Известно, что любая система безопасности (на производстве, в авиации, медицине) строится на прогнозировании и предотвращении рисков развития нежелательных событий, отклонений, осложнений и смертельных исходов. Вполне очевидно, что современные хирургические вмешательства также должны сочетать в себе максимальное качество и гарантированную безопасность выполнения.

Тем не менее нежелательные события и ошибки в хирургии все же происходят. Причины ошибок при выполнении хирургических вмешательств хорошо известны. К ним относятся большое количество операций, конвейерный способ работы, цейтнот и невнимательность при осмотре пациента, халатность медицинского персонала, экстремальность ситуации, физическая усталость, эмоциональное выгорание и недостаточная (для конкретного случая) квалификация хирурга.

Составляющие безопасности пациентов четко обозначены. Среди них: жесткие правила идентификации пациентов, эффективная коммуникация с больным и между медицинскими работниками, безопасное применение лекарственных препаратов, соблюдение гигиены рук, профилактика падений и др. Однако вершиной хирургической безопасности является грамотно и безопасно выполненное оперативное вмешательство. Без этого условия все перечисленные позиции безопасности теряют свое значение.

Цель исследования: разработка методологии создания интраоперационного алгоритма хирургической безопасности на примере лапароскопической холецистэктомии как одной из наиболее часто выполняемых операций в общей хирургии.

Варианты проведения этой операции хорошо известны. К ним относятся традиционная лапароскопическая холецистэктомия из 4 доступов, марионеточная операция из 3 доступов, вмешательство из 2 доступов, удаление желчного пузыря из единого лапароскопического доступа и трансвагинальная лапароскопическая холецистэктомия. Однако все это лишь варианты хирургического доступа. Общим знаменателем для всех вариантов выполнения операции должны быть четко сформулированные принципы безопасности на каждом этапе вмешательства. В настоящее время можно констатировать, что доступ для введения лапароскопа и инструментов при выполнении лапароскопической холецистэктомии не является принципиальной позицией. Однако принципиальны те правила, которые необходимо жестко соблюдать, чтобы операция для пациента была безопасной.

Основные осложнения лапароскопической холецистэктомии представлены в таблице.

Осложнения лапароскопической холецистэктомии

При этом общий риск развития осложнений колеблется от 0,5 до 5,0% [10].

В настоящее время в России ежегодно выполняется более 130 тыс. лапароскопических холецистэктомий [11]. Эта операция является «золотым стандартом» лечения больных холелитиазом, и по показаниям ее необходимо выполнять, так как количество осложнений желчнокаменной болезни в несколько раз превышает частоту развития потенциальных осложнений хирургического вмешательства. Так, риск развития осложнений желчнокаменной болезни колеблется в диапазоне 20—40%. При этом осложнения холелитиаза могут застать пациента «врасплох», сопряжены с более высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений, включают потенциально опасные для жизни осложнения, такие как острый холецистит, острый билиарный панкреатит и тяжелая механическая желтуха. Для сравнения: риск развития осложнений при плановой операции по поводу желчнокаменной болезни <5%, при этом бóльшая часть осложнений не несет угрозы для жизни и каких-либо серьезных последствий при своевременных диагностике и лечении.

Но как добиться грамотного и безопасного выполнения лапароскопической холецистэктомии максимальным числом хирургов? И какой идеологии должны придерживаться современные хирурги? Очевидно, что при формировании оптимальной стратегии проведения той или иной операции хирург не должен отклоняться в сторону вольной трактовки сценария выполнения вмешательства, как и не должен бездумно выполнять рекомендованные действия при реализации плана операции. Во время хирургического пособия грамотный хирург, придерживаясь, прежде всего, стратегии безопасности оперативного вмешательства, скорее должен быть похож на штурмана, который реализует заранее намеченный план вмешательства, двигаясь через контрольные точки безопасности.

Несомненно, что разработка интраоперационного алгоритма выполнения лапароскопической холецистэктомии позволяет проводить эту операцию максимально качественно и гарантированно безопасно.

Тем не менее, несмотря на то что лапароскопическая холецистэктомия — операция, которая детально разработана и широко применяется, создание интраоперационного АЛГОРИТМА БЕЗОПАСНОСТИ вызвало у коллектива авторов определенные трудности.

Сначала достаточно быстро были определены очевидные этапы выполнения лапароскопической холецистэктомии. Затем вмешательство было максимально детализировано с обозначением его малейших подробностей. При этом авторы осознали, что многие из описанных уточнений не принимаются различными хирургическими школами, но главное — не всегда обеспечивают повышение безопасности вмешательства. Для дальнейшей расстановки приоритетов в достижении максимальной безопасности лапароскопической холецистэктомии были обозначены наиболее клинически значимые интраоперационные осложнения данной операции. К ним относятся следующие:

— кровотечение из сосудов передней брюшной стенки при введении троакаров;

— повреждение подлежащих органов при введении троакаров;

— повреждение гепатикохоледоха при диссекции элементов печеночно-двенадцатиперстной связки;

— повреждение правого печеночного протока;

— кровотечение из пузырной артерии и ее ветвей;

— кровотечение из правой печеночной артерии;

— кровотечение из ложа желчного пузыря.

