Введение

Холедохолитиаз является одним из наиболее часто встречающихся осложнений желчнокаменной болезни (ЖКБ). По данным мировой литературы, в 90% случаев холедохолитиаз возникает в результате миграции конкрементов из желчного пузыря, и лишь в 10% наблюдений конкременты образуются в желчных протоках [1, 2]. Одним из дополнительных факторов, способствующих образованию конкрементов в просвете желчных протоков, являются пара- или перипапиллярные дивертикулы, формируя так называемые дивертикул-ассоциированные стриктуры терминального отдела общего желчного протока (ОЖП) [3]. Кроме того, необходимо отметить, что наличие пара- или перипапиллярных дивертикулов зачастую является одной из главных причин значительных трудностей и неудач эндоскопических ретроградных транспапиллярных вмешательств [4].

На сегодняшний день широкое применение получили две концепции лечения пациентов с осложненными формами ЖКБ — это одноэтапное и двухэтапное лечение. Двухэтапное лечение подразумевает выполнение первым этапом эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии с эндоскопическим извлечением конкрементов из желчных протоков, тогда как лапароскопическая холецистэктомия выполняется вторым этапом [5]. Однако стоит отметить, что на сегодняшний день не существует стандартных сроков осуществления второго этапа. По данным мировой литературы, повторное развитие холедохолитиаза за счет миграции конкрементов из желчного пузыря при холецистэктомии, выполненной в первые дни после внутрипросветного ретроградного вмешательства, составляет до 1,3%, тогда как при холецистэктомии, выполненной через 7—8 нед, достигает около 25% [6, 7].

Альтернативой к такому подходу лечения является одноэтапная лапароэндоскопическая гибридная методика, включающая одномоментное выполнение внутрипросветного ретроградного вмешательства с эндоскопической литоэкстракцией из желчных протоков и лапароскопическую холецистэктомию [8]. Впервые одноэтапный подход лечения пациентов с осложненными формами ЖКБ путем выполнения лапароэндоскопического гибридного вмешательства был применен в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России в 1997 г. [9].

Лапароэндоскопическая гибридная методика включает ряд манипуляций, выполняемых как ретроградным, так и антеградным способом, таких как эндоскопическая папиллосфинктеротомия, баллонная дилатация, литотрипсия, литоэкстракция, стентирование желчных протоков и др. [10, 11]. Стоит отметить, что данная методика требует особой интеграции двух специализированных бригад, владеющих как лапароскопическими, так и внутрипросветными эндоскопическими технологиями.

В нашем наблюдении мы представляем опыт успешного лечения пациента с холедохолитиазом, холециститом и двумя крупными дивертикулами двенадцатиперстной кишки (ДПК) путем выполнения лапароэндоскопической гибридной операции.

Материал и методы

Пациент 69 лет поступил в хирургическое эндоскопическое отделение в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России с жалобами на боль в правом подреберье, периодическое повышение температуры тела и желтушность кожных покровов и склер. Из анамнеза было известно, что пациент длительное время наблюдался по поводу ЖКБ, холедохолитиаза. После очередной желчной колики при госпитализации по месту жительства пациенту была выполнена попытка эндоскопического ретроградного вмешательства, однако ввиду наличия двух крупных дивертикулов ДПК произвести данное вмешательство не удалось из-за невозможности визуализировать большой сосочек ДПК (БСДК).

При поступлении в наш Центр у пациента отмечалась клиника механической желтухи. В ходе дообследования по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и магнитно-резонансной томографии выявлен блок на уровне интрапанкреатического отдела ОЖП, обусловленный наличием конкремента в просвете протока размером около 9 мм (рис. 1). При дуоденоскопии, несмотря на тщательный поиск с использованием инструментальной ревизии, визуализировать БСДК технически не представлялось возможным ввиду наличия двух крупных дивертикулов в нисходящей и горизонтальной частях ДПК размерами 6 и 8 см, без признаков воспаления (рис. 2).

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы.

а — два крупных дивертикула в ДПК; б — конкремент в просвете ОЖП размером около 9 мм.

