Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из самых распространенных патологических заболеваний органов пищеварительной системы у человека. Согласно оценке экспертов, ситуация остается сложной, в ближайшие 10—15 лет заболеваемость может увеличиться в 18—20 раз [1—3].

Социальная значимость проблемы определяется увеличением числа молодых и трудоспособных пациентов, уменьшением гендерных различий, а также увеличением числа пациентов с осложненными формами ЖКБ [2, 3].

Холедохолитиаз осложняет течение ЖКБ у 8—35% больных и, несмотря на совершенствование лечебной тактики и медицинской аппаратуры, продолжает оставаться актуальной проблемой [1, 4]. Наличие конкрементов в магистральных желчных протоках приводит к развитию тяжелых осложнений в виде механической желтухи, гнойного холангита, билиарного панкреатита, что требует их удаления в экстренном или срочном порядке [5—8]. Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) [1, 9—11] и Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ASGE), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с эндоскопической литоэкстракцией и санацией гепатикохоледоха являются наиболее физиологичными вмешательствами при холедохолитиазе и механической желтухе [1, 5, 9, 12].

Одним из самых грозных осложнений этой распространенной операции является острый постманипуляционный панкреатит (ОПМП), что и определяет необходимость учитывать факторы риска развития данного осложнения при установлении показаний к эндоскопическому лечению больных с холедохолитиазом. Вместе с тем определены факторы риска развития пост-ЭРХПГ-панкреатита, которые необходимо учитывать при установлении показаний к эндоскопическому лечению больных с холедохолитиазом [3, 8, 11, 13, 14].

Наибольшую роль в развитии ОПМП играют факторы риска, связанные с анатомо-физиологическими особенностями:

1. Возраст моложе 50 лет;

2. Женский пол;

3. Ожирение (индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м²);

4. Отсутствие дилатации желчного протока;

5. Нормальный уровень билирубина на момент операции;

6. Макроскопический тип большого дуоденального сосочка (БДС) II, IIIb или IV по классификации Haraldsson, а также интрадивертикулярное расположение устья БДС, что приводит к техническим трудностям при канюляции протоковой системы — «трудная» канюляция [3, 8, 11, 14—17];

7. Диаметр конкремента в протоке >1,0 см, а также применение внутрипротоковой литотрипсии;

8. Применение приема «precut» при безуспешной стандартной канюляции протоковой системы в течение 5 мин [7, 12];

9. Непреднамеренная канюляция главного панкреатического протока (ГПП) и введение в него контрастного препарата.

Постманипуляционный панкреатит — наиболее частое осложнение эндоскопических чреспапиллярных вмешательств. По данным многочисленных рандомизированных контролируемых исследований, частота развития постманипуляционного панкреатита составляет от 2,7 до 37%. Определение термина «острый постманипуляционный панкреатит» остается неоднозначным из-за различных критериев, используемых для его оценки [3, 13, 16, 17—19].

Острый панкреатит — это остро протекающее воспаление поджелудочной железы (ПЖ), в основе которого лежит ферментная аутоагрессия, с последующей дистрофией железы, возможностью присоединения вторичной гнойной инфекции и развития некроза. Опасность острого панкреатита заключается в высокой вероятности развития тяжелых осложнений. При инфицировании воспаленной ткани железы возможны некроз участков ПЖ и формирование парапанкреатических абсцессов [3, 17]. Несмотря на все достижения современной медицины, летальность при развитии острого панкреатита остается на высоком уровне — 8—17%, а при развитии деструктивных форм и панкреонекроза достигает 38—72%. Продолжительность и интенсивность болевого синдрома, длительность повышения уровня амилазы в крови с обязательным учетом роста ее уровня в динамике служат ключевыми параметрами в определении и классификации степени реакции ПЖ в ответ на эндоскопическое вмешательство.

В Российской Федерации принята классификация острого панкреатита, разработанная Российским обществом хирургов в 2014 г. на основе классификации, принятой в Атланте в 1992 г., и ее вариантов, рассмотренных Международной ассоциацией панкреатологов в городе Кочин в 2011 г. и Международной группой по изучению острого панкреатита в 2012 г.:

1. Острый панкреатит легкой степени: панкреонекроз при данной форме не формируется (отечный панкреатит), и органная недостаточность не развивается;

2. Острый панкреатит средней степени: характеризуется наличием одного из местных проявлений заболевания, таких как парапанкреатический инфильтрат, формирование псевдокисты, и/или развитием транзиторной органной недостаточности с ее разрешением в сроки не более 48 ч;

3. Острый панкреатит тяжелой степени: характеризуется наличием инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита) или/и развитием персистирующей органной недостаточности (>48 ч).

