Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь, или холелитиаз, — одно из распространенных заболеваний органов пищеварения, которое ежегодно выявляется у 1—4% населения экономически развитых стран и у 10—15% населения диагностируется в течение жизни [1]. По данным E. Shaffer (2006) [2], в США холелитиаз выявляется у 6,3 млн мужчин и 14,2 млн женщин в возрасте от 20 до 74 лет.

Существует термин «трудная холецистэктомия», который означает операцию с повышенным риском по сравнению с обычным удалением желчного пузыря [3, 4]. Данная ситуация возникает у 16% больных, и обычно ассоциируется с выраженными воспалительно-деструктивными и рубцово-спаечными изменениями в желчном пузыре (острый обтурационный холецистит с явлениями эмпиемы, гангрены, перфорации с формированием паравизикального инфильтрата или абсцесса, синдром Мирицци), что искажает местную анатомию и затрудняет диссекцию желчного пузыря, или с циррозом печени, который увеличивает риск кровотечения, особенно при отделении желчного пузыря от печени.

Для оценки сложности выполнения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) при наличии выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в желчном пузыре и особенно шеечно-пузырном сегменте A. Nassar и соавт. (1995) [5] была предложена шкала, включающая 4 степени сложности холецистэктомии (ХЭ), при этом 3-я и 4-я степени указывают на особую трудность выполнения ЛХЭ.

Использование оперативных вмешательств по типу «контроля повреждений», таких как холецистостомия, ХЭ от дна и субтотальная ХЭ, было направлено на снижение рисков, связанных с «трудными холецистэктомиями» [6—9]. Указывается, что их использование является одним из приемов уменьшения числа жизнеугрожающих осложнений при сложных ХЭ, особенно повреждений общего желчного протока (ОЖП).

Холецистостомия направлена на декомпрессию воспаленных тканей желчного пузыря и служит этапом окончательного лечения, которым является ХЭ в холодном периоде. Использование ХЭ от дна направлено на лучшую идентификацию структур треугольника Кало (Calot) и более методичный подход к визуализации сосудисто-секреторных элементов шейки желчного пузыря [10, 11].

Сущность лапароскопической субтотальной холецистэктомии (ЛСХЭ) заключается в удалении части желчного пузыря и конкрементов в тех случаях, когда структуры треугольника Кало очень трудно или невозможно дифференцировать и критический взгляд на безопасность (critical view of safety) не может быть достигнут [12, 13]. Еще один аспект использования субтотальной ХЭ — это удаление желчного пузыря при наличии у больного цирроза печени с явлениями портальной гипертензии. Отделение желчного пузыря от печени у таких больных чревато возникновением крупного и труднокупируемого кровотечения, что служит основанием для оставления части стенки желчного пузыря на печени с коагуляцией слизистой оболочки [14].

Цель исследования — обзор литературы по изучению перечисленных нерешенных вопросов использования ЛСХЭ при лечении больных с острым осложненным холециститом.

Проведен поиск научных публикаций с помощью онлайн-поисковых систем PubMed, Google Scholar, онлайн-библиотеки Springer Link, базы данных Cochrane Systematic Review. Проанализированы обзорные статьи, проспективные и ретроспективные исследования, в которых описывали частоту использования, безопасность и осуществимость, показания, технические варианты и результаты операций частичного удаления желчного пузыря с использованием эндовидеохирургической технологии.

Частота выполнения лапароскопической субтотальной холецистэктомии. ЛСХЭ была предложена как эффективный и безопасный метод ХЭ у больных с осложненным холециститом для предотвращения повреждения желчных протоков и крупных сосудов в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. Данные литературы указывают, что использование хирургами частичного удаления желчного пузыря варьирует в пределах 0,39—16,2% от числа предпринятых лапароскопических ХЭ [15—24]. Однако авторы подчеркивают, что выполнение ЛСХЭ нередко представляет собой сложную задачу и не свободно от возникновения тяжелых ранних и поздних послеоперационных осложнений, а решение о ее выполнении должно быть взвешенным и обоснованным.

Показания и противопоказания к выполнению лапароскопической субтотальной холецистэктомии. Основным показанием к проведению ЛСХЭ являются случаи острого холецистита, который сопровождается плотным воспалительным инфильтратом в области шейки желчного пузыря, треугольника Кало и печеночно-двенадцатиперстной связки у больных с высоким операционным риском [17, 22, 25—52].