Рис. 2. Эндофотография при дуоденоскопии.

Визуализирована полость дивертикула ДПК; при полипозиционном исследовании БСДК не визуализируется.

Таким образом по результатам обследования пациенту установлен диагноз ЖКБ, холедохолитиаза, крупных дивертикулов ДПК. Принимая во внимание наличие крупных дивертикулов ДПК, затрудняющих доступ к БСДК, и отсутствие технической возможности выполнения традиционного ретроградного транспапиллярного вмешательства, нами было принято решение выполнить лапароэндоскопическую гибридную операцию.

Вмешательство начато с лапароскопического этапа. В ходе вмешательства выполнено лапароскопическое УЗИ (ЛУЗИ), при котором визуализирован пузырный проток с утолщенными стенками диаметром около 5 мм, далее при проксимальном сканировании установлено впадение пузырного протока в ОЖП, стенки которого также утолщены. Выявленные изменения расценены как признаки хронического холангита. Общий желчный проток выраженно расширен до 15 мм, в его просвете обнаружен конкремент размерами 8×6 мм.

После топической оценки желчных протоков выполнена мобилизация шейки желчного пузыря с клипированием и надсечением пузырного протока. Через сформированное отверстие в пузырном протоке под лапароскопическим и рентгенологическим контролем антеградно проведен луковидный папиллотом и осуществлено контрастирование билиарного тракта (рис. 3). Далее в просвет ДПК проведен дуоденоскоп. Под эндоскопическим и рентгенологическим контролем папиллотом выведен через устье БСДК в просвет кишки. После антеградного проведения луковидного папиллотома на истонченной стенке дивертикула был визуализирован БСДК маленького размера, без выраженной продольной складки.

Рис. 3. Проведение луковидного папиллотома через сформированное отверстие в пузырном протоке и антеградное контрастирование билиарного тракта.

а — лапароскопическая картина; б — рентгенологическая картина.

Учитывая невыраженность продольной складки и близкое расположение БСДК по отношению к дивертикулу, произвести папиллосфинктеротомию, адекватную для литоэкстракции, не представлялось возможным. В связи с чем была выполнена парциальная папиллосфинктеротомия протяженностью около 6 мм и баллонная дилатация (10 мм). После баллонной дилатации терминального отдела ОЖП с экспозицией в течение 2 мин удалось достигнуть полного расправления талии баллона в области устья БСДК (рис. 4).

Рис. 4. Рентгенограмма этапа антеградной баллонной дилатации терминального отдела ОЖП.

Стрелками указана талия баллона в области сужения.

В связи с тем, что эндоскопическая литоэкстракция из ретроградного доступа оказалась невозможной из-за недостатка стабильного положения дуоденоскопа напротив устья БСДК, вызванного деформацией кишки, мы применили технику «rendez-vous». Ключевой принцип методики «rendez-vous» заключается в антеградном проведении струны-проводника через сформированное отверстие в пузырном протоке в просвет ОЖП и далее в ДПК с последующим захватом струны эндоскопическим инструментом и выведением ее наружу через канал дуоденоскопа. Дальнейшие манипуляции выполняются по проводнику ретроградно. В нашем клиническом наблюдении с применением описанной методики удалось успешно (и, самое главное, безопасно) осуществить литоэкстракцию при помощи корзинки Дормиа (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенограмма этапа эндоскопической литоэкстракции при помощи корзинки Дормиа.

Вмешательство завершено выполнением контрольного ЛУЗИ, по данным которого конкрементов в просвете желчных протоков не отмечено, и лапапоскопической холецистэктомией.

Таким образом, продолжительность лапароэндоскопического гибридного вмешательства составила 125 мин, из которых на внутрипросветный эндоскопический этап пришлось 75 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 2-е сутки после вмешательства при контрольном УЗИ подтверждено отсутствие резидуальных конкрементов в просвете желчных протоков. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 5-е сутки после вмешательства.

При контрольном обследовании (магнитно-резонансная томография, УЗИ) через 1 мес после оперативного вмешательства признаков холедохолитиаза не отмечено.