Транзиторная гиперамилаземия без болевого синдрома определяется у 22—74% пациентов после ЭРХПГ, но данное состояние осложнением не считается.

В настоящее время существует несколько методов профилактики ЭРХПГ-индуцированного панкреатита при лечении больных с холедохолитиазом. Однако ни один из них не является абсолютно эффективным и достаточным. Снижение риска развития панкреатита достигается за счет комбинации различных методов профилактики:

— ретроградные эндоскопические вмешательства выполняются строго по показаниям — литоэкстракция и санация желчных протоков при холедохолитиазе;

— применение ректальных форм нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) перед операцией или сразу после нее [2, 14, 16, 18, 20—25];

— высокообъемная поликомпонентная инфузионная терапия во время операции и в течение 72 ч после операции (не менее 1500 мл/сут внутривенной инфузии кристаллоидных инфузионных сред) [20, 21];

— применение соматостатина или его синтетических аналогов в дозах 0,1 мг подкожно или внутримышечно перед операцией и в течение 72 ч после нее [16, 17, 22];

— временное стентирование ГПП при его непреднамеренной канюляции (пластиковые стенты диаметром 3—5 Fr устанавливаются на срок 5—7 дней, возможно до 10—12 дней) [1, 2].

Цель исследования: разработка инструмента объективной оценки риска развития острого постманипуляционного панкреатита после эндоскопических вмешательств у больных с холедохолитиазом.

Для достижения поставленных целей решались следующие задачи:

— установление факторов, способствующих развитию осложнений после эндоскопических вмешательств у больных с холедохолитиазом;

— объективизация влияния установленных факторов риска на вероятность развития постманипуляционного панкреатита путем проведения корреляционного анализа;

— разработка и внедрение в клиническую практику балльной шкалы, позволяющей прогнозировать развитие панкреатита после эндоскопических вмешательств у больных с холедохолитиазом.

Материал и методы

Данное исследование относится к нерандомизированным проспективно-ретроспективным со сплошной выборкой.

Объект исследования: пациенты с холедохолитиазом, оперированные эндоскопическим ретроградным методом. Предмет исследования: анализ результатов эндоскопического лечения пациентов с холедохолитиазом в период 2020—2023 гг. Включенные в исследование 154 пациента были госпитализированы с ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, в хирургические отделения СПб ГБУЗ «ГМПБ №2» и СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница» в период 2020—2023 гг. Возраст больных составил от 21 года до 94 лет (средний — 57,5 года), среди них преобладали женщины — 102 (66%).

Всем пациентам на дооперационом этапе были выполнены следующие диагностические исследования: клинический и биохимический анализы крови; ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости; диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельным осмотром зоны БДС с определением его макроскопического типа; а также магнитно-резонансная холангиография или спиральная компьютерная томография брюшной полости.

Для определения типа БДС руководствовались классификацией, предложенной в 2017 г. Haraldsson. Виды БДС были классифицированы следующим образом:

— тип I — нормальные, без отличительных признаков — у 75 (48,7%) пациентов;

— тип II — маленькие или плоские, диаметром <3 мм — у 23 (14,9%) пациентов;

— тип IIIa — выпуклые, пролабирующие в двенадцатиперстную кишку, — у 18 (11,6%) пациентов;

— тип IIIb — «висячие», с избыточным капюшоном слизистой оболочки и каудальной ориентацией устья — у 5 (3,2%) пациентов;

— тип IV — «сморщенные», устье его распластано вдоль ребристой складки слизистой оболочки — у 2 (1,2%) пациентов;

— тип D — околодивертикулярные, наиболее «неудобные» для канюляции при интрадивертикулярном расположении устья — у 31 (20,4%) пациента.

Причем если неизмененный сосочек располагался между дивертикулами и устье его не связано с ними, то такой тип БДС относили к типу I.

Все эндоскопические чреспапиллярные вмешательства были выполнены в сроки от 2 до 5 сут после поступления пациента в стационар. За 30 мин до вмешательства всем пациентам назначали ректальные формы НПВП (в дозе 100 мг), проводили антибиотикопрофилактику. Профилактика тромбоэмболических осложнений включала применение компрессионного трикотажа и введение профилактических доз низкомолекулярного гепарина.