По данным M. Elshauer и соавт. (2015) [53], в систематическом обзоре и метаанализе 30 публикаций, посвященных использованию ЛСХЭ в совокупности у 1231 больного, основными показаниями к ее выполнению у 888 (72,1%) пациентов были выраженные воспалительно-фиброзные изменения в области треугольника Кало, делающие диссекцию пузырного протока и артерии в этих условиях потенциально опасной.

Среди других причин осуществления ЛСХЭ отмечены сопутствующий цирроз печени с явлениями портальной гипертензии [14, 34, 41, 54], деструктивные изменения в желчном пузыре в виде гангренозного холецистита и эмпиемы желчного пузыря [22, 26, 55], синдром Мирицци [26, 34, 36, 42, 55, 56] внутрипеченочное расположение желчного пузыря и значительные его повреждения в процессе диссекции [17, 22, 54].

Противопоказаниями к использованию ЛСХЭ служат небольшой опыт хирурга по выполнению стандартных ЛХЭ при остром холецистите и гангренозные изменения оставляемой части желчного пузыря [57]. По аналогии с пожеланиями E. Phillips и соавт. (1992) [58] приступать к выполнению типичной ЛХЭ при остром холецистите только хирургам, имеющим опыт не менее 100 эндовидеохирургических операций при хроническом калькулезном холецистите, выполнять субтотальную ЛХЭ рекомендуется при аналогичном опыте стандартного лапароскопического удаления желчного пузыря при остром холецистите в первые 3 сут от начала приступа.

Это подтверждается данными и других авторов, которые провели анкетирование 114 эндохирургов и установили, что наиболее часто повреждения желчных протоков наблюдались при выполнении первых 100 ЛХЭ [59].

Субтотальная ЛХЭ является более сложным вмешательством, чем стандартное лапароскопическое удаление желчного пузыря, поэтому она должна выполняться эндохирургами, имеющими большой опыт проведения стандартной ЛХЭ при остром холецистите. Приступать к частичному удалению желчного пузыря рекомендуется только при невозможности применения стандартных способов ЛХЭ от шейки или от дна. Это связано со значительно более высокой частотой развития послеоперационного желчеистечения при проведении субтотальной ЛХЭ, что является опасным для жизни осложнением [16].

Технические варианты использования ЛСХЭ. После наложения пневмоперитонеума и установки оптического и рабочих портов в стандартных точках выполняют вскрытие желчного пузыря в области дна или кармана Гартмана. Содержимое желчного пузыря эвакуируют в эндоконтейнер и переднюю стенку желчного пузыря удаляют с использованием диатермокоагуляции с оставлением узкой полоски задней стенки желчного пузыря, примыкающей к печени [13, 14, 17, 21, 35, 37, 38, 40, 42—44, 47, 48, 56, 58, 60, 61].

Слизистую оболочку оставшейся части желчного пузыря иссекают либо подвергают термической обработке диатермией или аргоноплазменной коагуляцией [22, 29, 33, 35, 39, 44]. Этот метод ЛСХЭ наиболее распространен, когда удаляют практически весь пузырь, за исключением шейки.

Для профилактики желчеистечения закрытие культи желчного пузыря осуществляют с использованием клипс, наложения эндопетли, кисетного шва, прошивания шейки желчного пузыря интракорпоральным ручным швом и сшивающим аппаратом EndoGIA 30, аппликации цианоакрилатного клея (Covidien) [14, 17, 22, 35—39, 42—44, 56, 59, 61—64]. Есть публикации, в которых хирурги оставляли культю желчного пузыря открытой, не проводя манипуляций по герметизации его просвета [13, 28, 40].

Представляет интерес систематический обзор, проведенный M. Al-Azzawi и соавт. (2024) [65], в котором при изучении 45 публикаций, охватывающих результаты ЛСХЭ у 2166 больных, приводятся следующие технические особенности операции: оставление задней стенки желчного пузыря у 51%, закрытие культи желчного пузыря у 71% больных. Методы герметизации культи желчного пузыря включали интракорпоральное ушивание у 53%, наложение эндопетли у 15%, прошивание сшивающим аппаратом у 7%, аппликацию клипс у 5%, укрытие сальником на ножке у 3% больных. В 17% случаев просвет культя желчного пузыря оставался открытым. Дренирование подпеченочного пространства проведено у 89% больных.

Эндохирургическую субтотальную ХЭ, как правило, завершали дренированием подпеченочного пространства, хотя в одном исследовании хирурги ограничились интраоперационой санацией брюшной полости без оставления дренажа [42].