Обсуждение

ЖКБ занимает третье место в мире по распространенности, уступая только заболеваниям сердечно-сосудистой системы и сахарному диабету. Помимо этого, ЖКБ является предиктором такого грозного осложнения, как холедохолитиаз [1, 2].

Тактика лечения пациентов с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, за последние два десятилетия претерпела значительные изменения. Стоит отметить, что до 1980 г. единственным способом лечения пациентов с холедохолитиазом являлось выполнение холедохотомии для извлечения конкрементов из протока [12].

На сегодняшний день при наличии у пациентов ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, проводится либо двухэтапное, либо одноэтапное лечение. В систематических обзорах, оценивающих результаты терапии пациентов с применением одноэтапной и двухэтапной методик лечения существенной разницы не отмечено, но частота развития постманипуляционного панкреатита при одноэтапном подходе значительно ниже [13, 14].

В клинических рекомендациях The World Society of Emergency Surgery (WSES) и European Association for the Study of the Liver (EASL) выполнение одноэтапного лечения пациентов с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, рассматривается как альтернатива двухэтапному лечению [15]. Тем не менее при анализе данных мировой литературы по лечению пациентов с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, отмечено, что только незначительное число авторов отдают предпочтение одноэтапному подходу [9]. Стоит отметить, что такая позиция обусловлена тем, что не во всех учреждениях имеются технические возможности и квалифицированный персонал для осуществления такого подхода лечения.

Следовательно, в большинстве случаев выбор той или иной тактики лечения зависит от технических возможностей стационара и опыта сложившейся хирургической школы [10, 11]. Стоит отметить, что для выполнения лапароэндоскопической гибридной операции необходимо наличие хирургических бригад, владеющих лапароскопическими и внутрипросветными эндоскопическими навыками вмешательств. Кроме того, гибридная операция подразумевает наличие в операционной рентгеноскопической установки и необходимого оборудования для эндоскопической манипуляции.

Впервые гибридная лапароэндоскопическая операция при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, предложена в хирургическом эндоскопическом отделении нашего Центра (Институт хирургии им. А.В. Вишневского) в 1997 г. и начиная с 2003 г. применяется в повседневной клинической практике нашего отделения, зарекомендовав себя как высокоэффективный и безопасный метод, используемый в том числе при таких протоковых осложнениях, как холедохолитиаз и стриктура терминального отдела ОЖП [9].

В нашем клиническом наблюдении мы получили стойкий положительный эффект при лечении пациента с холедохолитиазом и крупными дивертикулами ДПК путем выполнения гибридного вмешательства. Несмотря на фактически полное отсутствие технической возможности выполнения вмешательства через ретроградный доступ в связи с наличием крупных дивертикулов, затрудняющих визуализацию БСДК, нам удалось выполнить антеградный доступ в ОЖП через сформированное отверстие пузырного протока и произвести парциальную эндоскопическую папиллосфинктеротомию с баллонной дилатацией терминального отдела ОЖП, а также литоэкстракцию через ретроградный доступ с применением техники «rendez-vous». Такой комбинированный подход оперативного вмешательства позволил выполнить литоэкстракцию у пациента со столь сложным анатомическим строением ДПК, минимизировав риски возможных послеоперационных осложнений.

Заключение

Таким образом, применение лапароэндоскопического гибридного подхода лечения пациентов с ЖКБ и холедохолитиазом позволяет в результате одного оперативного вмешательства получить оптимальный клинический эффект и вместе с тем снизить риск развития послеоперационных осложнений, а также сократить длительность стационарного лечения. В то же время следует отметить, что выполнение данных вмешательств возможно только в специализированных центрах с высоким уровнем специалистов и наличием необходимого оборудования, а также с развитым взаимодействием эндоскопической и лапароскопической бригад.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Старков Ю.Г., Арабова П.Ш., Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д.

Сбор и обработка материала — Арабова П.Ш., Вагапов А.И.

Написание текста — Арабова П.Ш., Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д.

Редактирование — Старков Ю.Г., Арабова П.Ш., Вагапов А.И., Замолодчиков Р.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.