоскопическая папиллосфинктеротомия невыполнима (интрадивертикулярное расположение БСДК, аденома, папиллит, деформация двенадцатиперстной кишки и др.).

Антеградная эндоскопическая папиллотомия, которую рекомендуют авторы статьи для повышения эффективности хирургического лечения больных осложненной желчнокаменной болезнью, была разработана и внедрена в клиническую практику в середине 90-х годов прошлого столетия A. DePaula (1993) и K. Zucker (1995). Названные авторы считали, что эта методика показана ограниченному числу больных и должна выполняться по строгим показаниям, когда другими методами холедохолитиаз устранен быть не может.

Выполнение антеградной папиллотомии при лапароскопической холецистэктомии является сложной манипуляцией по нескольким причинам. Во-первых, эзофагогастродуоденоскопия сопровождается введением большого количества воздуха в просвет желудка и двенадцатиперстной кишки, что существенно ухудшает обзор операционного поля через лапароскоп из-за вздутия петель кишечника. Во-вторых, точно позиционировать папиллотом, введенный антеградно через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие, в большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДК) весьма сложно. Кроме того, при наличии в общем желчном протоке крупных или множественных камней, стеноза терминального отдела общего желчного протока антеградное проведение папиллотома в БСДК может быть безуспешным, а порой и опасным. Именно по этим причинам антеградная папиллотомия при лапароскопической холецистэктомии не нашла широкого применения в хирургической практике и не может быть рекомендована как метод выбора в практической хирургии.

Проф. А.Г. Кригер