Продолжительность операции. ЛСХЭ, выполняемая в условиях выраженных нарушений анатомо-топографических взаимоотношений сосудисто-секреторных структур в подпеченочном пространстве и гепатодуоденальной связке, требует внимательной и неторопливой диссекции и занимает более продолжительное время. По данным литературы, продолжительность ЛСХЭ варьирует от 65 до 140 мин [14, 17, 23, 40, 43, 58, 63, 66—69]. В исследованиях, в которых проводился сравнительный анализ продолжительности субтотальной и типичной ЛХЭ, указывается, что продолжительность ЛСХЭ была больше на 68—100% [17, 43].

Частота конверсии на открытый доступ. Хотя по сути своей операция ЛСХЭ рассматривается как альтернатива переходу на открытый доступ при эндовидеохирургическом удалении желчного пузыря, она не во всех случаях является успешной, и у 1,1—19,6% больных хирурги были вынуждены перейти на лапаротомию [12, 19, 40, 43, 57, 68, 70, 71], при этом у некоторых хирургов при выполнении ЛСХЭ частота конверсии на традиционный, с чревосечением, доступ была в 6 раз выше, чем при выполнении стандартной ЛХЭ [17].

Послеоперационные осложнения. Частота развития осложнений после выполнения ЛСХЭ варьирует в пределах 3,3—15,4% [12, 17, 23, 35, 43, 66, 70, 72, 73]. Основными из них является кровотечение, патологические скопления жидкости в подпеченочном и правом поддиафрагмальном пространствах, желчеистечение, подпеченочный или поддиафрагмальный абсцесс, нагноение ран.

Кровотечения у больных, у которых предпринята субтотальная ХЭ, наблюдались в 0,3—6,9% и проявлялись либо подтеканием крови по дренажу, либо формированием подпеченочной гематомы [18, 23, 53, 66, 72]. В сообщении C. Hubert и соавт. (2010) [35] у одного больного отмечено кровотечение из места введения троакара.

Жидкостные скопления в подпеченочном или поддиафрагмальном пространствах отмечены у 0,9—10,5% больных, чаще в тех случаях, когда пузырный проток во время ЛСХЭ был оставлен открытым [53, 66, 74].

По мнению M. Elshauer и соавт. (2015) [53], возможное объяснение заключается в более высокой степени локального воспаления тканей после ЛСХЭ по сравнению с типичной ЛХЭ. После уменьшения отека и воспаления герметичность культи желчного пузыря ослабевает, что приводит к подтеканию желчи либо через ранее наложенные швы, либо через просвет незакрытого пузырного протока и скоплению ее в подпеченочном пространстве. Способствующим фактором может быть возможное наличие невыявленных камней в ОЖП, что способствует желчной гипертензии и инициирует образование биломы. Для профилактики этих осложнений некоторые авторы при выполнении ЛСХЭ рекомендуют использование интраоперационной холангиографии [37].

Желчеистечение является наиболее частым осложнением ЛСХЭ и наблюдается у 2,7—21,4% пациентов [12, 24, 66, 67, 71, 74]. Сравнительный анализ частоты желчеистечения, проведенный в 30 публикациях у 1231 больного, показывает, что в случае если ЛСХЭ проводилась с герметизацией культи желчного пузыря, это осложнение встречалось у 16,5% больных, что в 2,5 раза меньше по сравнению с 42% больных, у которых при выполнении субтотальной ЛХЭ культя пузырного протока оставалась открытой [26, 46, 56]. С целью своевременной диагностики и возможного последующего мониторинга желчеистечения всем больным, независимо от способа ЛСХЭ, в обязательном порядке устанавливали подпеченочный дренаж. При этом у 69 больных из 221 желчеистечение остановилось спонтанно в сроки от 4 до 12 дней после операции [17, 18, 22, 29, 31—34, 36, 38, 55, 60, 75].

Представляет интерес исследование I. Sinha и соавт. (2007) [40], которые выполнили ЛСХЭ без лигирования пузырного протока у 28 больных. В 5 случаях в послеоперационном периоде отмечено желчеистечение, которое было предсказуемо по результатам интраоперационной картины. У 2 больных желчеистечение прекратилось спонтанно на 14-й и 19-й дни после операции, а в 3 случаях выполнена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, при которой выявлен резидуальный холедохолитиаз. Больным проведены эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литоэкстракция и стентирование терминального ОЖП.