Транспапиллярные эндоскопические манипуляции (ЭРХПГ-ЭПСТ-литоэкстракция) выполнялись опытными эндоскопистами (опыт не менее 75 ЭРХПГ/год) с использованием видеоэндоскопической системы (Pentax i-7010), видеодуоденоскопа Pentax ED-34-i10; электрохирургического блока BOWA ARC 303, с режимом для папиллотомии GastroCut эффект 3—4, мощность 45—50 Вт, режим «резание». Канюляцию устья осуществляли лучковым папиллотомом с предзагруженным проводником. Стандартная канюляция устья БДС подразумевала не более 5 попыток селективной канюляции общего желчного протока (ОЖП) в течение не более 5 мин. Положение струны в протоковой системе контролировали при рентгеноскопии.

При безуспешной стандартной канюляции в течение не более 5 мин требовался переход на методику «precut». Эту методику применяли также при выявлении БДС IIIa—IIIb типа: проводили канюляцию ОЖП после предрассечения «крыши» ампулярной части БДС.

Режущую часть струны папиллотома располагали на 11—12 ч условного циферблата, разрез выполняли в пределах поперечной складки ДПК. Кровотечения из зоны папиллотомии не отмечались, при диффузном подкравливании из краев разреза наблюдался спонтанный гемостаз в течение 3—5 мин. В ходе манипуляции были использованы следующие инструменты для эндобилиарных вмешательств однократного применения:

— папиллотомы лучковые типа Dumpling с длиной режущей струны 20 мм;

— папиллотомы торцевые (игольчатые ножи);

— струны-проводники билиарные с гидрофильным кончиком длиной 260—450 см, диаметром 0,035 мм (0,89 мм);

— корзинки Дормиа различных конфигураций (ромбовидные, спиралевидные) с диаметром раскрытия от 20 до 40 мм;

— баллоны для литоэкстракции диаметром 10, 12 и 15 мм;

— баллоны дилатационные диаметром 8, 10 и 12 мм;

— корзинки усиленные (с функцией литотрипсии).

При необходимости стентирования протоков применяли пластиковые стенты: для панкреатического потока — диаметром 4—5 Fr, длиной 4—5 см, для ОЖП — диаметром 7,5—8 Fr, длиной 6—7 см. После литоэкстракции желчные протоки промывали стерильным изотоническим раствором хлорида натрия в объеме 30—50 мл. Послеоперационное ведение больных включало следующие рекомендации: постельный режим, диету — голод в 1-е сутки, инфузионную терапию в объеме до 1,5—2 л кристаллоидных растворов, спазмолитическую и антисекреторную терапию. При «трудной» канюляции дополнительно проводили антибактериальную профилактику. Лабораторный контроль клинического и биохимического анализов крови проводили через 12 и 24 ч после эндоскопической операции, а также ежедневно в течение первых 3 сут: обязательной являлась оценка уровня лейкоцитов, гемоглобина, амилазы, липазы, билирубина и трансаминаз. Уровень болевого синдрома оценивали с использованием визуальной аналоговой шкалы.

Результаты

У 21 (14%) пациента развился ОПМП: легкой степени тяжести — у 10 (6%), средней степени — у 8 (5%), тяжелый, деструктивный с летальным исходом — у 3 (2%). У 46 (29% ) пациентов отмечена транзиторная гиперамилаземия с максимальным уровнем 1600 ед/л (повышение уровня амилазы в крови в 10 раз выше нормы), но без болевого синдрома, к исходу 3-х суток после операции уровень амилазы нормализовался — данное состояние не расценивалось как развитие панкреатита.

С целью объективной оценки влияния имеющихся факторов риска на вероятность развития постманипуляционного панкреатита проведен корреляционный анализ результатов транспапиллярных эндоскопических вмешательств при холедохолитиазе с использованием корреляционной шкалы Чеддока и коэффициента корреляции.

Коэффициент корреляции — мера тесноты линейной связи между двумя переменными, может находиться в диапазоне от –1 до 1. Если коэффициент корреляции равен 1, это означает, что две переменные имеют положительную линейную связь, т.е. когда одна переменная растет, то другая тоже растет. Если коэффициент корреляции равен –1, это означает, что две переменные имеют отрицательную линейную связь, т.е. когда одна переменная растет, то другая убывает.

По шкале Чеддока качественная характеристика связи от 0 до 0,3 имеет слабую силу, связь отсутствует, если коэффициент корреляции <0,1 (табл. 1).

Таблица 1. Корреляция между вероятностью развития панкреатита и рядом факторов риска

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; БДС — большой дуоденальный сосочек; ОЖП — общий желчный проток; ГПП — главный панкреатический проток.