С целью минимизации риска возникновения и предотвращения описанных осложнений предложены 7 «золотых» правил безопасной лапароскопической холецистэктомии:

— введение 4 троакаров: для 30° лапароскопа, 2 зажимов для дна и шейки желчного пузыря и рабочего инструмента. Это правило должно действовать при любом варианте выполнения лапароскопической холецистэктомии;

— оптимальная тракция желчного пузыря: дно — вверх, шейка — вправо или влево (по отношению к пациенту);

— подковообразное вскрытие брюшины шейки желчного пузыря выше линии, соединяющей вырезку Рувье и круглую связку печени, с выделением проксимальной ¹/₃ желчного пузыря из его ложа в печени;

— соблюдение техники «двух окон»: между пузырным протоком и пузырной артерией, между пузырной артерией и печенью;

— клипирование (2 клипсы на остающуюся часть, 1 — на уходящую) и пересечение сначала пузырной артерии, потом — пузырного протока;

— субсерозное выделение желчного пузыря из его ложа в печени с полноценным гемо- и холестазом;

— извлечение желчного пузыря из брюшной полости через адекватный доступ с последующим его ушиванием.

Все остальные детали техники выполнения лапароскопической холецистэктомии в определенной мере важны, но не принципиальны. В этом вопросе позиции хирургов могут расходиться в зависимости от школы, установок и оснащения операционной. К непринципиальным моментам техники можно отнести следующие позиции:

— маркировка операционного поля;

— введение анестетика в местах установки троакаров;

— точки введения троакаров;

— использование в качестве основного рабочего инструмента крючка, диссектора, ножниц или современного энергетического гаджета;

— дренирование подпеченочного пространства;

— применение контейнера для извлечения желчного пузыря;

— доступ извлечения желчного пузыря;

— способ ушивания троакарных ран.

Несомненно, фундаментом безопасности любой хирургической операции должны быть прекрасное знание топографической анатомии зоны операции, а также безукоризненная работа инструментария и оборудования лапароскопической стойки. Это априори, а потому необходимости выделения этих моментов в отдельные позиции не требуется.

Исходя из изложенного и опираясь на достижение максимальной безопасности выполнения лапароскопической холецистэктомии, предлагаем следующий Алгоритм выполнения данного вмешательства.

A. ДОСТУП

A1. Безопасное введение первого троакара.

A2. Предварительная визуальная ревизия органов брюшной полости.

A3. Установка 3 троакаров под визуальным контролем (при возможности — диафаноскопия передней брюшной стенки).

A4. Окончательная ревизия органов брюшной полости (при необходимости — инструментальная).

Оценка этапа по шкале от –10 до +10 баллов

B. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

B1. Оценка ориентиров: определение двенадцатиперстной кишки, борозды Рувье, круглой связки печени, предполагаемой проекции гепатикохоледоха и зоны отхождения пузырного протока от желчного пузыря.

B2. Адекватная тракция желчного пузыря за его дно и шейку.

B3. Подковообразное рассечение брюшины шейки желчного пузыря и диссекция элементов треугольника Кало выше линии безопасности (борозда Рувье — круглая связка печени).

B4. Выделение проксимальной ¹/₃ желчного пузыря из его ложа в печени.

B5. Выделение двух трубчатых структур, идущих к желчному пузырю, — пузырного протока и пузырной артерии на достаточном для их обработки протяжении.

B6. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ТАЙМ-АУТ с визуальным контролем полноты диссекции и анатомических ориентиров (при необходимости — обсуждение).

B7. Клипирование (2:1) пузырного протока и пузырной артерии.

B8. Пересечение пузырной артерии и пузырного протока «холодными» ножницами.

B9. Выделение желчного пузыря из его ложа в печени.

B10. Окончательная ревизия зоны оперативного вмешательства.

Оценка этапа по шкале от –10 до +10 баллов

C. ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИИ

C1. Установка подпеченочного дренажа (при необходимости).

C2. Извлечение желчного пузыря (в контейнере, если используется).

C3. Извлечение троакаров под визуальным контролем.

C4. Адекватное ушивание троакарных ран.