Формирование подпеченочного или поддиафрагмального абсцессов наблюдалось после ЛСХЭ у 0,9—4,5% больных [23, 24, 28, 66, 72]. Факторами, предрасполагающими к развитию локальных гнойных осложнений, наряду с более выраженными воспалительно-инфильтративными изменениями в подпеченочном пространстве, требующими длительной методичной диссекции, нередко сопровождающейся капиллярным кровотечением, считают неизбежное вскрытие желчного пузыря и излияние инфицированной желчи. Интраоперационная санация и дренирование подпеченочного пространства не всегда приводят к купированию воспалительных явлений, и сравнительный анализ результатов ЛСХЭ и типичной ЛХЭ указывает на преобладание гнойных осложнений у больных после проведенной субтотальной ХЭ.

Повреждения ОЖП при ЛСХЭ наблюдались в 0,08—1,7% случаев [12, 43, 53, 72, 76]. Представляет интерес исследование J. Nakajima и соавт. (2009) [43], которые провели анализ частоты повреждения желчных протоков во время ЛХЭ при деструктивном холецистите у 1226 больных в период с апреля 1992 г. по май 2008 г. Больные были разделены на две группы. Группу А составили пациенты (n=643), которым в период с 1992 по 1999 г. была выполнена только ЛХЭ. Группа Б включала пациентов (n=583), оперированных с 2000 по 2008 г., из которых у 60 авторы использовали наряду с типичным лапароскопическими операциями ЛСХЭ. Анализ показал, что частота повреждения желчных протоков (1,6% против 0,3%; p=0,040) и частота конверсии на открытую операцию (2,2% против 0,3%; p=0,046) были достоверно ниже в группе Б.

Субтотальная ХЭ обычно выполняется в случае тяжелого острого калькулезного холецистита, когда степень воспаления, фиброза и спаек значительно увеличивает риск развития тяжелых осложнений, особенно травм внепеченочных желчных путей. M. Elshaer и соавт. (2015) указывают, что в ряде публикаций при совокупном сравнительном исследовании, включающем анализ результатов лапароскопических ХЭ, частота повреждений ОЖП при ЛСХЭ составила 0,08% (1 из 1231) и была значительно ниже таковой при типичной ЛХЭ, которая составила 0,4% (668 из 162 464), так что цель, ради которой применяется ЛСХЭ, определенно была достигнута. Подчеркивается, что травма ОЖП отсутствовала в тех случаях, когда культя пузырного протока оставалась открытой во избежание дальнейшей диссекции при сложных топографо-анатомических взаимоотношениях в области треугольника Кало [53, 77—88].

По мнению других авторов, внедрение ЛСХЭ может предотвратить ошибочную идентификацию сосудисто-секреторных элементов в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки и позволяет избежать повреждения желчных протоков или других органов ОЖП [18, 35, 60].

Нагноения ран после выполненной ЛСХЭ наблюдаются у 1,7—22,2% больных [17, 18, 23, 43, 31, 32, 39, 41]. В исследовании W. Ji и соавт. (2006) [17] проведен сравнительный анализ результатов лечения 3485 больных с деструктивным холециститом, из которых у 135 пациентов выполнена ЛСХЭ и у 3317 пациентов — типичная ЛХЭ. Количество нагноений троакарной раны было почти в 6,5 раза больше при субтотальной ЛХЭ (7,7% и 1,2% соответственно). Это объясняется интраоперационным инфицированием зоны вмешательства вследствие вскрытия просвета желчного пузыря и извлечения камней, даже при использовании контейнера.

Заключение

Таким образом, лапароскопическая субтотальная холецистэктомия является важным инструментом для хирургов, сталкивающихся с трудными интраоперационными ситуациями и высоким риском развития послеоперационных осложнений при осуществлении эндовидеохирургических операций на желчном пузыре. Она является сложным оперативным вмешательством с более длительным, чем типичная лапароскопическая холецистэктомия, временем операции и более высокой частотой конверсии и развития осложнений. Тем не менее лапароскопическая субтотальная холецистэктомия является достойной альтернативой открытой, с чревосечением, операции удаления желчного пузыря, поскольку снижает риск развития тяжелых осложнений, в частности повреждений общего желчного протока, и должна более широко применяться в случаях тяжелого деструктивного холецистита с выраженными воспалительно-инфильтративными и рубцово-спаечными изменениями в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Уханов А.П.

Сбор и обработка материала — Уханов А.П., Захаров Д.В.

Написание текста — Уханов А.П.

Редактирование — Уханов А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.