Логистическая регрессионная модель используется для задач классификации, в которой выходные значения находятся в пределах от 0 до 1 и интерпретируются как вероятности принадлежности объекта к определенному классу, т.е. позволяет найти математическое выражение для связи между зависимой переменной и множеством предикторов. В данном случае объясняемая бинарная переменная — возникновение панкреатита — может принимать только два значения: да или нет, т.е. развился панкреатит или нет, тогда как пол, возраст, уровень билирубина, амилазы и другие параметры являются объясняющими переменными, предикторами (табл. 2).

Таблица 2. Результат построения модели множественной логистической регрессии для изучения влияния ряда факторов на вероятность развития панкреатита

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; БДС — большой дуоденальный сосочек; ОЖП — общий желчный проток; ГПП — главный панкреатический проток.

Для построения логистической регрессионной модели использовался пошаговый метод исключения. В методе пошагового исключения на начальном этапе строится модель, содержащая все потенциальные переменные. Затем из модели исключается переменная, оказывающая самое слабое воздействие на зависимую переменную. Если новая модель хуже описывает исходные данные или удаление слабой переменной не изменило модель, то эту переменную исключают из рассмотрения. Таким образом, из модели удаляют переменные и получают такую модель, в которой удаление новых переменных не улучшает ее качество.

В логистической регрессионной модели коэффициенты показывают влияние предикторов на зависимую переменную. Но поскольку зависимая переменная является бинарной, коэффициенты регрессии интерпретируются как логарифмы шансов (табл. 3).

Таблица 3. Коэффициенты логистической регрессионной модели после использования пошаговой регрессии с методом обратного отбора

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ОЖП — общий желчный проток; ГПП — главный панкреатический проток.

При создании балльно-прогностической шкалы на основе коэффициентов логистической регрессии необходимо учесть относительный вклад каждого параметра в прогнозирование исхода. Отрицательные коэффициенты указывают на то, что увеличение значения соответствующего предиктора связано с уменьшением вероятности исследуемого события. В балльной шкале мы можем назначить меньшие баллы отрицательным коэффициентам, чтобы отразить их отрицательное влияние на прогнозирование. Это означает, что чем больше (ближе к нулю) отрицательный коэффициент, тем меньше баллов мы присваиваем этому параметру. Полученные положительные коэффициенты логистической регрессии имеют более высокие баллы. Это связано с тем, что положительные коэффициенты указывают на то, что чем больше этот коэффициент, тем больше вклад этого предиктора в прогнозирование исхода, и, соответственно, тем выше баллы, которые мы можем присвоить этому параметру. Качество разработанной модели равно 66%, что является показателем модели среднего качества.

На основе логистической регрессионной модели и полученных коэффициентов была разработана балльно-прогностическая шкала, в которой: 0 — фактор риска отсутствует, 1 — выраженность фактора незначительная, 2 — выраженность фактора умеренная, 3 — выраженность фактора высокая (табл. 4).

Таблица 4. Балльно-прогностическая шкала риска развития постманипуляционного панкреатита после эндоскопических вмешательств у больных с холедохолитиазом

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; БДС — большой дуоденальный сосочек; ОЖП — общий желчный проток; ГПП — главный панкреатический проток.

Результат оценивали, суммируя полученные баллы согласно данным таблицы:

0—5 баллов — низкая вероятность развития ОПМП;

6—11 баллов — умеренная вероятность развития ОПМП;

12 баллов и более — высокая вероятность развития ОПМП.

Заключение

Эндоскопическое транспапиллярное вмешательство при холедохолитиазе ассоциируется с риском развития осложнений, причем наиболее частым из них является острый постманипуляционный панкреатит. При планировании данной операции необходимо учитывать имеющиеся у пациента факторы риска развития острого панкреатита. Учет этих факторов и использование балльно-прогностической шкалы позволят стратифицировать пациентов с учетом вероятности развития острого постманипуляционного панкреатита и осуществлять дифференцированное периоперационное сопровождение, направленное на профилактику панкреатита.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сигуа Б.В., Земляной В.П., Мавиди И.П.

Сбор и обработка материала — Левченко Е.И., Орлов О.Ю.

Статистическая обработка — Семенова Е.А.

Написание текста — Левченко Е.И.

Редактирование — Сигуа Б.В., Мавиди И.П.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Sigua B.V., Zemlyanoy V.P., Mavidi I.P.

Data collection and processing — Levchenko E.I., Orlov O.Yu.

Statistical processing of the data — Semenova E.A.

Text writing — Levchenko E.I.

Editing — Sigua B.V., Mavidi I.P.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.