Оценка этапа по шкале от –10 до +10 баллов

Оценка операции по шкале от –10 до +10 баллов

Необходимо отметить, что каждая позиция представленного Алгоритма безопасности лапароскопической холецистэктомии имеет свое весовое значение. При проведении аудита выполнения операции экспертом можно получить суммарную оценку качества выполнения каждого этапа отдельно и всей операции в целом. Приведенный Алгоритм интегрирован в систему управления качеством и безопасностью медицинской деятельности «Каскад Медицина», что позволяет пользоваться описанным продуктом всем желающим при условии подключения к системе, а также создавать и расширять реестр данных по результатам выполнения лапароскопической холецистэктомии в режиме максимальной безопасности.

Несомненно, что по мере решения определенных организационных и финансовых вопросов, связанных с внедрением ICG-навигации в абдоминальную хирургию, эта технология обязательно войдет в повседневную практику как стандарт визуализации внепеченочных желчных путей и объективизации техники выполнения лапароскопической холецистэктомии, а потому в ближайшей перспективе будет включена в Алгоритм безопасности при выполнении данного оперативного вмешательства, в том числе в блок «Трудная лапароскопическая холецистэктомия». Необходимо подчеркнуть, что ICG-навигация в настоящее время зарекомендовала себя как эталон неинвазивной скрининговой визуализации внепеченочных желчных путей, особенно в клинически сложных случаях при топографо-анатомических вариациях архитектоники желчного дерева, связанных с патологическим процессом или врожденными аномалиями.

Опираясь на полученный опыт, предлагаем следующую методологию разработки интраоперационного Алгоритма безопасности при других оперативных пособиях.

Методология формирования интраоперационных алгоритмов безопасности:

— создать СХЕМУ выполнения операции с обозначением основных ее этапов;

— на основе созданной Схемы разработать подробную ДОРОЖНУЮ КАРТУ выполнения хирургического вмешательства с детализацией всех его технических особенностей (эталон операции);

— опираясь на Дорожную карту операции, выделить основные, наиболее клинически значимые интраоперационные ОСЛОЖНЕНИЯ хирургического вмешательства;

— сформировать ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ АЛГОРИТМ БЕЗОПАСНОСТИ путем сокращения Дорожной карты с удалением из нее непринципиальных положений и оставлением в ней только тех позиций, выполнение которых позволяет предотвратить развитие выделенных ранее интраоперационных осложнений.

Для внедрения и совершенствования разработанного интраоперационного Алгоритма безопасности при выполнении лапароскопической холецистэктомии в Учебно-аккредитационном центре — Медицинском симуляционном центре Боткинской больницы — разработана дополнительная профессиональная программа повышения квалификации врачей хирургического профиля «Безопасная лапароскопическая холецистэктомия» с целью совершенствования профессиональных компетенций специалистов при проведении данного вмешательства путем выполнения учебных заданий на компьютерных симуляторах.

Актуальность Программы обусловлена необходимостью обновления теоретических знаний и практических навыков специалистов практического здравоохранения, повышением требований к уровню их квалификации и необходимостью освоения современных методов решения профессиональных задач в вопросах качественного и безопасного оказания медицинской помощи пациентам хирургического профиля при проведении лапароскопической холецистэктомии.

Главная особенность курса — его ориентированность на практические умения и освещение ключевых вопросов безопасности при выполнении лапароскопической холецистэктомии, с которыми абдоминальные хирурги сталкиваются в своей ежедневной практике.

Важнейшим преимуществом курса является симуляционное обучение без возможности нанесения вреда пациенту и объективная оценка достигнутого уровня профессиональной подготовки каждого специалиста на основании Листа экспертной оценки качества освоения Программы.

Трудоемкость освоения Программы составляет 18 академических часов. Основными формами обучения являются теоретические занятия в виде мини-лекций и практические занятия, такие как симуляционный тренинг, направленный на отработку практических умений при проведении обозначенного оперативного вмешательства.

Программа составлена в соответствии с возможностями Учебно-аккредитационного центра — Медицинского симуляционного центра Боткинской больницы. Отработка практических умений проводится в Клинике лапароскопической хирургии данного симуляционного центра, оснащенной лапароскопическими торсами-тренажерами, а также компьютерными симуляторами для развития безопасных и эффективных мануальных навыков в эндоскопической хирургии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Коссович М.А., Федоров А.В., Кащенко В.А., Емельянов С.И., Таривердиев М.Л.

Сбор и обработка материала — Коссович М.А., Логвинов Ю.И., Орловская А.И., Климаков А.В.

Написание текста — Коссович М.А., Бронштейн Г.П.

Редактирование — Коссович М.А., Бронштейн Г.П., Провоторов Ю.А.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Kossovich M.A., Fedorov A.V., Kashchenko V.A., Emelyanov S.I., Tariverdiev M.L.

Data collection and processing — Kossovich M.A., Logvinov Yu.I., Orlovskaya A.I., Klimakov A.V.

Text writing — Kossovich M.A., Bronstein G.P.

Editing — Kossovich M.A., Bronstein G.P., Provotorov Yu.A.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.